Etyoloji : Kuru’da prion benzeri bir ajan saptanmıştır, Creutzfeld- Jacob (C-J) ‘li hastalarda “ Scrapie associated fibrils” (SAF)’e benzer yapılar gösterilmişken Gestmann- Straussler Scheinker Hastalığı (GSS)’nda ise hastalarda spongioform yapı gösteren gri cevherlerinde prion proteinlerine karşı reaksiyon veren amiloid plaklar görülmüştür.

Klinik bulgular : Prionların inkubasyon dönemleri aylar veya yıllar ile tarif edilmektedir. Bu hastalarda BOS biyokimyasal ve periferik kan hücre değerleri normaldir. Ateş görülmez. Bitkinlik, yorgunluk gibi nonspesifik infektif semptomlarla başlayan bulgular kısa sürede yerini myoklonus, tremor gibi motor fonksiyon bozuklukları ile kişilik değişikliği ve demans gibi bulgulara bırakır.

Tanı : Prion hastalıklarının tanısı klinik bulgulara dayanılarak yapılır ve beynin patolojik incelemesi ile doğrulanır.

Tedavi : Tedavileri şimdilik yoktur

Prionlar, kendiliğinden çoğalabilen (kendini kopyalayabilen) 250 civarında aminoasitten oluşan ortalama olarak en küçük virustan daha küçük yapıya sahip olan enfeksiyon etkenleridir. İnsanlarda ve hayvanlarda bugüne kadar yedi adet prion hastalığı tarif edilmiştir.

Prionlar 20-100 mm’lik filtrelerden rahat geçerler. Formaldehite dirençli, %1-5 hipoklorid, %1 soydum dodesi, sülfat ve 2-merkaptoethanol solusyonlarına duyarlıdır. İnfekte beyin dokusundan izole edilen ve kısmen saflaştırılan prionlar çok az proteinin dayanıklı olduğu proteinaz K ile parçalanmaya dirençlidirler. Bu direncin nedeni prion proteinlerinin agregasyonu veya kullanılan deterjanlar içerisinde çözünememelerine bağlanmıştır. Prionların en önemli özelliklerinden birisi de ısıya oldukça dayanıklı olmalarıdır. Ancak 121 derecede 60 dakika yüksek basınçta otoklavlama infektiviteyi 6-7 log kadar düşürmektedir. Kesin inaktivasyon için yüksek ısı derecelerine gereksinim vardır. Özellikle scrapie prionlarının inaktivasyonu için 138 derecenin üzerinde ısı dereceleri gerekmektedir.

Spongioform ensefalopatilerin hepsinde ortak özellik ilerleyici bir merkezi sinir sistemi dejenerasyonu vardır ve patoloji en fazla gri cevherdedir. Nöronal vokuolizasyon ve nöronal kayıp mevcuttur. Nöronal kayıpla birlikte fibroz astrositlerde proliferasyon ve hipertrofi olur. Amiloid plakların oluşumu daha çok Kuru da olmak üzere CJH de görülür.

KURU

İnsan prion hastalıklarından en detaylı incelenmiş olanıdır. En sık olarak Yeni Gine’nin batısında görülür. Hastalık tipik prodromal olarak başağrısı ve artraliji şikayetleri ile başlar. Hastalığın şiddetli bulguları arasında progressif serebelllar ataksi, tremorlar, disartri ve progresif seyreden demans vardır. Hızla ilerleyen mörolojik bulgular ile 3 ay 2 yıl içinde ölüm kaçınılmazdır. Hastalık kadınlarda daha sık görülür. Bunun nedeni özellikle ilkel kabilelerde “cannibalism” denen geleneklere göre ölenlerin beyinlerinin öncelikle kadınlar ve çocuklar tarafından yenmesi ile açıklanmaktadır. Bu genelgenin yasalarca yasaklanmasının ardından hastalığın insidansında azalma tespit edilmiştir. Bu durum etkenin insandan insana aktarıldığını düşündürmektedir. Patolojik incelemede MSS’de bazal ganglia ve korteks bölgelerinde diffüz nöronal dejenerasyon ve spongioform değişim göze çarpar.

Creutzfeld-Jakob Hastalığı (CJH)

Dünyada milyonda bir oranında olmak üzere insanlarda en sok görülen prion hastalıklarıdır. Olguların %85-95’i sporadiktir. Ortalama 57-62 yaşlarda en sık görülmekle beraber 17-20 yaşlarda ve 80 yaş üstünde olgular da bildirilmektedir. CJH bulaşıcı bir hastalık değildir. Latrojenik olarak kişiden kişiye bulaş çok çok nadirdir. Bu tip bulaş dura greftlerinin nakli, kornea nakli, karaciğer nakli, dura mater materyalinin radyografik embolizasyon prosedürleri için kullanımı ve kontamine nöroşirurijikal instrümanların veya stereotaktik derinlik elektrodlarının kullanımı ile mümkündür. Kadavradan insan büyüme horman nakli yoluyla CJH olan 100 kadar iatrojenik genç hasta bildirilmiştir. Bu hastalara panhipopituitarizm nedeniyle bu hormonlar verilmiştir. CJD de geçiş yolları:

1. Yeterli sterilize edilmeyen beyin elektrodları, cerrahi aletler
2. Kornea nakli
3. Büyüme hormonu, gonadotropin

Kuru Hastalığında Geçiş Yolları:

1. İnfekte Dokunun Yenilenmesi
Yapılan hayvan çalışmalarında hasta veya deneysel olarak prion ile infekte edilmiş hayvanın kanında, serumunda, buffy coat materyalinde düşük oranda da olsa infektivitenin olduğu görülmüştür. Bunun sonucunda CJH’nin kan transfüzyonu veya kan ürünleri ile bulaş riskinin olabileceği endişesi mantıklı hale gelmiştir. Buna rağmen korkulanın aksine kan veya kan ürünleri nakli ile bulaşı tespit edilmiş CJH olgusu veya transfüzyonun epidemiyolojik çalışmalarda CJH riskini artırdığına dair bulgu yoktur.

Eşler arası geçiş için risk artışı bildirilmemiştir. Aile içindeki olguların bulaşdan ziyade genetik yatkınlıktan dolayı olduğu düşünülmektedir. CJH’de %10-15 oranında genetik yatkınlık görülmektedir. Gertsmann-Strausler Schenker Sendromu (GSS) prion hastalığının bir genetik formu olarak tanımlanmaktadır. GSS’nin muhtemelen mevcut bir genin aktivasyonu sonucunda prion proteinlerinin anormal izoformlarının sentezine bağlı olarak geliştiği zannedilmektedir.

CJH’nin kuluçka dönemi değişkendir (3-22 yıl). Erken dönemde klinik bulgular kuru hastalığını hatırlatır. Hastalık genellikle unutkanlıkla başlar ve bunu takiben ilerleyen demans, halusinasyonlar, kişilik değişikliği, hareket kontrolünün kaybı, serebellar ataksi, myoklonus, rijidite, felç ve koma ile seyreder.

Hastalığın kesin tanısı patoloji araştırmaları ile konabilir. Nöronlarda vakuolinizasyon, amiloid içeren plakların saptanması, fibrillerin gözlenmesi, astrositlerde proliferasyon ve hipertrofi, nöronların yakın glial hücreler ile füzyonu karakteristik patolojik bulgulardandır. Prionların beyinde yüksek düzeyde birikimi doku harabiyetine neden olur. Kuru da olduğu gibi CJH de de prionlara karşı bir immun cevap oluşmadığı için herhangi bir serolojik tanı yöntemi geçerli değildir. Hastalığın tedavisinde antiviral ilaçlar denenmiş ancak sonuç alınamamıştır. Bugün etkin bir tedavi yöntemi bulunmamakta olup bütün olgular ölümcüldür.

New Variant CJH

Bindokuzyüz doksanbeşden itibaren İngiltere’den 23, Fransa’dan 1 newvariant CJH (vCJH) olgu bildirilmiştir. 1998 sonunda toplam olgu sayısı 39’a ulaşmış ve bu olgulardaki epidemiyolojik, klinik ve patolojik özellikler tipik sporadik CJH (sCJH)den farklı bulunmuştur. VCJH’li olgularda etyolojik etken ve yol açtığı patolojik incelemelerde BSE (Deli Dana Hastalığı) ile benzerlikler ve aralarında ilişki tespit edilmiştir. VCJH’nin BSE’nin büyükbaş hayvanlardan insanlara bulaşması sonucunda ortaya çıkan bir hastalık olduğu sonucuna varılmıştır. 1985’de İngiltere’deki hayvanlar arasındaki geniş BSE salgınından bir süre sonra (prionlar için uygun inkübasyon süresi kadar) vCJH olguları ortaya çıkmaya başlamıştır. Bu dönemde yüzbinlerce sığır eti insan gıda zincirine girmiştir. İngiltere’deki BSE salgınının nedeni ise danalara verilen yemlerin protein ve kalsiyum yönünden zenginleştirilmesine yönelik olarak scrapie’li koyunlardan hazırlanan yem tozu katkısıdır. Böylece danalar yemleri ile beraber scrapie etkenlerini almışlardır. Zira BSE’li danaların beyninden izole edilen fibrillerin scrapie de görülen proteinlere benzemesi, BSE’nin danalardaki scrapie benzeri hastalık olduğunu vurgulamaktadır. Danalar için scrapie’li koyunlardan hazırlanan katkı yemleri 1981 yılı öncesi yüksek ısı ve basınçla (138 derece üstü) hazırlanmakta ve bu işlem scrapie prionlarını yok etmekteydi. Enerji kısıtlaması nedeniyle 1981 yılından sonra bu ısı derecesi düşürüldü ve scrapie etkeni yeterince inaktive edilemedi. 1988 den itibaren alınan önlemlerle BSE ile infekte sığır sayısı azaldı. VCJH’li olgular sCJH’li olgulardan daha genç yaş grubunu tutmaktadır (16-48, ort.29 yaş). VCJH’li olgular sıklıkla duyusal bozukluklar ve psikiyatrik bulgularla seyretmektedir. Oysa sCJH’de bunlar daha nadir olur. Duyusal bozukluklar yüz, el, ayak, bacaklardaki ağrı, parestezi veya dizesteziler şeklindedir. Psikolojik bozukluklar psikoz, depresyon veya anksiyeteyi kapsar. Hastalığın ilerlemesiyle piramidal bulgular, myoklonus, rijidite, serebellar bulgular, myoklonus, rijidite, serebellar bulgular ve akinetik mutizm görülür.

Hazırlayan: Dr. Başak Dokuzoğuz
Ankara Numune Eğitim ve Araş. Hastanesi İnfeksiyon Hastalıkları Klinik Şefi