Bowlby'nin geliştirdiği Bağlanma (Attachment) teorisine göre; Attachment (Bağlanma), gelişen çocuk ile dışarıdan ihtiyacını gideren veya ilgi gösteren kişi arasındaki duygusal tonu yansıtır. Bu kişi, primer olarak infantın bakımından sorumludur ve bebek duygusal enerjisini ona yönlendirir.

Spesifik stabil bir figüre baglanma, bizim toplumumuzda anne,sağlıklı gelişim için önemlidir. Bowlby'e göre bağlanma anne ile olan "doyum ve zevkin olduğu, sıcak, yakın ve devamlı ilişki" oluştuğu zaman gerçekleşir. Bağlanma, yaşamın birinci yılında oluşur ve anne ile bebeğin birbirini etkilediği resiprokal niteliktedir.

Bonding (Bağlanma); bazen attachment ile eş anlamlı kullanılır fakat bunlar farklı fenomenlerdir. Bonding, attachment'den farklıdır, annenin infanta olan hislerine değinir. Anne, normalde bir güvenlik kaynağı olarak infanta muhtaç değildir. Bu olay, bağlanma davranışının gerekliğidir. Anne ve infant arasında cilt teması olduğu zaman veya ses ve göz teması gibi diğer kontaktlar olduğunda; annenin infanta bağlılığı gelişir. Bu konuda birçok araştırma yapılmıştır. Bazı araştırıcılar; doğumdan hemen sonra bebekle cilt teması olan annelerin, bu tecrübeye maruz kalmayan annelere oranla, daha güçlü bağlanma şekli geliştirmekte ve daha fazla yakın ilgi gösterdiğini ileri sürdüler. Bazı araştırmacılar ise; Bağlanmanın oluşabilmesi için, doğumdan hemen sonraki kritik bir zaman dilimi içinde, cilt temasının oluşması gerektiğini ileri sürdüler. Bu tartışmalı bir konsepttir. Çünkü çoğu anne hemen bu temas oluşmasa bile infanta belirgin bağlanabilmekte ve iyi bir anne bakımı gösterebilmektedirler.

Bebekteki bağlanma aşağıdaki evrelerde gelişir:

Birinci evrede (preattachment stage) (doğum-8 hafta); Bebek daha çok açken ağlamasına rağmen, anne bunun acı, çaresizlik veya kızgınlıktan doğan sıkıntıyı temsil ettiğine dair ağlama uyaranı olarak geneller. Bağlanmayı kuvvetlendiren diğer belirtiler: gülme, bebeğin çıkardığı sesler ve bakmadır. Gelişen çocuk, anne veya bakım verene bağlandığı anda; anne uzaklaştığında ağlayacaktır. Ayrılmanın anlamı; çocuğun gelişim seviyesine ve mevcut olan bağlanmanın evresine bağlıdır.

İkinci fazda (bağlanmanın oluşum evresi) (8 -10 haftadan 6 aya kadar): İnfant, çevresindeki bir veya birden fazla kişiye bağlanır. Özel şahıstan ayrılma, ihtiyaçları karşılandığı sürece sorun çıkarmaz.

Sonraki evre (Belirgin bağlanma) (6 ay - Yetişkinliğe kadar): Bakıcı veya anne ayrıldığında ağlar ve diğer sıkıntı belirtileri gösterir (Bu bazı çocuklarda üçüncü ayda başlar). Anneye verildiğinde infant ağlamayı keser ve sıkı sıkı yapışır, sanki annesinin döndüğü konusunda fazla bir güvence elde etmek istermiş gibidir. Bazen ayrıldıktan sonra anneyi görmek ağlamanın durması için yeterli olur. Çocuklar büyüdükçe, onların annelerinden uzaklaştığı zaman distress'in oluştuğu kritik bir mesafe vardır.

Anne yoksunluk sendromu olarak bilinen, Rene Spitz tarafından hospitalizm (yuva hastalığı) veya anaklitik depresyon olarakta adlandırılan durumda; annelerinden uzun süre (3 ay'ın üzeri ) ayrı kalan veya bakımevine verilen, 2 yaş altındaki bazı çocuklarda gözlenir. Bu çocuklarda, önceden tahmin edilebilen davranış kalıpları basamak basamak gelişir:

1.Protesto Dönemi: Ağlamak, çağırmak ve kaybolan kişiyi aramakla, ayrılığa karşı protesto gösterir. Ağlamaları dindirilemez, yatıştırılamaz; kısa süreli susma sırasında yanlarına biri yaklaşacak olursa yeniden ağlamaya başlarlar. Sustuklarında yüzlerinde yorgun ve küskün bir ifade belirir.

2.Çaresizlik Dönemi: annesinin döneceği konusunda tamamen ümitsiz duruma düşer.

3.Detachment Dönemi: Anneden kendisini duygusal olarak ayırır. Bowlby bu evrenin anneye karşı ambivalans hisleri içerdiğini düşünüyor, çünkü çocuk hem anneyi ister hem de terk ettiği için ona öfkelidir. Anne döndüğü zaman, ilgisini kesmiş evrede olan çocuk indefere davranış gösterir. Anne unutulmamıştır fakat ilk terk ettiğinden dolayı anneye öfke duyar ve yeniden olacağı konusunda korku duyar. Bu çocukların bazıları yetişkinlik dönemlerinde; duygusal ilişki oluşturmakta sınırlı, az veya hiç duygulanamama ve duygusal çekilme ile karakterize duygusuz kişilikler geliştirebilir.

Bu duyusal ve duygusal beslenmeden uzun süreli yoksun kalan çocuklarda zeka ve gelişimsel açıdan bir çok aksaklıklar meydana çıkmaktadır. Bowlby'e göre; erken yaştaki anne yoksunluğu yarasının iler ki yaşlarda az yada çok şiddetli uyum bozukluğuna neden olacağını belirtmiştir.

Bağlanma davranışı bozukluğu, yaşam boyu kişiyi etkiler. Çalışmalar göstermiş ki; evlerinden ilk defa ayrılan kolej öğrencilerinde; ilk bakım verenle ilk bağlılıkları güvenli olmuşsa eğer, iyi sosyal uyum gösteriyorlardı. Düşük kendilik değeri, zayıf sosyal ilişki ve strese karşı emosyonel incinebilirlik, yaşamın birinci yılındaki az güvenli bağlanma ile ilgiliydi.

İnsanlar arasında daha sonra gelişen duygusal bağlılık, önceki bağlılığın nitelikleri içerir. Yetişkinlerin bağlılıklarını eşsiz kılan; emniyet hissi, ihtiyaç duyulma ve verebilme hissini oluşturmasıdır. Bağlanma figürünün yokluğu, kişiyi yalnız veya anksiyöz yapar.

Hayatın ilk yılında bebeğin psikososyal görevi, güvenmeyi öğrenmektir. Bebekle annesi arasındaki ilişkiden doğan güven duygusu, insanın ileride kuracağı kişiler arası ilişkilerin temelini oluşturur.

Birçok araştırma; çocuğun yaşamının ilk iki yılı süresinde yer alan bir gecelik ayrılığın bile daha sonraki ayrılıklarla birleşerek bir çok soruna yol açabileceğini göstermiştir.

Anne ayrıldığı zaman çocuğun gösterdiği sıkıntıyı tarif eden "Seperasyon Anksiyetesi"dir. Bowlby'e göre; ayrılıkta görülebilen sıkıntı, sadece anksiyete değildir; sevgi objesinin kaybı nedeniyle depresyonda vardır.

Ayrılma Anksiyetesi Bozukluğu :

Ayrılma Anksiyetesi Bozukluğunun temel özelliği evden ya da evde bağlandığı kişiden ayrılmaya bağlı aşırı anksiyetenin olmasıdır. Bu anksiyete, bireyi gelişim düzeyine göre beklenenden fazladır, bozukluk bir dönem için en az 4 hafta sürmelidir. 18 yaşından önce başlamalıdır. Bu bozukluğu olan bireyler her evden ya da bağlandıkları kişilerden ayrıldıklarında yineleyici bir biçimde aşırı sıkıntı ve kaygı yaşarlar. Bağlandıkları başlıca kişilerden ayrıldıklarında bu kişilerin nerede olduklarını bilmeye ve onlarla ilişki içinde olmaya (örn.telefon ile görüşmeleri) gereksinim duyarlar. Eve dönme özlemi içindedirler ve sürekli yeniden birleşme düşleri kurarlar.

Bağlandıkları kişilerden ayrıldıklarında kendilerinin veya bağlandıkları kişilerin bir kaza geçirecekleri ya da hastalanacaklarına ilişkin sürekli ve aşırı bir kaygı yaşarlar. Bu bozukluğu olan çocuklar sıklıkla kaybolma ve ana babasına bir daha kavuşamama korkusu yaşarlar. Tek başına evden veya bildik çevreden uzağa bir yere yolculuğa çıktıklarında huzursuzlanırlar ve tek başlarına bir yere gitmekten kaçınırlar. Okul ya da kampa katılmaya karşı çıkarlar, arkadaşlarının evine ziyarete gitmez ya da orada uyumazlar, ufak tefek işler için bile evden çıkmazlar. Bu çocuklar odada tek başına oturamazlar, "yapışkan" davranışlar gösterirler, evde anababalarının çevresinde dolaşırlar ya da onları "bir gölge gibi" izlerler.

Bu bozukluğu olan çocuklar uyku zamanı zorlanırlar ve uyuyana kadar yanlarında birinin olmasını isterler. Gece boyunca kendi yollarını bir şekilde anababalarının (ya da kardeşleri gibi, önemli başka bir kişi) yatağına göre ayarlar; anababanın yatak odasına gitmeleri yasaklanmış ise, oda kapısının önünde uyuyabilirler: Korkularını yansıtan (örn. bir yangında, cinayette ya da büyük felakette ailenin zarar görmesi) gece kabusları görebilirler. Ayrılıkta ya da böyle bir ayrılık beklendiğinde karın ağrıları, baş ağrıları, bulantı ve kusma gibi bedensel yakınmaları olur. Çarpıntı, başdönmesi ve halsizlik hissi gibi kardiovaskuler belirtiler küçük çocuklarda nadir olmakla birlikte daha ileri yaştaki bireylerde yaygın olarak gözlenebilir.

DSM-IV. Ayrılma Anksiyetesi Bozukluğu

A. Aşağıdakilerden üçünün ( yada daha fazlasının) olması ile belirli, kişinin yada bağlandığı insanlardan ayrılmasıyla ilgili, gelişimsel olarak uygunsuz ve aşırı anksiyetenin olması:

(1) evden ya da bağlandığı başlıca kişilerden ayrıldığında ya da böyle bir ayrılık beklendiğinde yineleyici bir biçimde aşırı sıkıntı duyma.

(2) bağlandığı başlıca kişileri yitireceğine ya da onların başına bir iş geleceğine ilişkin sürekli ve aşırı bir kaygı duyma.

(3) kötü bir olayın, bağlandığı başlıca kişiden ayrılmasına yol açacağına ilişkin sürekli ve aşırı bir kaygı duyma .

(4) ayrılma korkusundan ötürü, sürekli olarak, okula ya da başka bir yere gitmek istememe ya da gitmeyi reddetme.

(5) tek başına kalma, evde bağlandığı başlıca kişiler olmaksızın kalma ya da kendisi için önemli erişkin insanlar olmadan diğer ortamlarda bulunma konusunda isteksizlik gösterme ya da bu konuda sürekli ve aşırı bir korku duyma.

(6) bağlandığı başlıca kişinin yakınında olmadan ya da evin dışında uyuma konusunda sürekli bir isteksizlik gösterme ya da uyumayı reddetme.

(7) ayrılma konusunda sürekli kabus görme

(8) bağlandığı başlıca kişilerden ayrıldığında ya da böyle bir ayrılık beklendiğinde yineleyici bir biçimde fiziksel semptom yakınmaları getirme (baş ağrıları, karın ağrıları, bulantı ya da kusma gibi).

B. Bu bozukluğun süresi en az 4 haftadır.

C. Başlangıcı 18 yaşından önce olur.

D. Bu bozukluk klinik açıdan önemli bir sıkıntıya ya da toplumsal, okulda (mesleki) ya da önemli diğer işlevsellik alanlarında bozulmaya neden olur.

E. Bu bozukluk sadece bir Yaygın Gelişim Bozukluğu, Şizofreni ya da diğer bir Psikotik Bozukluğun gidişi sırasında ortaya çıkmamaktadır ve Agorafobi ile giden Panik Bozukluğuyla daha iyi açıklanamaz.

Varsa belirtiniz:

Erken Başlangıçlı: Başlangıcı 6 yaşından önce olursa.

Separasyon Anksiyetesinin değerlendirilmesi:

DSM-III R' a göre şekillenmiş 21 soruluk görüşme soruları anne tarafından "evet", "bazen", "hayır" tarzında cevaplanan formu SAD (Separation Anxiety Disorder) 'ı değerlendirmede kullanabiliriz.

Separasyon anksiyete bozukluğu görüşme formu

1a. Birşeylerin size zarar vereceği konusunda gerçekdışı endişeleri var mı?

1b. Ayrılıp geri dönmeyeceğiniz konusunda gerçek dışı endişeleri var mı?

2a. Sizi kaybedeceği konusunda gerçek dışı endişeleri var mı?

2b. Kaçırılacağı konusunda gerçek dışı endişeleri var mı?

2c. Öldürüleceği konusunda gerçek dışı endişeleri var mı?

2d. Bir kazaya kurban gideceği tarzında gerçek dışı endişeleri var mı?

3a. Evde sizle kalabilsin diye okula gitmede isteksizlik gösterir mi?

3b. Evde sizle kalabilsin diye okula gitmeyi ret eder mi?

4a. Onun yanında olmaksızın uyumaya gitmede isteksizlik gösterir mi?

4b. Onun yanında olmaksızın uyumaya gitmeyi ret eder mi?

4c. Evde sizinle birlikte kalma isteği sebebiyle ev haricindeki herhangi bir yerde (arkadaş veya akraba) uyumaya isteksizlik gösterir mi?

4d. Evde sizinle birlikte kalma isteği sebebiyle ev haricindeki herhangi bir yerde (arkadaş veya akraba) uyumayı ret eder mi?

5a. Sizinle birlikte olma isteği sebebiyle evde yalnız olmaktan kaçınır mı?

5b. Evi çevresinde sizi göremeyince rahatsız olur mu?

6. Sizden ayrılma içerikli tekrarlayan gece kabusları var mı?

7 Okul günlerinde mide ağrısı., baş ağrısı, bulantı veya kusma gibi fiziksel şikayetleri olur mu?

8a. Sizin ikinizin ayrılacağını bildiği zaman (örn. işe gitmek için veya gece çıkmak için) rahatsız olur mu?

8b. Sizin ikinizin ayrılacağı zaman (örn. işe gitmek için veya gece çıkmak için) rahatsız olur mu?

9a. Sizle olmadığı zaman üzüntülü gözükür mü?

9b. Sizle olmadığı zaman, okul ödevlerine konsantre olmakta veya oyun oynamakta zorlandığı gözlenir mi?

Dikkat: 9 madde DSM-III kriterlerine göre SAD'ı yansıtır. (Zucker ve ark.;1996)

SAD tanısı için 9 sorunun 3' ünü evet cevabı alması gerekir. Konservatif tanı 3 "evet", Liberal tanı 3"evet" veya "bazen" alması gerekir.

Okula başlama çocuk için çok uzamış seperasyonun (ayrılığın) ilkidir. Ayrılma (seperasyon) anksiyetesi bozukluğu sebebiyle okul reddi dahil okula devam etme ile ilişkin problemler pediatride artan sıklıkla karşımıza çıkmaktadır. Okula devam etme, çocuğun kronik stresle ne kadar iyi başa çıkabildiğinin göstergesidir. Okul başlangıcında çocukların % 80'i çeşitli derecelerde okula uyum (adaptasyon) güçlüğü çekerler. 6-8 yaşlarında oluş, tek çocuk oluş ve aşırı bağımlı çocuklarda semptomlar daha sıktır. (J. Harris, 1994)

Tarihçe:

İlk olarak 1932'de Broadwin; Okul reddi ile ilişkin anksiyeteli çocukları; okula gitmemeyi tarif eden okuldan kaytarmanın (kaçmanın=truancy) bir formu olarak tarif etmiştir. Okuldan kaçma, kurallara uymamanın ve suç işlemenin ilk işaretidir.

Broadwin okul reddini tarifinde; Çocuk; bir kaç aydan, bir yıla kadar sürede okulda bulunmamıştır. Devamsızlık belirgindir. Çoğu zaman aile çocuğu nerede olduğunu bilir. Çocuk, anne ile beraber veya evin yakınında bir yerdedir. Kaytarmanın sebebini anne-baba ve öğretmenler anlayamaz. Çocuk; "okula gitmekten korktuğunu", "öğretmenden korktuğunu" veya "okula niçin gitmek istemediğini bilmediğini" söyleyebilir. Çocuk evde olduğunda mutlu ve kaygısızdır. Okulda mutsuzdur, cezalara rağmen ilk fırsatta eve kaçar. Genellikle ani başlangıçlıdır.

Broadwin'in; "Bu çocuklar annesine kötü birşey olacağından korkarlar, rahatlama ve anksiyetesini yatıştırmak amacıyla evlerine kaçarlar" gözlemi daha sonraları birçok klinik çalışmada gösterilmiştir. Bu gözlemlere dayanarak; bir çok okul reddinde okul korkusunun, gerçekte evden ayrılma korkusu olduğu tarzında şekillenmiştir.

1941 de yaygın okula devamsızlık sebeplerinden ayrı olarak okul fobisi (school phobia) tanımlandı. Klinik bulgular gösterdi ki; okul reddi (school refusal) tek bir antite değildi, birden fazla sebep rol oynuyordu.

Hersov; okul kaçağı (kaytarma=Truancy) ve okul reddi ayırımının üzerinde durdu. 50 okul kaçağı ve 50 okul reddi olan çocuk karşılaştırdı. Okul reddi olan çocukların; artmış emosyonel problemli ailelerden gelmekte olduğunu, çocukluğunda daha az sıklıkla anne yoksunluğu yaşadıklarını, pasif, bağımlı ve aşırı korunmuş olduklarını tespit etti. Bu çocuklar kaytaran çocuklara oranla okulda başarı ve davranış olarak daha yüksek standart gösteriyorlardı. Bu çocuklarda anksiyete ve depresif semptomlar da dikkati çekmekteydi. Okul kaçağı olan grup; büyük oranda disiplin yoksunu olan ailelerden gelmekte, bebekliğinde anne yoksunluğu daha fazla yaşamış ve geç çocuklukta anne-baba yoksunluğu daha fazla yaşamış çocuklardı. Bu çocukların okul değişiklikleri daha sık ve başarıları daha düşüktü. Okuldan kaçma, antisosyal davranımın bir görünümüydü.

Klinik görünümler:

Okul fobisinde iki ana eğilim karşılıklı rol oynar;

1.okul ile ilişkili kaçınma davranışları

2. rahat ve güvenliği sağlayacak durumları aktif arama.

(Perugi ve ark. 1988)

Aşağıdaki tarzlarda gözlenebilmektedir;

1. Okul gitme öncesi anlaşılmaz şikayetler veya okula gitmede isteksizlik, yalvarma, kapışma ve cezalandırmaya rağmen okula gitmeyi ret etme.

2. Okula gitmek için evden ayrılma vakti geldiğinde, aşırı anksiyetenin ve panik bulgularının gözlenmesi. Çocuk sıklıkla okulda tutulamaz veya yarı yolda geri döner. Anne-baba çocuğu okula götürdüğü zaman, ayrılık anı dramatik bir tabloyu andırır.

3. Erkek ve kız çocuklar eşit oranda etkilenir. Buna karşın prepubertal separasyon semptomları kızlarda daha sık gözlenir.

4. Bu çocuklarda okula devam etmek için ortalama zeka seviyesi (IQ) kontrol gruplarıyla eşit veya beklenenden daha iyi olması ile karekterizedir.

5. Orta seviyeli ailelerde daha yaygındır.

6. Bu çocukların annelerinin 1/5'i bir psikiyatrik bozukluğa sahiptir. Anksiyöz veya depresif niteliktedir.

7. Küçük çocuklarda akut başlangıçlı oluşur. Fakat daha büyük çocuk ve adolesanslarda sıklıkla daha sinsi başlangıçlıdır. Ayrılma anksiyete bozukluğu, preadolesan çocuklarda en sık oluşur.

8. Presipitan faktörler şunlar olabilir; kaza, hastalık veya ameliyat geçirme, kamp veya okul için ilk kez evden ayrılma, okul arkadaşının gidişi veya kaybı, çocuğun bağlı olduğu akrabaların hastalığı veya ölümüdür. Bu olaylar çocukta tehdit oluşturur ve anksiyete açığa çıkarır.

9. Adölesanslarda ve yaşı büyük çocuklarda başlangıç daha tedrici olabilir. Ev dışındaki arkadaş grup aktivitelerine katılımında azalmayla birliktedir. Çocuk annesine yapışıp ve onu kontrol etmeye çalışabilir, direngen ve münakaşacı bir yapı alabilir. Bu yaş grubu yakın muayenede edildiğinde, depresif semptomlar, diğer davranış problemleri veya nadiren bir psikotik hastalık gösterebilir.

10. Semptomlar; iştahsızlık, bulantı, kusma, bayılma, başağrısı, karın ağrısı, anlaşılmaz halsizlik, diare, vücut ağrıları ve taşikardi gibi somatik şikayetlerle maskelenebilir. Şikayetler okul öncesi veya okulda başlayabilir. Fakat eve gelmesini takiben semptomlar çabukça iyileşir. Okul reddi uzun süreli evde devamlı bakım gören kanserli çocuklarda da bildirilmiştir.

Okul korkusu çoğunlukla sinirli bir öğretmen, sınavda başarısızlık korkusu, kabadayı bir arkadaştan korku gibi yüzeydeki bir nedenle açıklanır. Bunlar bazen gerçekte doğrudur. Ancak genelde okul korkusu olarak yanlış adlandırılan bu korkunun kökeninde, duygusal ilişki kurduğu kimselerin veya kendisinin başına birşey gelmesinde ve böylece kendisi için çok önemli bu kişiden ayrılma korkusu vardır. Korku duygusu gerçekte bir ayrılma anksiyetesidir. Okul çocuğu veya ergen normalde 24 aylık bebeklerin korkusunu yaşamaktadır. (Ekşi A., 1990)

Belirgin korku olmaksızın, keşfedilemeyen bir sebep nedeniyle okul reddinin olduğu, başlıca anlaşılmaz fiziksel semptomlarla seyreden Masquerade sendromu olarak tanımlamışlardır. (Waller ve Eisenberg, 1980).

Okula gitmede reddin olmadığı ciddi seperasyon anksiyetesi oluşabilir (Last, 1987) ve separasyon anksiyetesi veya anksiyete ve/veya depresyon kanıtı olmaksızında okul fobisi oluşabilmektedir. (Bools ve ark.1990)

Haloperidol ile tedavi edilen Tourette sendromlu bir kısım hastada okul fobisi bildirilmiştir. Uzmanlar haloperidol ile kimyasal benzerliği olan Pimozid tedavisi alanların üçünde okul fobisi geliştiğini bildirdiler ve bunun için "Nöroleptik Separasyon Anksiyetesi" terimini önerdiler. Bu sendrom DSM-III'de tanımlanmamıştır. Trisiklik antidepresanlar tedavi edici veya proflaktik etki sağlayabilir. Tourette sendromlular haricinde nöroleptik kullananlarda bu nöroleptik yan etkinin oluşup oluşmadığı bilinmemektedir. (Linet 1985)

Prevalans

Ayrılma anksiyetesi bozukluğu nadir değildir; çocukların ve genç ergenlerin ortalama %4'ünde bu bozukluğa rastlanmaktadır. Okul reddinin bütün formlarının prevelansı 1000 okul yaşı çocuğunda 17 ve çocuk psikiyatrisi kliniğine müracaat edenlerin %5-8'ini oluşturur. 10-11 yaşlarında sonra oran düşer Ayrılma anksiyetesi semptomları, kız çocuklarında erkek çocuklarına oranla daha sık gözlenir. Erkek ve kız çocukları eşit olarak etkilenir. Bu durum en sık erken çocukluk yıllarında gözlemlenir. Zeka ve eğitim başarısı ile ilişkili değildir. Tek çocuk olma veya kardeşleri olması arasında fark yoktur.

Seperasyon anksiyete bozukluklu çocuklar, yaygın olarak ikinci bir psikiyatrik tanı almaktadırlar.

Oranlar üç periyotta en yüksektir:

Seperasyon anksiyetesinin en yaygın formu olan; okula başlarken ve hemen sonrası

Okul değişimi ile ilişkin olan 11 yaşı

14 yaş ve sonrası; semptomlar tip ve şiddet olarak farklılaşmaya başlar, ve depresyon gibi daha ciddi psikiyatrik bozukluklarla ilişkilidir.

Gidiş

Ayrılma anksiyetesi bozukluğu bazı yaşam zorluklarından sonra (örn.bir yakınının ya da evcil hayvanın ölümünden sonra, bir çocuğun ya da akrabanın hastalığı sırasında ya da okul değiştirme, yeni komşuların olduğu bir yere taşınma ya da göç ile) gelişebilir. Başlangıcı okul öncesi yaşlardan da önce olacak kadar erkendir ya da 18 yaş öncesi herhangi bir yaşta başlar, bazen ergenlik dönemine kadar sarkabilir. Tipik olarak alevlenme ve iyileşmelerle seyreder. Olası ayrılıklara karşı anksiyete ve ayrılığı içeren durumlardan kaçınma davranışları ile birlikte yıllarca sürebilir.

Okul reddini etkileyen faktörler şunlardır:

(school refusal - inducing factors):

(1) Bebeklik sırasında geceleri bebek bakıcısı kullanımı

(2) Çocuk eve gelişinde annenin evde olmayışı

(3) Very little father-with-child playing,

(4) Evdeki vazifelere babanı katılmaması

(5) Ele ilgili görevlere çocuğun katılımının olmaması

(6) Erken çocuklukta arkadaş yokluğu

(7) Komşularıyla ailenin nadir temas içinde olması

Ailesel Özellikler:

Obondo (1990) yaptığı bir çalışmada okul devamsızlığı (school non-attendance) ile anlamlı derecede ilişkin aile karakteristiklerini şöyle belirlemiştir: genellikle anne-babada nörotizm (neuroticism), evlilik uyuşmazlığının olduğu unstable aile ilişkileri, anne-babanın çocuktan yüksek akademik performans beklentisi ve bir boyutuyla yoksulluk mevcuttur. Yine okul fobili 76 çocuğun ailelerinde aile değerlendirme ölçeği ile (Family Assessment Measure) değerlendirildi. Ebeveyn-çocuk ilişkilerinde klinik olarak anlamlı derecede disfonksiyon belirlendi. (Berstein ve ark., 1990)

Okul fobisi, genellikle karşılıklı bağımlı, patolojik anne-çocuk varlığında gelişir. Genellikle bu çocukların çok koruyucu anneleri, çok uzak ve soğuk duran babaları vardır. Bazen ise anne ve baba çocuğa aşırı derecede düşkündür, kendileri de çocuklarından ayrılmayı bir türlü göze alamamışlardır. Bazen de anne ve babaların kendileri nörotik ve güvensizdir, çocuğun başına kötü şeyler geleceğinden gereksiz yere korkmuş ve çocuğu hep evde tutmaya çalışmışlardır. Böylece çocuk kendiside farkında olmadığı halde evden uzaklaşınca veya okulda iken annesine, babasına veya kendisine korkunç şeyler olabileceğinden korkmakta ve bunu engellemek için evde kalmakta ısrar etmekte, zorlandığı zaman panik içine düşmektedir. (Ekşi, 1990)

Berstein (1988) ciddi okul fobisi olan çocukların birinci derece akrabalarında depresyon ve anksiyete bozukluğu oranları daha yüksek olduğunu gösterildi. Bu çocukların ailelerine verilen aile değerlendirme ölçeklerinde aile fonksiyonunda daha fazla bozukluk tespit edildi.(Rol performansı, iletişim, duygusal ifade edim ve kontrol yönüyle)

Ayırıcı tanı:

Ayrılma anksiyetesi, Yaygın Gelişimsel Bozukluklar, Şizofreni ya da diğer Psikotik bozuklukların bir parçası olabilir. Bu bozukluklardan herhangi birinin gidişi sırasında Ayrılma Anksiyetesi Bozukluğunun belirtileri ortaya çıkarsa, ayrı bir ayrılma anksiyete bozukluğu tanısı konmaz. Ayrılma anksiyete bozukluğu, Yaygın Anksiyete Bozukluğundan anksiyetenin temel olarak evden ya da bağlandığı kişilerden ayrılmayla ilgili olmasıyla ayırt edilir. Ayrılma Anksiyetesi Bozukluğu olan çocuk ve ergenlerde ayrılık tehdidi aşırı anksiyeteye, hatta panik atağına yol açabilir. Panik bozukluğunun tersine anksiyete, beklenmeyen bir panik atağının gösterdiği güçsüzlükten çok, evden yada bağlanılan başlıca kişilerden ayrılma ile ilgilidir. Yetişkinlerde ayrılma anksiyetesi bozukluğu, nadirdir ve ayrılma korkuları , agarofobi ile birlikte panik bozukluğu ya da Panik Bozukluğu Öyküsü Olmadan Agarafobi ile daha iyi açıklanabiliyorsa, ek bir tanı olarak verilmemelidir. Davranım Bozukluğunda okuldan kaçma sık görülür, ancak nedeni ayrılma kaygısı değildir ve çocuk eve dönme yerine evden uzak durma eğilimindedir. Bazı okul reddi olgularında, özellikle ergenlikte, neden ayrılma anksiyetesi bozukluğu değil sosyal fobi ya da duygudurum bozukluklarıdır. Psikotik Bozukluklardaki halüsinasyonlardan farklı olarak, Ayrılma Anksiyetesi Bozukluğunda yaşanan olağan olmayan algısal yaşantılar gerçek bir uyaranın yanlış algılanmasına daya nır ve sadece belli durumlarda (örn. gece vakti) ortaya çıkar ve bağlandığı başlıca kişiler geri geldiğinde bu algılama kaybolur. Klinik değerlendirmede çocuğun normal gelişimine uygun ayrılma anksiyetesini, Ayrılma Anksiyetesi Bozukluğundan ayrımında, klinik olarak belirgin olan ayrılık anksiyetesi kullanılmalıdır.

Çocukta Okul başarısızlığı ile ilişkin durumlar:

Nörolojik bozukluklar

Kronik Tıbbi hastalıklar

SSS fonksiyonlarını etkileyen tıbbi tedaviler

Öğrenme bozuklukları

Okul reddi

Major Depresyon

DEHB

Ciddi Emosyonel bozukluk

Çocuğu eğitiminde ailenin katılımının yokluğu

Azalmış toplumsal eğitimsel kaynaklar. (Carpenter 1994)

Tedavisi:

Tedavi çocuğun durumunun formulasyonuna dayanır. Birlikte aile terapisi önemlidir. Gittleman -Klein 6 haftalık çift kör çalışmada 7-16 yaş seperasyon anksiyete bozukluklu erkek ve kız çocuklarında imipraminle iyileşme bildirdiler. Okul reddine yol açan ciddi seperasyon anksiyetesi veya depresyonun tedavisinde TCA düşünülebilir fakat tek başına ilaç tedavisi yeterli değerlidir. Farmakoterapi düşünülüyorsa EKG monitorizasyonu yapılmalıdır.

Spesifik tedavi planı okula erken dönmeyi ve tedaviye öğretmenin tam katılımını içerir. Hastaların 2/3' ü veya daha fazlası iyileşir.

Okul reddinin davranış tedavisinde, klinisyen çocuğun okula geri dönüşünü tedrici (gradual) veya hızlı ( rapid) olarak planlayabilir. Belli vakalarda okula tedrici dönüş gerekli olmasına rağmen, okula hemen dönüşünün sağlanması sekonder komplikasyonları azaltır. (King 1989)

Çocuk okulda başarısız kalmaktan ve öz saygısını kaybetmekten korku duyabilir veya okuldan korku gerçek bir nedene bağlı olabilir. Ancak bu tip korkular, ayrılma anksiyetesi adı verilen durumlardan daha çok yüzeyseldir, geçicidir. Korktuğu nesnelerin ortadan kalkması ile çocuk böyle bir korkudan kurtulabilir. oysaki patolojik anne-çocuk ilişkilerinin söz konusu olduğu okul fobisi denilen durumda çözüm, ancak ilişkilerin düzeltilmesine bağlıdır. Dikkatli bir gözlemle anne çocuk arasındaki bağımlılık fark edilebilir, çocuğun korkularının ayrılma anksiyetesi türünde olup olmadığı anlaşılır. Bu durumda genellikle annenin de psikolojik terapisi gerekir.

Çocuğu tedavi yaklaşımında okula gitmediği için suçlamaktan kaçınılmalıdır. Bu durumun pek çok çocukta görülebildiği, tedavi edilebileceği anlatılmalıdır. İlaç olarak imipramin 10-25 mg/gün veya amiptriptilin 10-25 mg/gün verilebilir.