Çocuk Psikiyatrisinde Öykü Alma ve Görüşme Yöntemleri

Değerlendirmenin içeriği ana hatları sunulan problemin doğasına bağlı olacaktır. Aşağıdaki şema Graham’ ın (1986) kitabından alınmıştır. Daha fazla bilgi için başvurabilirsiniz.

1. Belirtilen sorunların niteliği ve şiddeti. Sıklığı. Sorunu oluşturan durumlar. Artıran ve iyileştirici etkenler. Aile için önemli olduğunu düşündükleri stresler.

2. Diğer şimdiki sorunlar veya yakınmaların varlığı

(a) Fiziksel. Başağrıları, mide ağrıları. İşitme, görme. Konvulziyonlar, bayılmalar, ve diğer tip nöbetler.

(b) Yeme, uyuma ve diğer eliminasyon sorunları.

(c) Anne-baba ve kardeşlerle ilişkiler. Anne-baba sevgisi, uyum.

(d) Diğer çocuklarla ilişkiler. Yakın arkadaşlık.

(e) Etkinlik düzeyi, dikkat süresi, konsantrasyon.

(f) Duygudurum, enerji düzeyi, mutsuzluk, hüzün, depresyon, özkıyım düşünceler, genel kaygı düzeyi, özgün korkular.

(g) Engellenmeye tepki, babaların tutması.

(h) Antisosyal davranış. Agresyon, çalma ve okuldan kaçma.

(i) Eğitim devamlılığı, okul devam durumu.

(j) Cinsel ilgi ve davranışlar.

(k) Herhangi diğer belirtiler, tik vb.

3. Şimdiki gelişim düzeyi

(a) Dil: anlama, konuşmanın kompleksliği

(b) Uzaysal beceriler

(c) Motor koordinasyon, sakarlık

4. Aile yapısı

(a) Anne-baba. Yaşları, meslekleri. Şimdiki fiziksel ve duygusal durumları. Fiziksel veya psikiyatrik bozukluk öyküsü. Büyük anne-büyük baba ile birliktelik var mı?

(b) Kardeşler. Yaşları, sorun varlığı.

(c) Ev şartları; yatak odalarının düzenlenmesi.

5. Aile işlevi.

(a) Anne-baba ilişkisinin niteliği. problem çözmede iletişim nitelikleri. Çocuklar üzerine ortak tutumların paylaşılması.

(b) Anne-baba-çocuk ilişkisinin niteliği. Olumlu etkileşim: ortak zevkler. Anne-babanın eleştiri, hostilite ve redetme düzeyi.

(c) Kardeş ilişkileri

(d) Aile ilişkilerinin bütüncül yapısı. Birlikte iş yapma, iletişim. Dışlama. Kuşaklar arası çatışma.

6. Kişisel öykü

(a) Gebelik. Komplikasyonlar, tedaviler, enfeksiyonlar.

(b) Doğum şekli ve doğumdaki durum. Doğum ağırlığı ve kaç haftalık doğmuş. Doğum sonrası özel bakım gereksinimi.

(c) İlk anne-çocuk ilişkisi. Pospartum maternal depresyon, ilk beslenme davranışları.

(d) İlk mizaç karakteristikleri. Kolay veya zor bebek, huzursuz veya düzensiz bebek veya toddler

(e) Temel taşlar. Normalin dışındaki durum için ayrıntılı sorgulayın.

(f) Geçmiş hastalıklar ve yaralanmalar. Hastaneye yatışlar.

(g) Bir hafta veya daha fazla süren ayrılıklar. Bakım verme tarzı.

(h) Okul öyküsü. Devamlılık durumu. Eğitimin gidişi.

7. Çocuğun davranışlarının ve duygusal durumunun gözlenmesi.

(a) Görünüm. Dismorfizm belirtileri. Beslenme durumu. İhmale ilişkin kanıtlar, şiddet vb.

(b) Aktivite düzeyi. İstemsiz hareketler.

BEBEK, ÇOCUK VE ERGENLERİN PSİKİYATRİK DEĞERLENDİRMESİ

Ergen ve çocukların psikiyatrik değerlendirmeleri;

1-Ayaktan ve yatan hastaların tedavi gereksiniminin belirlenmesi için klinik değerlendirmeleri

2-Acil servis değerlendirmeleri ve hastaneye yatma endikasyonları,

3-Konsultasyonlar; pediatri, okul, adli servis, ailenin isteği ya da tedavinin diğer bir parçası olarak,

4-Araştırma amaçlı gerçekleştirilir.

Değerlendirmenin yapısı ve şekli; amacın kapsamına göre değişir ve bu yapı ve tarz belirlenirken bazı noktalar genelde aynıdır.

Çocukların klinik tanı değerlendirmelerinin temel özellikleri

1-Başvuru nedeninin belirlenmesi,

2-Çocukların duygusal ve davranışsal zorluklarının veya her ikisinin doğası ve içeriğinin değerlendirilmesi,

3-Çocukta, ailede ve çevrede bu güçlüklere neden olan, açığa çıkaran, bu güçlükleri potansiyel olarak artıran ve azaltan nedenlerin belirlenmesidir.

Bilgi edinmek ve ayırıcı tanı koymak bu tip değerlendirmenin temel amacı iken, değerlendirme işlemi aynı zamanda çocukların zorluklarını anlamaya çalışan ve gereksinim olduğunda çocukları tedaviye ikna etmekte klinisyene yardımcı olmalıdır.

Değerlendirme sonrasında, görüşme hakkındaki kararlar çocuk ve ergen psikiyatrisinin mihenk noktası olarak alınabilir. Çocuk ve ergenlerin klinik değerlendirmesi güç ve karmaşıktır ki

klinisyen bilgiden sonuç çıkarmak için, çocuk davranışlarının değişik görünümleri üzerinde bir çok bilgi kaynağı ve değişik teknikleri kullanmalıdır. Klinisyenin gelişim ve psikopatoloji bilgilerini teorik perspektiften geçirmeli ve bu veriler etkin bir tedavinin planlanmasına rehberlik edecek tanı formülasyonuna ulaşmak için kullanılmalıdır.

Bu bölümün ilk kısmı çocuk ve ergenlerin karşılaştırmalı klinik değerlendirmeleri üzerine odaklanmaktadır. Sonraki bölümlerde bu değerlendirmelerin daha spesifik türleri; bebek ve ergenlerin değerlendirmeleri, psikolojik testler, laboratuar değerlendirmeleri ve klinik araştırma değerlendirme araçları gibi tartışılmaktadır.

ÇOCUK KLİNİK GÖRÜŞMESİ

Çocukların Psikiyatrik değerlendirmesi spesifik bozuklukların patognomonik semptomlarının varlığında olduğu gibi değişik alanlarda çocukların gelişimsel ilerlemeleri ve olumlu uyum kapasitelerinin karşılaştırmalı yaklaşımını gerektirir. Çocukların değerlendirilmesinde gelişimsel yaklaşım şarttır, çünkü çocuklar yetişkinlerden bir çok alanda farklılık gösterir.
ÇOCUKLUK PSİKOPATOLOJİSİNİN AYIRICI ÖZELLİKLERİ

Öncelikle, çocuklarda psikiyatrik bozukluklar, yetişkin bozukluklarda görülen patognomonik özgün semptomlardan daha çok; bir veya daha fazla alanda gelişimsel ilerlemenin olmamasından kaynaklanır. Örneğin anaokulu çocuğunun uygun sosyal dil ve etkileşim geliştirme becerilerinin yokluğu veya okul dönemi çocuğunun anne babalardan ayrışmada beklenen gelişmeyi gerçekleştirmedeki ve okula uyumundaki yetersizliği anne babayı, okulu veya her ikisini de değerlendirmeyi gerektirir.

İkincisi, Çocuğun gelişimsel durumu bir çok sendromun klinik görünüşünü etkileyebilir. Örneğin çocuklardaki depresyonda, yoğun suçluluk veya depresif sanrılar nadir olarak görülmesine karşın huzursuzluk ve bedensel yakınmalar sıklıkla gözlenir.

Üçüncüsü, gelişimin bazı dönemlerinde duygusal güçlükler veya davranış bozukluğu normal gelişimsel geçişin bir parçası olarak ortaya çıkabilir, örneğin yetişkindekine zıt olarak çocuklarda ayrılma anksiyetesi okul öncesinde başlar.

Bir çok durumda klinik koşullar refere edilmeyen çocuklarda bulunan hafif semptomların önemli olduğuna işaret etmektedir. Korkular, öfke, ruhsal değişkenlik veya huzursuzluk çocukluk döneminde göreceli olarak yaygındır ve farklı dönemlere geçiş gösterir. Değerlendirmeler, bu dönemleri nasıl anlayıp, nasıl başa çıkılacağı ile ilgili yardıma ihtiyacı olan aileler aracılığıyla araştırılabilir. Böylece klinisyen davranışın zamanla ve çocuk ve aile üzerindeki oldukça olumsuz bir etkiyapmadan çözülüp çözülemeyeceğine veya bunun yerine zorluğun derecesi, uyum derecesi, klinik görüşme için gerekli olan semptomların varlığını veya semptomların devam etmesine karar vermelidir.

Geçici veya normal sınırlardaki zorlukları (bozukluklar) diğerlerinden ayırt etmek klinik olarak daha kaygı verici olabilir, değerlendirici normal ve anormal çocuk gelişiminin her ikisini de iyi bir şekilde bilmelidir. Bu referans gelişimsel çerçeve farklı yaşlarda beklenebilen davranışları anlamayı içerir, hangi dönemlerde değişik davranışların geliştiği ve azaldığı, gelişimin hangi dönemlerinde psikiyatrik bozuklukların doğal öyküsünün izlendiği, benzer şekilde hangi sendromların hangi yaşlarda daha az veya fazla gözlendiğini içerir.

Yetişkin ve çocukların psikiyatrik değerlendirmelerindeki diğer bir fark; çoğu çocuklarda dikkat çekici olan, bu çocuklardaki zorlukların tek bir tanı sınıfına dahil edilememesidir. Böylece çocukluk dönemi bozukluklarında komorbidite genellikle istisna değil fakat kuraldır. Hatta çocuk ve ergenlerin epidemiyolojik çalışmalarında bir tanı kriterini karşılayan çocukların yarısı en azından diğer bir tanı kriterini daha karşılamaktadır. Kliniklere başvurmayan çocuklarda da bulunan bu yüksek komorbidite oranının bir çok nedeni olabilir. Bir çok geleneksel tanımlayıcı kavram erişkinlerle olan klinik deneyimlere göre tanımlamalar yapmaktadır; çocukluk dönemi eşdeğerleri açıkça varolmasına karşın, uygun tanımlayıcı sınırlamalar aynısı olmayabilir. Böylece çocukluk dönemi semptomların silikliği bir çok alanda gelişimsel becerilerin kazanılmaya devam etmesinin araya girmesi ile dallanıp budaklanma eğilimindedir. Son olarak, bilinen çocukluk dönemi psikopatolojisinin temeli biyolojik etmenlerde, ailede veya sosyal çevrede yada bu alanlardaki etkileşime bağlı olmaksızın, patojenik etkenler sık sık semptomatik güçlükler (tanısal çizgiye temas eden ancak karşılamayan) oluşturur.

ÇOCUK DEĞERLERDİRMELERİ AYIRT EDİCİ BAKIŞ

Hastalar gönülsüz olarak değerlendirmeye getirildiğinde, bir çok erişkin hasta durum hakkında bilgilidir, en azından dolaylı olarak, kendini ikna etmedeki güçlükler, yardım isteği, ne kadar ambivalan olursa olsun istek olabilir. Buna zıt olarak çocukların çoğu için psikiyatrik değerlendirmeyi başlatma ve devam etme anne babaların sorumluluğundadır. Bir çok durumda çocukların davranışları kendi kendilerine yarattıklarından diğerlerine (anne babalar, öğretmenler, yaşıtlar) daha büyük sorunlar yaratır. Diğer çocuklar güçlükler hakkında bilgilendirilmelerine karşın, sorunun dışındaymış gibi görünür ve bu yüzden sanki işlemi kavramış gibi değerlendirmeye daha az gereksinim duyarlar. Yardım isteği olmaması ve değerlendirmede etkin rol oynaması durumunda, değerlendirme başlangıcından itibaren olumsuz etkilenebilir. Sonuç olarak tüm dikkatler problemin çocuktaki görünümüne odaklanmalı ve çocuğun değerlendirme işlemine dahil edilmesi desteklenmelidir.

Çocuk psikiyatrik değerlendirmesiyle ilişkili bakış; klinisyenin, çocuğun yansıtma, kavramsallaştırma, deneyimlerini ve içsel durumunu aktarma yeteneğindeki sınırlamalara yoğunlaşma gerekliliğini içermelidir. Bu kapasiteler olgunlaşma ile aşamalı olarak ortaya çıkar ve normal ve patolojik faktörler ile etkilenirler. Sonuçta klinisyenin iletişimi çocuğun gelişimsel seviyesine ayarlanmalıdır ve direkt karşılıklı konuşmaya ek olarak oyun hikayeler, çizim (resim) ve etkileşimin diğer alternatif modelleri kullanılabilir.

ÇOKLU BİLGİVEREN BAĞLAM VE GEREKSİNİMİ

Erişkinlerle kıyaslandığında çocukların işlevselliği ve psikolojik iyilik durumları ‘aile, okul, ilişkide olduğu toplum’ gibi çocuğun içinde bulunduğu ve geliştiği sosyal bağlamı ile güçlü bir şekilde ilişkilidir. Bu nedenle, çocuğun içinde bulunduğu psikiyatrik durumun ciddiliği ve yapısını değerlendirmek için çocuğun ilişkide olduğu ve işlev gördüğü ortam hakkında bilgiye gereksinim vardır. Çocuğun uyumu ve sosyal çevresi; oyunlardan ve resimlerden olduğu kadar çocuğun doğrudan anlattıklarından ve anne babanın çocukla olan ilişkileri hakkında söylediklerinden çıkarılabilir. Bununla beraber, içeriğin direkt gözlemi ve klinikte ebeveyn çocuk ilişkilerinin durumu da çok değerli ek bilgiler sağlar. Bazı durumlarda ev ziyareti çok kıymetli bilgi sağlayabilir.

Aynı zamanda çocuğun okuldaki durumu hakkında toplanan bilgi de önemlidir. Okul raporları ve eğitimsel değerlendirmelerin incelenmesine ilaveten çocuğun öğretmeni veya rehber öğretmeninin gözlemleri sıklıkla gereklidir. Direkt sınıf gözlemi çok değerli bilgi sağlar. Çocuklar için çocuk sosyal hizmetleri, çocuk mahkemeleri, diğer kurumsal sistemler, şartlı tahliye görevlileri, kurum bakıcılarından bilgi gereklidir.

DEĞERLENDİRMENİN ÖZEL TİPLERİ

Bu bölümde esas vurgulanan çocuk ve ergenlerin değerlendirmelerinde özellikle değerlendirmeye sözel katılım yetenekleridir. Gelişimsel faktör değerlendirmeyi şekillendirdiğinden bir tarafta bebek ve yürüme çağı çocuklar diğer yanda ergenler bu bölümde belirtildiği gibi genel yaklaşım taslağı modifikasyonuna gereksinim duyarlar. (Bu bölüm altındaki yaş gruplarına bakınız). Sözel olmayan veya konuşma yetersizliği olan çocuklar, yaygın gelişimsel bozukluk veya mental retardasyon olan çocuklarda olduğu gibi ayrıca özel değerlendirme tekniklerine gereksinim vardır.

Çocukların klinik değerlendirmelerinin prototipi konsultasyon veya klinik vizitler olmasına karşın; okul, çocuk klinikleri, çocuk bakım merkezleri, ıslah evleri ve hastane acil merkezlerini de içeren değişik durumlarda da değerlendirmeler yapılır. Değerlendirmelerin yapılma amacı ve ortamına göre işlemler değişir. Ayaktan hasta değerlendirmelerinde değerlendirme modeli, uygun daha spesifik klinik değerlendirmelere adapte edilebilir. Değerlendirmenin daha özel tipleri aşağıda özel bölümlerde tartışılmıştır.

İLK (ÖN) GÖRÜŞME

Klinisyene ilk telefon edilmesi veya kliniğe ilk başvuru sırasında ilk görüşmenin tarihi, zamanı ve yeri, ücret ve sigorta kapsamı gibi bilgileri ve ana şikayetin özelliği hakkında bazı temel bilgileri elde etmek yararlıdır.

Değerlendirme süresince klinisyen aile ve çocuğu ayrı ayrı ve birlikte değerlendirmek isteyecektir. Bunun hangi sırada yapılacağı, ilk olarak kiminle görüşüleceği ilk görüşme esnasında tartışılmalıdır. Genellikle çocuğun yaşı referans alınarak bu karar verilir. Küçük çocuklar değerlendirilirken genellikle ilk olarak anne babalarla çocuk olmadan görüşme yapılır. Bu durumda klinisyen çocuğu görüşmeye nasıl hazırlayacağı hakkında öykü ve bilgi elde eder. Diğer taraftan, ergenler ilk görüşmeye mutlaka dahil edilmelidir ki ergenler tedavi uyumunda yetersizliğe yol açabilecek ve klinisyenle görüşme isteğini etkileyebilecek tarzda klinisyeni ailenin bir temsilcisi olarak algılamasın. Ergen ve çocuklar ilk randevuya katılacaksa klinisyen ön görüşmede ilk randevuya çocukların nasıl hazırlanacağını görüşmelidir.

İlk telefon görüşmesinde erişkinlerin devam eden sorunları görüşülmelidir. Ailede eksiksiz ise her iki anne baba varlığı istenen durumdur (mümkün ise her iki ebeveynin görüşmeye katılması istenir). Bu mümkün değil ise klinisyen ve ebeveyn orada olmayan (sorumlu olmayan ebeveyni, üvey ebeveyni veya diğer yetişkinlerin orada bulunmasını isteyebilir).

AİLE GÖRÜŞMESİ

Aile ön görüşmesinde klinisyen söz konusu probleme; çocuğun mevcut zorluklarının içeriğini de anlamaya çalışan tarzda, bu zorlukların ortaya çıktığı zaman ki açık ve gizli (belirtilmeyen) nedenleri, bu güçlüklerin bireysel ve çift olarak ebeveynler üzerinde, bütün ailenin sağlıklı ve işlevsel olmaları üzerinde etkilerini , soruna ailenin bakısını anlamaya çalışır. Çocuk gelişiminin ayrıntılı öyküsü, ailenin tıbbi ve psikiyatrik bozukluk öyküsü alınır. Son olarak klinisyen ailenin toplumsal ve kültürel yapısını anlamaya çalışır. Mevcut semptomlara ve yetersiz alanların incelenmesine ilaveten çocuk ve ailenin her ikisinin gücü dikkatli bir şekilde değerlendirilir.

ÇOCUKLARIN MEVCUT GÜÇLÜKLERİ VE BAŞVURU NEDENLERİ

Çocuk psikiyatrisinde başvurular genellikle anne babalar tarafından veya çocuklardan ziyade anne babalar tarafından başlatılır. Benzer şekilde anne babalara önerilen tedaviye devam edilip edilmemesinde anahtar rol oynarlar. Çocuğun semptom ve işlevleri hakkında bilgi edinme ihtiyacının dışında aile görüşmesi çocuğun problemlerini belirleme ve yardım etme amacına ailenin uyumunu geliştirmek için bir fırsat sağlar. Bu işlemin başarısı için, ailenin değerlendirmeye ilgisi ve sonuçlarına bakış tarzı ve ailenin beklentilerini anlamak gerekir. Sorunun nasıl yönlendiği ailenin daha önceki psikiyatrik deneyim ve bilgilerine ve çocuğun problemlerinin yapısına bağlıdır. Değerlendirme sırasında ailenin bakış açısına dikkat etmek klinisyenin verilen zamanda neyin başarılabileceği hakkındaki ailenin aşırı beklentilerini veya gerçekçi olmayan korkularını belirlemesine ve anne babanın kaygısı çok yüksek olduğunda ailenin stresini azaltabilmesine yol açar.

Var olan problemin öyküsünü alırken klinisyen çocukla ilgili ailenin ayrıntılı duygusal ve davranışsal tutumu hakkında bilgi edinir. Anne babalara; çocukların davranışsal problemleri, hangi ortamlarda ve ne zaman ortaya çıktığı, süresi ve ailelerin nasıl tepki verdiği bu tepkilere çocukların nasıl cevap verdiği sorulmalıdır. Semptomların neden olduğu işlevsel yetersizliklerin içeriği, çocuklardaki stres düzeyi, sosyal ve akademik alanlara olan etkileri, devam eden gelişimleri üzerine etkileri, çocuk davranışlarının diğerleri üzerine olan etkileri sorularak araştırılmalıdır. Klinisyen ayrıca ailenin söz etmediği ancak davranış ve semptomlarla probleme işaret eden veya problemle ilişkili olabilecek sorunları direkt olarak sorgulamalıdır. Böylece anne baba ön görüşmesinin amacı mevcut problemlerin gidişinin işlevler ve aile üzerindeki etkisini ve bunların azaltılmasıı için neler denenebileceği hakkında ayrıntılı bir program geliştirmektir.

Klinisyen ayrıca çocuğun mevcut gizli ve açık problemleri nedeniyle niçin şimdi getirildiği ile ilgilenmelidir. Neden, çoğunlukla rahatsız edici davranışların artmasında veya eksikliğin etkisinin belirgin hale gelmesinde yatar (çocuğun yaşa bağlı istekleri ve arzuları arttığında; yaşanan öğrenme güçlüğü veya dikkat eksikliği daha belirgin hale gelir). Diğer durumlarda çocuğun davranışları değişmemiş olabilir fakat aile içinde bazı değişimler veya telafi edici desteğin kaybı, ailenin daha önce dayanabildiği davranışa tolerans göstermelerini veya bu davranışı görmezlikten gelmelerini imkansız hale getirebilir. Böyle dışsal faktörler (aileyi klinik bakım aramaya iten faktörler) çoğu zaman karmaşıktır. Genel çocuk popülasyonu üzerindeki araştırmalarda tanı konabilen psikiyatrik bozuklukların (tanı ve yetersizlik kriterini birlikte karşılayan) oranı % 20 ye yakındır, aktif olarak araştırılan veya klinik bakım alan çocukların sayısı henüz çok daha azdır. Yalnızca bakıma engel olan durumlar yardım arayışının böylesine düşük bir oranda olmasını açıklanamaz.

Öykünün alınması sırasında, klinisyen çocukta olan semptomların anlamı ve işlevini, çocukta ve çevreyle ilişkili etkileyen etmenleri anlamaya çalışır. Belirtilen bir semptom (Örneğin, bir sürekli anksiyete, izinsiz başkalarına ait eşyayı alma veya halüsinasyonlar) farklı çocuklar için oldukça farklı anlamlar, işlevler ve klinik olumsuz anlamlar taşıyabilir. Bunun için, presipite edici durum hakkında ayrıntılı bilgiler, tıbbi tedavi alan olgularda olduğu gibi, davranışsal bileşenler ve bunların sonuçları ve yatıştırıcı faktörler gereklidir. Bununla beraber bu bilgiler, semptomların oluştuğu daha geniş gelişimsel ve aile bağlamı içinde yorumlanmalıdır, böylece öykü alırken klinisyen anında (kendiliğinden) bu ailesel ortamın özelliklerini dikkate alır. Öykü alma ve tanısal formülasyon ayrı işlemler değildir. Görüşme sırasında klinisyenler sürekli olarak formülasyon yapar ve ileri sorulara rehberlik edecek deneysel varsayımları ve bu kavram ışığında tanısal olasılıları test eder .

Çocuğun var olan problemini, gelişimsel durumunu, aile ve sosyal çevresini anlamak için, klinisyen çocuğun dayanıklılığını, ilgi alanlarını, yeteneklerini, yeterli veya daha ileri uyum alanlarını öğrenmelidir. Bu tür bilgiler tamamıyla tanısal açıdan çocuğu anlamak için şarttır ve çocuğun bütünüyle uyum ve işlevsel kapasitesini değerlendirmede klinisyene yardım eder. Dahası, tedavinin planlanmasında , tepkisel denge kurmasına yardımcı olabilecek veya incinen çocuğu tedavi edecek etmenler tanımlanmalıdır. Son olarak, anne baba çocuğun problemleri ve sınırlamalarına odaklandığında, klinisyenin çocuğun dayanıklılığını ve iyi çalışan alanlarını değerlendirmesi ve tartışması destek sağlayacak ve güveni tazeleyecektir.

Aile görüşmesi aynı zamanda tanı değerlendirmesinin ücret, program, gizlilik ve okul personelinden ve diğer klinisyenlerden bilgi alma izni gibi konuların görüşülmesini de kapsayan pratik ve idari yönlerini de kapsar. Eğer çocuk ön görüşmeye dahil edilmezse klinisyen çocuğun görüşmeye uygun bir şekilde hazırlanması konusunu da görüşmelidir.

GELİŞİM ÖYKÜSÜ

Gelişimsel öykü; ayrıntılı olarak çocuğun fiziksel, bilişsel, konuşma (dil), sosyal ve duygusal alanlardaki gelişimini içerir. Aile görüşmesinin bu bölümünün amacı gebelikten şu ana kadar olan gelişimsel öyküyü zamanı ve sırasıyla belirlemektir. Anne babaların bazı spesifik olaylar hakkında kesin bilgi verme yetenekleri farklıdır, bununla birlikte kardeşlerin karşılaştırılması yoluyla yeterli gelişimsel bilgiye ulaşılabilir. Hatırlanabilen yaşam olayları ve davranışlar gibi alanlarda ailedeki değişimlerin anne babaya sorulması, çocuk gelişiminin kronolojik özelliklerini belirlenmesine yardımcı olur. Çocuk gelişimi hakkında tanımlayıcı bilgi edinmenin yanı sıra, görüşmenin bu bölümü, anne babaları çocuk-ebeveyn ilişkisinin duygusal konumunu sorgulayarak, anne babaların umutları, kaygıları, beklentileri ve farklı gelişimsel olayların farklı yaşam koşulları ile ilişkisi hakkında bilgi edinilir.

Çocuğun geçmişte ve şimdiki gelişiminin kavramsallaştırılması takip eden dönemler için yararlıdır.

BİLİŞSEL VE AKADEMİK GELİŞİM

Çocuğun bilişsel güçlü zayıf yönleri, sözel ve dikkat yeteneğini de içererek, ilk çocukluk döneminden itibaren izlenmelidir. Akademik performans (okul başarısı) önemli olduğunda (belirli zayıf ve güçlü alanları da içermek üzere) duygusal ve sosyal gelişim hakkındaki önemli bilgiler çocuğun bir öğrenim yılından diğerine ne şekilde geçtiği tartışmasından doğal olarak ortaya çıkar. Sonuçta akademik başarı ve bilişsel gelişimi izlerken, çocuğun aileden ayrılma becerisi ve okula düzenli devam etmesi, yaşıtları ve öğretmenleri ile kişisel ilişkileri, öğrenme motivasyonu, bağımsız hareket etme yeteneği, engellenmeye katlanabilmesi, hazzın ertelenmesi, otoriteye karşı tutumu, eleştiriyi kabul etme becerisi, vs. sorgulanır. Görüşmenin bu kısmı sırasında, herhangi bir değişim nedeninde olduğu kadar okula devamın aşama aşama öyküsü elde edilebilir. Hatırlamalar, bunların nedenleri, çocuk tepkilerinin zamanı ve sırası not edilmelidir. Çocuğun okuldaki davranışı ve gelişimi psikiyatrik değerlendirme nedenleri arasında olduğunda çocuğun öğretmenleri, danışmanları veya diğer okul personeli ile iletişim kurmak ve standart test sonuçları dahil olmak üzere okul kayıtlarını incelemek için izin alınmalıdır.

AİLE İLİŞKİLERİ

Aile görüşmesi, çocuğun ailenin her ferdi ile ne şekilde ilişki kurduğu, çocuğun aile sistemine nasıl uyum sağladığının değerlendirmesini içermelidir. Önemli aile değişikliklerine, ailenin tutumu olduğu kadar çocuğun tutumuna da dikkat edilmelidir. (ölüm, kardeş doğumu, ana-baba ayrılığı, boşanma veya yeniden evlenme ve bakıcı değişikliği, vesayet altına alınma, ziyaretler gibi.) Çocuk aile kurallarına ve standartlarına uymadığı durumlar (disiplin modeli veya sınır uygulanması) ve çocuğun böyle durumlara tepkiselliği kadar aile kuralları ve standartlarına uyumu da sorgulayınız .

AKRAN İLİŞKİLERİ

Klinisyen, kaç tane arkadaşı olduğu, hangi yaş ve cinsiyette çocuklarla arkadaşlığı tercih ettiği, akran grubundaki önemli değişiklikler, akran ilişkilerinden çocuğun memnuniyeti, akranlarla paylaşılan aktiviteler ve ilgiler (hobiler), ilişkilerin devamlılığı, çocukların akranları ile ilgili ebeveynlerin hissettikleri dahil olmak üzere çocuğun akranları ile nasıl ilişki kurduğu hakkında bilgi edinmelidir. Çocuğun sosyal beceri ve yetersizlikleri hakkında ailenin bakış açısı ve ailenin hissettikleri değerlendirilmelidir. Ergenler için öykünün bu kısmı ilişkileri başlatma becerisi, romantik ilgiler, cinsel aktiviteler ve aşırı cinsel yönelimler gibi konuları içerir.

FİZİKSEL GELİŞİM VE TIBBİ ÖYKÜ

Değerlendirme ince ve kaba motor gelişimi, tuvalet eğitimi ve bunlardaki eksiklikler, yeme ve davranış tutumları ve uyku paternlerini içerir. Fiziksel gelişimin ve pubertal olgunlaşmanın erken veya gecikmiş olmasına dikkat edilmelidir. Bu bağlamda anne babalar sistematik olarak tedavi, hastalıklar, hastaneye yatma, operasyonlar, bilinç kaybı dönemleri, kafa travmaları, nöbetler (epileptik), veya diğer ciddi yaralanmaları, bu durumların çocuğun sağlığı ve aktiviteleri üzerindeki etkileri olduğu kadar çocuğun bu durumlara verdiği tepkiler sorgulanmalıdır. Tikleri, görsel ve işitsel güçlükler, liderlik sergileme ve diğer spesifik koşullar hakkında sorgulama klinik sunum için önerilebilir. Gerektiğinde tıbbi raporlar temin edilmeli ve incelenmelidir.

EMOSYONEL (DUYGUSAL) GELİŞİM VE KİŞİLİK

Varolan problemin öyküsü alınırken, bu konuların bazıları incelenmiş olacak ve klinisyen sistematik bir gözden geçirme ile boşlukları doldurmalıdır. Bu alandaki değerlendirmeler çocuğun geçmişte ve şimdiki duygudurumu, duygularını kontrol edebilme becerisi, anksiyeteler, değişikliklere ve yeni durumlar uyum ve hayal kırıklıkları ile başa çıkma durumlarını içerir. Anne babalar tarafından algılanan hakim olan duygudurum değerlendirilmeli ve eğer çocuk irritabilite içeren depresif semptomlar gösteriyorsa, klinisyen özellikle dikkat çekici davranışlar, özkıyım düşüncesi ve özkıyım girişimi hakkında araştırma yapmalıdır. Endişeler, korkular ve diğer kaygıların görünümü hakkında bilgi edinilmelidir ve herhangi bir güçlük ve yetersizlik seviyesi incelenmelidir. Semptomların yaygın ve spesifik özellikleri ile durumsal uyarıcılar, öyküsel presipitanlar ve çocuk üzerindeki etkileri ilişkilidir. Alışılmamış korkular, aşırı utangaçlık veya çekingenlik ve obsesif kompulsif semptomlarda önemlidir.

Çocuğun agresyonu kontrol etme yetisi gözden geçirilmelidir. Hangi durumlarda çocuğun kızgın veya saldırgan olduğu, kızgınlık gösterme şekli (sözel, fiziksel, veya her ikisi), başkaları üzerindeki etki ve çocuğun tepkisi ve böylesi duygu ve davranışları göstermesi sorgulanır. Bu bağlamda klinisyen çocuğun agresyonla nasıl başa çıkacağını ve çocuğun kendine ve diğerlerine karşı aşırı agresif veya korku dolu olup olmadığını araştırır. Spesifik agresif semptomlar (kabadayılık, kundaklama, çevreye zarar verme (mala, mülke), yıkıcı davranışlar veya hayvanlara kötü davranma da araştırılmalıdır.

VİCDAN VE DEĞER YARGILARININ (ETİK DEĞERLERİN) GELİŞİMİ

Klinisyen vicdani gelişim konusundaki katı, gevşek veya aşırı odaklanmış olup olmadığını değerlendirmeye çalışır. Vicdani etkinliğin aileye ve sosyal beklentilere uymasında çocuğa yardımı önemlidir. Din veya etnik konular ve bu konuların aile ile uyumu öykü değerlendirme fazına yol gösterebilir. Çocuğun değerleri ve gelecekteki hayat seçimi hakkındaki aile beklentileri anne baba açısından araştırılmalı ve potansiyel uyuşmazlık belirlenmelidir.

İLGİLER, HOBİLER, YETENEKLER, UĞRAŞILAR

Bu araştırma çocukla sürdürülmesine karşın, anne babaların çocuğun ilgi ve etkinlikleri hakkında gözlemleri, ailenin onayı, ilgisi ve desteği hakkında bilgi edinmek önemlidir. Anne-baba- çocuk çatışmalarının belirtileri araştırılmalıdır, bu çatışmalar anne-baba-çocuk arasındaki ilişki hakkında yararlı bilgiler sağlar. Mevcut güçlükler çocuğun daha önceden ilgi duyduğu spor, müzik gibi ilgi ve aktivite alanlarına konsantre olma yeteneğini ve ilgisini etkileyebilir.

Çocuğun izlemesine müsaade edilen TV programları, sinema, videoların sayı ve tipleri çocuğun ilgileri ve anne babanın sınırlama niteliği hakkında da bilgi verir.

ALIŞILMAMIŞ DURUMLAR

Klinisyen çocuğun maruz kaldığı cinsel, fiziksel kötüye kullanım, ailesel, toplumsal şiddet, doğal afetler veya silahlı çatışma gibi olağandışı veya travmatik ortamları araştırmalıdır. Böyle bir travmatik öykünün varlığında çocuğun olay anındaki ve sonraki tepkileri, anne babadan veya diğer erişkinlerden gelen cevapların özelliklerini araştırmalıdır.

AİLE VE TOPLUM GEÇMİŞİ

Çocuklar aile ve toplum içinde gelişirler, bu çocuk gelişimini etkileyen ve şekillendirmeye imkan ve fırsat sağlar. Bu bağlamda klinisyen çocuk işlevselliğinin taslağını ve bu ortamın çocuk üzerindeki etkilerini araştırmalıdır. Klinisyen mevcut sorun öyküsü ve gelişim öyküsünü alırken bu alanlara yoğun ilgi gösterip bilgi edinmesi sırasında direk sorulara gereksinim duyabilir.

ANNE BABA (AİLE)

Klinisyen ebeveynleri çift olarak veya bireysel olarak zorlukları ve çatışma alanları, güçlü noktaları ve zayıflıklarını da içeren bir şekilde değerlendirmelidir. Çocuk ebeveynleri dışında birisi ile oturuyorsa (örneğin akraba veya bakıcı) bu yetişkinlerin bakımına verilme şartlarını da içeren öyküsü ve ilişki ortamları hakkında bilgi edinilmelidir. Çocuğun daha öncesinde ebeveynle olan yaşantıları ve bağlanmalarının özelliğini de araştırınız. Klinisyen benzer şekilde halen bakım verenlerle ve onların çocukla olan akraba ilişkilerini de araştırmalıdır.

Çocuk uyum sağlamışsa; ortam, uyum hakkında ailenin duyguları ve beklentileri, uyum yaşı, alışma zamanı ve sonrası, uyum gerçeğini ailenin ve çocuğun nasıl değerlendirdiği hakkında bilgi edinmelidir. Uyumun çocukla ne tarzda konuşulduğu, herhangi bir himaye veya biyolojik ebeveynleri hakkında soruları gözden geçirilmelidir.

Gelişim öyküsü alınırken sıklıkla anne babaların farklı dönemlerde çocuk hakkındaki duyguları ve ilgileri araştırılır. Anne babaların geçmişteki tavır ve tutumları şimdiki durumdaki onların sorumluluklarını yansıtır, dolayısıyla, klinisyen anne babaların geçmişteki zorluklar hakkında neler hissettiklerini, çocuğa destek sağlamak için ne yaptıklarını öğrenmek ister. Çocuğun zorluklarının nedenleri hakkında ebeveynlerin bireysel görüşleri, bu konuda anlaştıkları ve anlaşamadıkları noktalar ve diğer bir yönüyle çocukların bakım ve idaresinin, hekimin önerilerine verilen yanıtları nasıl etkileyeceğidir. Anne babaların kendi ailesiyle olan geçmişi ve öyküsü, klinisyenin anne babanın kendi çocuklarına nasıl cevap verdiğini anlamasına yardım eder.

Aileni etnik ve dinsel geçmişini araştırınız. Bu etnik ve dinsel geçmiş paylaşılan kimlik özelliklerinin kaynağı olabilir, çocuğa aktarılan değerler olabilir veya ebeveynler arasında veya adölesan ve ebeveynler arasındaki çatışmanın kaynağı olabilir. Bu bağlamda klinisyen çocuğun ailesinin durumunu anlayabilmek için ailenin kültürü ve dili ile yeterince aşina olmalıdır.

Ailenin eğitim durumu ve işi değerlendirmeleri nasıl anladığı ve nasıl yanıt verdiği ile ilgili olabilir. Nasıl bilgilendirildikleri ve nasıl kaygı duydukları onların psikiyatrik sorunlarla aşinalığına ve geçmişteki deneyimlerine bağlı olabilir. Kaygı ve strese neden olabileceğinden ve aileye eldeki tedavilerin uygulanmasına sınırlamalar getirebileceğinden ekonomik kaynaklar ve sigorta güvencesi sağlanmalıdır.

Klinisyen çocuğun kimlerle yaşadığı, aile içindeki bireylerle çocuğun ilişkisinin özellikleri gibi aile sisteminin nasıl çalıştığını anlayabilmelidir. Aile içindeki bağlar ve taraflar, çocuğun anne-baba, kardeşlerle ve diğer aile bireyleri ile çatışmalı ilişkileri ve çocuğun sempatileri araştırılmalıdır. Ailenin iletişimi ve problemleri çözüm tarzı, mevcut anlaşamama durumu ve ayrılıkları da içererek değerlendirilmelidir. Ailenin duygusal durumu (gergin, anksiyöz, eleştirel, ılımlı, destekleyici gibi) etkileşimi gözleyerek veya direkt sorularla araştırılmalıdır. Bütün olarak veya bireysel üyeler olarak aile üzerindeki stresler (taşınma, göç, hastalık, kaza, iş kaybı, yasal zorluklar) ayrıca araştırılmalıdır.

TOPLUM

Klinisyen yaşanılan toplumu, ailenin yaşadığı komşuluk ilişkilerini ve toplumla ilgili hissettiklerini ve toplumla özdeşleşmelerini anlamalıdır. Ailenin ilişkide bulunduğu bölge (şehir), toplum, dinsel aktiviteler (çocuklarında katıldığı kapsamda) araştırılmalıdır. Klinisyen ayrıca komşuluktaki güvenlik ve zorlukları da (yoksulluk, kötü konut koşulları, yüksek oranda suç ve kentsel şiddeti) araştırmalıdır. Bazı toplumlarda ruh sağlığı imkanları olumlu etkili iken, diğer bir kısmında bu imkanların kullanılması çocukları kötü etkilemektedir. Bu konunun anlaşılması ve değerlendirilmesi çocukların nasıl ve nerede belirlenen tedavi aldığını etkileyebilir.

AİLENİN TIBBİ VE PSİKİYATRİK ÖYKÜSÜ

Ailenin ayrıntılı tıbbi ve psikiyatrik öyküsüne gereksinim vardır, çünkü çocuğun olası genetik ve çevresel etkilenmesi söz konusu olabilir. Rutin olarak değerlendirilenler arasında metabolik ve nörolojik bozukluklar olduğu kadar, psikotik bozukluklar, duygudurum bozuklukları, anksiyete bozuklukları, tik bozuklukları ve obsessif kompulsif spektrumdaki bozukluklar, alkol-madde kötüye kullanımı, dikkat eksikliği bozukluğu, öğrenme bozukluğu ve antisosyal kişilik bozukluğu da değerlendirilmektedir. Aile üyelerinin semptomları, hastaneye yatırılmaları ve hapsedilmeleri özellikle çocuklara referans olmaları bakımından incelenmelidir.

ANNE BABA GÖRÜŞMESİNDE ÖZEL KONULAR

Bilgi veren farklılıkları

Ön görüşmede anne babaların ilgileri önemli bir rol oynarken, anne babalar çocuğun problemlerini farklı algılayabilir ve tedavi ihtiyacı ve ciddiliği konusunda farklı düşünebilirler. Çocuğun zorlukları ve gelişim öyküsü hakkında ebeveynler birbirleri ile, çocukla, öğretmenle veya geçmişteki olayların kayıt bilgileri ile farklı düşünebilir, farklı açıklanabilir. Bu durum anne babaların bilgi verici olarak tutarsız olduğu suçlamasında bulunmak değil, farklı kaynaklardan bilgi toplama gereğini vurgulamak içindir.

Bilgi verenlerin farklı açıklamalarının bir çok nedeni vardır. Sonuçta, tutarsızlık dikkatlice incelenmeli ve bu tutarsızlığın klinik durum hakkında neyi yansıtacağı potansiyel değerli bilgisi olarak

kullanılmalıdır. Bilgi verenler çocuklarla rahatsız edici düşüncelerden problemli davranışlara kadar değişen farklı durumlarda etkileşim içinde olabilir. Bu çocuğun incinebilir alanda gösterdiği dramatik davranışlar sergilendiğinde genellikle doğrudur (DEHB olan çocuktan okulun isteği düzgün oturması ve derse dikkatini vermesidir). Böylesi spesifik semptom durumlarında en sağlıklı bilgi çocukla en uzun zaman geçirenlerin ortamından elde edilir. Çocuk davranışlarına bu farklı bakışlar, birbiri ile tutarsız yaklaşımlar çocuğu farklı değerlendiren bilgi vericiler arasında gerginlik yaşanmasına neden olabilir (bu genellikle doğrudur çünkü ayrı yaşayan ya da boşanmış eşler söz konusu olduğunda çocuk her bir ebeveynin evinde farklı davranışlar sergileyebilir). Klinisyen bu farklı durumların farkında olmalıdır, hissettikleri ile birlikte değerlendirmeye devam etmeli ve çapraz amaçlardan ziyade erişkinlerle çalışarak çocuğu yardım sağlamaya odaklanmalıdır.

Diğer bir tutarsız bilgi nedeni çocuk davranışını bilgi verenin farklı değerlendirmesidir. Gözlemci bir çok nedenle aynı davranışı farklı ölçütlerle veya beklentilerle yargılayabilir. Klinisyenin bilgi verenin psikolojisi ve kültürel geçmişini değerlendirmesi bu farkların işlenmesi ve anlaşılmasında yarar sağlayacaktır. Örneğin, bir ebeveynin çocuğun ciddi hastalığı olduğu hakkında aşırı kaygılı olması, diğerinin çocuğun gelişimi sırasında böyle şeylerin normalde olabileceği tarzında aşırı serinkanlı yaklaşması durumunda , klinisyen, çocuğun ihtiyaçlarını en iyi şekilde karşılayacak tarzda her iki ebeveyninde makul geçerli gerekçelerle hareket etmesine rehberlik etmelidir. Böyle durumlarda, her bir anne babanın savunmacı tarzını anlamak klinisyenin bir anne baba ile işbirliği yaptığı ve diğerini uzaklaştırdığı görüntüsünden kaçınmasına yardım edecektir.

Tutarsız bilgiler ayrıca bilgi verenlerin isteklilik farklarından ya da yeteneklerini klinisyene aktarma isteğinden kaynaklanabilir. Örneğin, çocuk problemli davranışını sözel olarak anlatamadığında veya rahatsızlık derecesi diğerlerince anlaşılmadığında, veya utanma, suçlanma veya cezalandırılma korkusu nedeniyle bu durumu söylemediğinde, ebeveynler çocuğun davranışını rahatsızlık verici veya sinir bozucu olarak kabul etmekte aceleci davranabilirler.

Genel olarak denilebilir ki; metodolojik çalışmalar ve klinik deneyimlerin her ikisi de anne babanın çocuklara göre daha fazla olarak dışadönük ve yıkıcı davranışları; huzursuzluk, tepkisellik, karşı koyma ya da saldırganlık olarak değerlendirildiğine dikkat çekmektedir. Buna zıt olarak çocuklar ebeveynlerinin aksine ailelerin farkında olamadığı anksiyöz ve depresif duygu veya semptomlarını (özkıyım düşünce ve davranışlarını) genellikle ifade edebiliyorlar. Çocukların bilgi verme kapasitesi olgunlaşmamış olabileceğinden semptomların süresi ve sıklığı konusunda ebeveynler genellikle daha kesin kronolojik bilgi verirler. Bununla birlikte çocuklar, seksüel kötüye kullanım, şiddete maruz kalma, akranlık bağlamındaki davranışlarda tek bilgi kaynağı olabilirler. Genellikle çocuklar bazı semptomları yaşla birlikte daha güvenilir bir şekilde bildiriler, puberte öncesi çocuklar semptomları ebeveynlerine oranla daha az güvenilir bir şekilde bildirmeye eğilimlidir.

Anne ve babalar; yaş ve cinsiyete bağlı olarak, ilgilerin paylaşımı, ebeveyne ulaşabilme, kendi mizaçları, kendi ve ebeveynlerin kişiliğine bağlı olarak yaşadıkları paylaşımlar da farklıdır. Annelerin babalardan daha güvenilir bilgi verdikleri bildirilirse de, pratikte en uygun olanı; başlangıçtan itibaren her iki ebeveynin de görüşmeye dahil olması, mümkün olan en fazla bilgiyi edinmek ve ebeveynlerle işbirliğini geliştirmektir. Uygun olduğunda, diğer kardeşlerden, büyük anne-babadan, bakıcıdan bilgi almak katkı bilgi olarak değerlendirilir. Ancak aile sisteminin katkısı ve çocuğun ev halkı üyeleriyle özel ilişkileri dikkate alınmalıdır.

Ebeveynler ve öğretmenler çocukların zorluklarının özelliği ve ciddiliğini bazı vakalarda durum spesifik özelliği nedeniyle farklı değerlendirebilirler. Okulda ve evde dikkat eksikliği ve hiperaktivite semptomları izlendiğinde sadece birinde olmasından (tek bir ortamda klinik belirtilerin olması) farklı klinik ve tanı anlamı taşır. Ebeveynler ve öğretmen çocuğun davranışlarını farklı değerlendirebilir. Örneğin stresli ve kafası karışık bir ebeveyn çocuğun davranışları hakkında unutkan davranabilirken, iyi bir gözlemci öğretmen yılların tecrübesi ile kolaylıkla akranlarına göre çocuğun üzüntülü ve aksaklık gösterdiğini belirleyebilir. Klinisyen değerlendirme yaparken bilgi verenin doğru(haklı) olup olmadığı değil, fakat, hangi bakışı açısının hastanın en çok yararına olacağını değerlendirir. Sonuçta, çoklu kaynaklardan elde edilen bilgileri değerlendirip ve sentez ederek çocuk veya adölesanlar hakkında klinik bir yargıya ulaşmak önemlidir.

ANNE BABALAR İLE GÖRÜŞME TEKNİKLERİ

Klinisyen anne babalardan bilgi edinmek için değişik görüşme teknikleri uygulamalıdır. Elde edilen bilginin tipi ve kalitesini; kullanılan yöntem, klinisyenin becerisi ve klinisyenin bunları kullanmaktaki rahatlığı belirler. Deneysel çalışma serileri, aile içi duygu ve ilişkiler açık uçlu indirekt sorularla en etkin bir şekilde anlaşılırken, semptomların ne zaman ortaya çıktığı ve zamanlaması hakkında sistematik gerçekçi bilgi ve ayrıntıların genellikle, en kolay özel ve direkt sorularla elde edildiğini teyit etmektedir.

Ön görüşmede anne babalar kendi öykülerini kendi tarzları ile ifade etme fırsatı yakalarlar. Kendi sözcükleriyle kendilerini ifade edebilecekleri ve empatik olarak anlaşıldıkları ve bunu işitilmelerini iyi bir ilişki için gerekli hissederler. Açık uçlu başlangıç çocuğa hızlıca tek bir yönüyle değerlendirmekten kaçınır ve klinisyenin ilgisini çocuğun durumundaki bir çok farklı alana taşır. Sonraki değerlendirme ayrıntıları belirler ve klinisyenin tanıyı anlaması ve olası tedaviyi şekillendirmesine yardımcı olur.

Anne babalar klinisyeni güvenilir, ilgili, anlayan ve yargılamayan olarak değerlendirdiklerinde, kişisel bilgileri paylaşma hakkında çoğunlukla rahat ve savunmasız davranabilmektedirler. Sonuçta klinisyen saygı göstermeli ve hastayı (yakınını) anlayabilmeli, soğuk veya aşırı yakın görünmekten kaçınmalıdır. Ailenin ve çocuğun anlayabileceği kavram ve sözcükleri kullanarak doğal haliyle çocuğun ve ailenin durumunu görüşmelidir. Soruların alanı ve sorgulama atmosferi klinisyenin ilgisini çocuğun bütününe (gücü, ilgi ve istekleri) ve çocuğun sadece bir seri semptom paketi olmadığına yöneltecektir.

BEKLENTİ VE ANKSİYETELER

Anne babalar çocuklarının problemlerinin özelliği ve ne çeşit bir yardıma gereksinim olduğu hakkında ön yargılı olabilirler. Popüler basında psikotorp ilaçlara geniş yer ayrılması nedeniyle çoğu aile genelde ve çocuklarının tıbbi tedaviye gereksinimleri konusunda kendileri bir karara varıyorlar. Örneğin çocuklarının gereksinim duyabilecekleri fluoksetin ve metilfenidat’ın bağımlılık yaptığı ve esasen zararlı bir ilaç olduğuna kendileri inanabiliyorlar.

Önyargı veya anne babanın anksiyete veya çatışmaları çocuk problemlerinin suçlanmasının modası geçmiş bir şekli olabilir. Böyle durumlarda, anne babalar klinisyenin kararı veya öğretmenle, okul veya çocuğun davranış veya sıkıntılarından sorumlu ebeveynle aynı fikri paylaşarak manevra yapabilir. Bu durumlara karşı klinisyen uyanık olmalı ve anne babanın savunmacı veya aldırmaz hissetmesini engellemelidir. Görmezlikten gelinirse, böyle açık veya gizlenmiş olan gündem değerlendirmeyi kötü etkileyebilir ve olasılıkla tedavi önerileri kabul edilecektir.

Anne babalar klinik değerlendirme de önyargılı ve kolay değişmeyen konuları gündeme getirirler. Ebeveyn klinik kararın çocuğa bir işkence olduğunda (eski koca gibi) veya çocuğun psikiyatrik değil, tıbbi bir problemi olduğunda ısrar edebilirler. Alternatif olarak, anne baba klinisyenin çocukta yanlış bir şey olmadığını kabul etmesini isteyebilirler. Böyle durumlarda klinisyen, açıkça ve dikkatlice tam bir değerlendirme yapacaklarını ve nazik profesyonel önerilerde bulunacaklarını açıklamalı ve önceden yargıya varmadan açık bir değerlendirme yapılacağını eklemelidir. Bu bazı anne babaları tatmin etmeyebilir, bazı durumlarda basitçe çalışmaya devam edilemez.

Bir çocuğu psikiyatrik değerlendirmeye getirmek hemen hemen bütün anne babalar için yüklü ve emosyonel olarak zor bir aşamadır, ve evde çare bulunamadığı veya okul bazlı uygulamaların yeterli gelmediği durumlarda psikiyatriste gelinir. Çocuklarımız en güzel umutlarımızın (sıklıkla en karanlık korkularımızın) kaynağıdır. Ebeveyn, araştırma konsultasyonunun uygun ve gerekli olduğu kararına ulaşmasına karşın, kişinin çocuğun veya kendi çocuğunun yardıma ihtiyacı olduğunu kabullenmesi acı vericidir. Birisinin çocuğunun veya birinin anne babanın profesyonel incelenmesi en aydın kişilerde dahi olumlu yardım beklentisinde olduğu gibi bir çok anksiyeteyi canlandırır.

Anne babalar, çocuğun olası tanısı ve gidiş değerlendirmesi hakkında sıklıkla konuşulmamış anksiyetelerini bildirirler. Bu anksiyeteler olası, ebeveynlerin kendi kişisel veya ailesel psikiyatrik deneyimleriyle ilişkili olabilir veya popüler basından kaynaklanabilir. Örneğin çocuğun akranlarından farklı olan gelişimi otizmin veya retardasyonun belirtisi midir?. Çocuktaki fasiyal grimas çocukta tik bozukluğu gelişmekte olduğu anlamına mı gelmektedir?. Çocuğun ruhsal durumu (karamsarlığı bir depresyonun veya özkıyım potansiyelini göstermektedir?. Diğer anne baba kaynaklı anksiyeteler kendini suçlamak olabilir. Çocuğun güçlükleri (sorunları) başarısız bir anne baba olmakla mı yoksa bir şekilde genetik geçişin bir sonucu mudur?. Çocuk ailesi gibi depresyon, anksiyete veya psikoza benzer acılı yazgıyı mı paylaşmaktadır?.Çocuğun aileyle ilişkili durumu ebeveynlerin bireysel olarak erken ailesel yaşantılarının zorlu görünümünün bir özeti midir?

Klinisyen değerlendirmenin seyri sırasında böyle ebeveyn kaynaklı anksiyetenin farkında olmalı ve bu konuya işaret eden belirtiler konusunda uyanık olmalıdır; bazı ebeveynler aşırı anksiyeteli ve gelecek hakkında aşırı kaygılı olabilirler. Genellikle görüşmenin ilk aşamasını kabul edememiş ve bir süre daha kabul edemeyecek olsalar dahi, bu konuda bilgilendirmek en iyi davranış tarzıdır. Erken ve gereksiz güvence verilmeden ve kişileri uzaklaştırmadan bu anksiyetelere saygı ve ilgi gösterilebilir. Klinisyen, vakalarda bireysel olarak; prognoz ve nedenler hakkında bilgisinin sınırlı olduğunu bilmeye ihtiyaç duyabilir. Ebeveynler, çocuk büyüyüp olgunlaşırken iyi anlamda kaygılarını azalırken (fakat yetersiz) yıllar sonra bile psikiyatrik değerlendirmeyi kaygıyla araştırırlar. Ebeveynlerin sorulara kesin cevaplar olmasa bile bu sorunların açık yüreklilikle konuşulması ebeveynlerde bazı rahatlama sağlar.

ÇOCUĞU HAZIRLAMA

Ön görüşmede, klinisyen ve anne babalar çocuğun ilk görüşmeye hazırlanmasını görüşmeliler. Çocuklar psikiyatri klinisyeni ile ilk karşılaşmaya aşırı tepki gösterebilirler, ebeveynler çocuklarının olası tepkilerini tahmin etmeli ve buna karşı önlem almalılar. Çocuklar görüşmeyi kafalarında canlandıramadıkları veya görüşmeyi bir cezalandırma gibi değerlendirebileceğinden anksiyete duyabilirler. Bazı çocuklar görüşmenin derin ve çaresiz problemleri açığa çıkarmasından korkarlar. Bu klinisyene veya ebeveyne sitemle aktarılır (siz benim deli olduğumu düşünüyorsunuz). Çoğu küçük çocuklar iğneden veya fizik muayene için soyunmaktan korkarlar. Çoğu vakalarda, değerlendirmeye yol açan ebeveyn veya okulla ilişkili durumların muhtemelen farkındadırlar, muhtemelen bir yardım sağlanacağı konusunda bir fikirleri (yine de anksiyete de olabilir) birlikte olabilir. Eğer görüşmenin amacı destekleyici (aşağılayıcı veya suçlayıcı olmaktan çok) terimleri ortaya koymak olduğunda çocuk anksiyetesi veya savunma mekanizması azaltılabilir. Çocukların anksiyetesi ve savunuculuğu eğer görüşmenin amacı destekleyici bir tarzda (aşağılayıcı ve suçlayıcı olmazsa)gerçekleştirilirse azaltılabilir. Ebeveynler çocuğa; ‘okulda güçlüklerin (gergin, üzgün, arkadaşlarınla problemin gibi) olduğunu biliyoruz, dolayısıyla bu tür problemleri olan çocuklara yardımcı olan falanca dr gidiyoruz, muhtemelen bu sorunu halletmemizde bize yardımcı olacaktır. Daha küçük çocuklar için, tanımlayıcı yaklaşımlar; benzer problem veya kaygıları olan çocukları anlayan doktor, konuşan doktor yardımcı olabilir gibi. Ebeveynler sadece konuyla ilgili özel olabilen şeyleri de klinisyenle görüşecekleri, başka konularda konuşmayacakları hakkında söz vermeleri ve çocukları cesaretlendirmeleri gereklidir.

Çocukla Görüşme

Çocukla görüşmede klinisyen direkt olarak çocuğun psikolojik durumunu farklı alanlardaki gelişimsel durumunu, mevcut problemler hakkındaki deneyimlerini değerlendirir. Ebeveyn görüşmesi gibi çocukla görüşmede hasta hekim ilişkisini belirlemek için önemli fırsatlar verir. Bu hasta hekim ilişkisi görüşme sırasında çocuğun yaşadığı stresi azaltacaktır, çocuğun bilgiyi paylaşma isteği ve ilgisini güçlendirecektir, görüşmede önerilenlerle işbirliğini kolaylaştıracaktır. Sonuçta başlangıçtan itibaren, klinisyen çocuğu anlama ve yardım etmeye ilgili olmalı ve empati göstermelidir.

Çocuk görüşmesinde değişik yaklaşımların klinik yararlılıkları, geçerliliği, güvenilirliği hakkında tartışılmalıdır, fakat genellikle kabul gören kıyaslamalı çocuk klinik değerlendirmesinin temel öğe çocukla direkt görüşmedir. Gözlemler ve tanısal ve öyküsel bilgilerin her ikisinin de diğer kaynaklardan elde edilmesi kabul edilemez. Özellikle, duyguları ve ruhsal durumu hakkındaki bilgiler, sorunun ciddiyet (düzeyi), belirli konularda çocuğun bakışı çocuğun problemlerinin tam bir tanısal değerlendirilmesi için temeldir. Onlara göre nedenleri, ebeveynler anlamayabilir veya durumun önemini değerlendiremeyebilir veya çocuk veya adölesan durumu ebeveynlerinden gizleyebilir. Çocuk kötüye kullanım, seksüel veya antisosyal davranışlar, özkıyım girişimi, patolojik yeme davranışı, aile içi hilekar dinamikler gibi bazı bilgileri sır olarak saklayabilir. Kompülsiyonlar, önsezisel tutkular, takıntılı düşünceler ,intihar düşünceleri veya halüsinasyonlar gibi belirli semptomlar sadece çocuk için aşikardır. Diğer semptomlar, gözden kaçabilir, alışkın olmayanları (gözleri) yanıltabilir; tiklerin veya düşünce bozukluklarının araştırılması için direkt klinik gözlem gerekebilir.

Varolan problemin özelliğine, klinik ortama ve değerlendirmenin amacına bağlı olarak çocuk görüşmelerinin bir çok çeşidi vardır. Sonuç olarak, kapsam, odak, süre, ortam ve kullanılan baskın teknik; özkıyım girişiminin acilde değerlendirilmesine, regrese olan veya işbirliği olmayan çocuklardan istenen pediatrik konsultasyon ile, mahkeme gözetim değerlendirmesi, iddia edilen çocuk kötüye kullanımının araştırılması, akademik olarak başarısız olan çocuğun, anksiyete veya tiklerin değerlendirilmesi gibi amaçlara bağlı olarak değişebilir

Gelişimsel temelli olarak yapılan çocuk görüşmesi ile klinisyen çocuk veya adölesanın işlevselliği ve psikopatolojisini anlamaya çalışır. Bu çerçevede, klinisyen varolan problemle ortaya çıkan tanısal sorularınla ilişkili bilgi edinmeyi ümit eder ve dolayısıyla semptomların major alanlarını sistematik olarak gözden geçirecektir. Çocukla görüşmenin tarz ve sırası çocuğun yaşı, gelişimsel durumu, problemlerin özelliği, koşulları, içeriği ve klinisyenin tarzıyla değişir. Görüşmenin sabit elementleri belirlenen çerçeveye, klinisyenin ilgilendiği klinik becerilere çocukla ilgili yaş ve kapasiteye ve değişik problem ve ilgi alanlarına odaklanır. Bazı veriler kendiliğinden ortaya çıkar, bazılarının ortaya çıkarılması için sorulması gerekir bir kısım bilgi ise incelikle araştırılmalıdır.

Çocuk Görüşmesinin Öğeleri

Çocuk görüşmesinin öğeleri iki başlık altında kavramsallaştırılır; öykü alma ve mental durum muayenesi. Öykü alma geçmişte ve şimdi çocuğun yaşamı ve işlevselliğinin mevcut problemi de içine alarak incelenmesidir. Mental durum değerlendirmesi görüşmede ortaya çıkan çocuğun işlevselliği ve görünümünün değerlendirilme ve tanımlanmasını içerir. Çocuk görüşmesi kavramsal olarak ayrılabildiğinde aynı tarzda devan eder. Örneğin, klinisyen çocuğun evde kimlerle birlikte yaşadığı veya kardeşleri veya öğretmeni ile nasıl geçindiği gibi özel sorular sorabilir. Böyle bir bakışla öykü alma çocuğun bu kişiler hakkında neler hissettiğe gibi gerçekler hakkında önemli bilgiler sağlar. Çocuğun cevapları öyküsel bilgilerle ortaya çıkan ilgilerini gösterirken aynı zamanda klinisyenin, çocuğun ruhsal durumuyla ilgili bilgiler edinmesini sağlar (örneğin cevapları nasıl kavramsallaştırdığı, nasıl mükemmel bir çocuk olduğu, istekli olarak nelerle ilgilendiği, sırrını nasıl söylediği, görüşmeciye olan kuşkuları gibi). Benzer şekilde çocuk figür veya kuklalarla oynarken klinisyen aynı zamanda mental durumu hakkında bilgi edinir (konuşması, ilgisi, kavramsal becerileri) ve çocuğun duyguları, fantazileri ve çatışmaları hakkında bilgi edinir.

Çocuklarla klinik çalışmanın ayırıcı özelliği çocuk görüşmesi tarzı ve mental durum muayenesi ve onların ürettiklerini yorumlamakla ilgilidir. Çocuklarda öykü alma ve ruhsal durum muayenesi gelişimsel olarak odaklanmıştır, yani, çocuğun yaş ve dönemine göre beklenen gelişmeyle çocukta farklı alanlarda mevcut olan durumu ve bu alanlardaki işlevselliğinin kıyaslanması incelenir. Çocuk görüşmesinin diğer ayırıcı özelliği çocuğun potansiyel değişkenliği ve alışık olmadığı durumlar karşısında yorgun, hasta, endişeli, veya stresli olduğunda genellikle çocuksu davranmaya eğilimli olmasını içerir. Bir kişi bazen tek bir görüşme den değerlendirme için yetersiz bilgiler toplayabilirken çocuğun işlevselliğinin optimal veya karakteristik seviyesini değerlendirmek için genellikle birden fazla görüşme gereklidir.

MENTAL DURUM DEĞERLENDİRMESİ

Mental durum değerlendirmesi için, çocuk psikiyatristi aşağıdaki alanlarda gözlem ve değerlendirme yapar.

Fiziksel görünüm-fiziksel gelişim dahil olmak üzere , minör konjenital anomalinin varlığı, saç ve giyim tarzı, temizlik ve diğer kişisel bakım kalitesi göstergeleri veya çocuğun fiziksel görünümüne ve hijyenine ebeveyn tarafından gösterilen ilgi (veya ilgisizlik).

Klinisyen ve anne baba ile ilişki kurma tarzı- sıkıntısı yaşamadan ayrışma dahil olmak üzere, klinisyene sırlarını nasıl söylediği ve nasıl gizlediği , hoşnut olma veya etkileme isteği, cilveli davranışlar, kolayca özür dilemek veya küçümsemek, pasif tutum sergilemek yada açıkça savunucu olmak. Çocuğun klinisyene karşı davranışları ile ebeveyn veya diğer yetişkinlere karşı gözlenen ve bildirilen davranışları kıyaslanır. Klinisyenin fiziksel görünümü, cinsiyeti veya etnik kökenine (özellikle diğer çocuklardan farklı olan) çocuğun reaksiyonu dikkate alınmalıdır.

Duygulanım- Çocuğun baskın olan mizacı ve görüşme sırasındaki emosyon aralığı ve duygudurumun uygunluğu.

Baş etme mekanizmaları- Klinisyene davrandığı gibi oyunda sergilediği veya ilişkide olduğu önemli kişilerce tanımlanan , çocukların yaşları ile uyumlu bağımlılığın devamı, cinsel ilgileri, tepkisel ve saldırgan duyguların yoğunluk, obje ve açığa çıkma tarzı; çocuğun bu durumları kontrol veya modülasyonu (Örneğin alternatif veya onları tatmin edecek toplumsal olarak izin verilen durumlar bulma); Sıkıntılı veya korkmuş olduğu durumlarda kullanılan başa çıkma stratejileri.

Zaman, yer ve kişi yönelimi –Çocukların tam olarak zamanın farkında olup olmadığı, nerede oldukları ve kim oldukları. Bu çocuğa şu sorular sorularak değerlendirilebilir. ‘’ Hangi yıl? Mevsim? Tarih? Gün?Ay?veya ‘’Neredeyiz?(Bina, kasaba, şehir ve ülke)

Aktivite düzeyini içeren motor davranışlar – koordinasyon , alışılmamış postür varlığı veya motor paternler (Örneğin tikler, kompülsiyonlar, veya stereotipiler,el çırpma veya el sallama(döndürme)

Düşünme ve algı kalitesi – Halüsinasyon, hezeyan, düşünce bozukluğu, fikir uçuşması ve işitme ve görme yeterliliği.

Konuşma ve dil – Okuma ve yazmayı içerir. Çocuk konuşmasının akıcılığı, ritmi, konuşmanın kesilmesi,patlar tarzda olması ve artikülasyonu; Kelime haznesinin zenginliği, sınırlılığı, veya idiosenkrotik görünümü ve söz dizimi (sintax). Ekolali veya persistan neolojizim varlığı;Zamirlerin ve cinsiyetin yanlış kullanımı; dilin gecikmiş ve sapkın sosyal kullanımı(argo konuşma) Konuşmaya sözel olmayan iletişim davranışlarının eşlik etmemesi (Örneğin yüz görünümünün eksikliği, göz kontağı olmaması). Dil ve konuşmada gecikme veya problemler olduğu belirlendiğinde bu durum uzmanlarca formal konuşma ve dil değerlendirilmesi onaylanabilir. Zeka ve bilgi seviyesinin değerlendirilmesi, sınıflama kapasitesi, özetleme, yaşa uygun sonuç çıkarma; sayma, alfabe, haftanın günleri, aylar, okuma,yazma, mukayese yeteneği, coğrafik ve tarihsel gerçekler.

Dikkat, konsantrasyon, impulsivite –Tartışılan konunun veya bir aktiviteye gösterilen dikkatin seviyesi, çocuğun aktiviteden aktiviteye geçme derecesi; fiziksel sınırlama ihtiyacı, distraktibilite (dikkatin kolayca dağılması) (Örneğin dışarıdaki gürültü ile).

Bellek – Yakın ve uzak bellek(örneğin 5 ve 30. Dakikalarda verilen 3 kelimeyi hatırlayıp tekrarlaması)

Nörolojik işlevler – Uyanıklık durumun dalgalanması, titreme, nistagmus, koreiform hareketler, anormal yürüyüş, nörolojik yumuşak belirtiler, serebral baskınlık (el-ayak-göz ve kulak baskınlığı) Nörolojik yumuşak belirtiler oyun tarzında incelenebilir (Örn. top yuvarlama, çizgi üzerinde yürüme, adımlama, yürüyüş sırasında ellerin aşırı sallanması, 20 parmak tıklama zamanını ölçme, başarılı parmak vuruşu, elin pronasyon-supinasyon durumuna değişimi ince nörolojik muayene belirtilerinin güvenilir belirtileridir.

Yargılama ve içgörü – Özellikle mevcut probleme karşı; ailenin söylediklerine çocuğun ilk tepkileri inkar veya aşağılama olabileceğinden, özellikle klinisyenle iyi ilişki kurulduktan sonra yargılama en iyi biçimde değerlendirilir.

İletişim biçimi – Mevcut problemler ve hayatının özel yönleri hakkında çocuk konuşmaya açık mı? Veya oyun ve çizim gibi indirek anlatım modelleri çocuk için daha mı uygun?

Standardize psikometrik testler için çocuğun konuşma ve dil kapasitesi, zeka, akademik başarı, dikkat ve yönetim işlevleri ve bellek fonksiyonuna ihtiyaç duyulur. Bazı basit görevler, mini mental durum değerlendirmesinde kullanıldığı gibi (çocuklar için uyarlaması R.A. Ouvrier and arkadaşlarınca yapılmış), yönelim, dikkat, bellek, dil, yapısal yetenekler gibi yüksek mental fonksiyonların sergilenmesini sağlamak için oyun tarzında görüşme uygulanabilir.

Klinisyen genellikle mental durumun tüm alanlarını değerlendirmek zorundaysa da değerlendirme tipine ve değişik problemlerin varlığına göre farklı alanlara önem verilmesi ve farklı ayrıntılar üzerinde durulması değişir. Örneğin, çocuk kliniklerinde ajite ve delüzyonlu çocuklarda, çocukların dikkati, uyanıklık durumu, belleği, sözel tutarlılığı, nörolojik fonksiyonları,muhtemel halusinasyon varlığına özellikle dikkat edilir.

ÇOCUKLA GÖRÜŞME TEKNİKLERİ

Çocuk ve erişkin psikiyatrik değerlendirmede bir dizi görüşme tekniği kullanılır. Tekniğin seçimi ve zamanlaması çocuğun gelişimine, bilişsel ve dil seviyesine; belirtilen zorluğun duygusal güçlüğü, çocuk ve klinisyen arasında kurulan ilişkinin düzeyine bağlıdır. Çocuk ve ergenin değerlendirilmesinde kullanılan tekniğin yararını ölçmek, gerek duyulduğunda bir başka tekniğe geçebilmek önemli bir beceridir.

OYUN TEKNİKLERİ

Yedi yaş altındaki çocukların duygularını ve kişiler arası ilişkilerini sözel anlatma kapasiteleri sınırlıdır. Daha büyük çocuklarda olduğu gibi bu küçük çocuklarda da oyun, direkt sorgulama veya görüşmeden daha yararlıdır ve çocuk için daha az zorlayıcıdır (meydan okuyucudur). Bazı çocuklar bu şekilde (oyun) iletişimi daha kolay bulurlar; kuklalarla, küçük figürlerle veya görüşmeci ile yaratıcı oyun, çocuğun ilgi alanları, algılaması ve karakteristik duygu ve dürtülerin düzenlenmesinin karakteristik modelleri yararlı sonuçsal materyal sağlayabilir.

Becerikli görüşmeci, çocuğun; belirli tip bilgilerin sunumunu çarpıtan veya kısa kesen spekülasyon veya reaksiyon gelişmeden oyuna katılımını kolaylaştırır. Oyun süresince, klinisyen oyun içeriğinin sırasını izler, oyunda ortaya çıkan temalara dikkat eder, öykü çizgisinden uzaklaşmasına işaret eder, ne zaman yeni sıra ve aktiviteye geçişe, çocuğun takılıp kaldığı veya kısır döngüye girdiği duruma dikkat çeker. Görüşmenin bir parçası olarak oyunu kolaylaştırmak için ,oyun odasında hayvan, insan şekilleri veya oyuncaklar ve gibi uygun oyun odası donanımı sağlanmalıdır. Karmaşık oyuncaklar çocuğun fantazilerini ifade etme aracı olmaktan çok, dikkatini dağıtacağı için ortam ve oyuncaklar basit olmalıdır. Barbi veya Disney gibi bilinen karakterler kendi özel öyküsünü empose edebileceğinden, çocuğun kendi öyküsüne ulaşmayı sınırlar.

Çocuk oyununun içeriği sadece zengin bilgi kaynağı değil, ayrıca oyunun formunun dikkatli gözlemi mental durum değerlendirmesinde önemli bilgiler sağlar. Yaratıcı oyunlar sırasında klinisyen, çocuğun koordinasyonunu, motor becerilerini, konuşma ve dil gelişimini ve dikkat süresini, görüşmeye katılma isteğini, karmaşık düşünce kapasitesi ve duygu durumunu gözlemleyebilir. Yaratıcı oyun olmamsı veya sınırlı, somut ve etkileşimli olmayan oyun yaygın gelişimsel bozukluğu gösterebilir.

Kart ve zemini olan oyunlar (satranç gibi), çocuğu kolaylık sağlar ve çocuğun hekimle iyi ilişki geliştirmesine yardımcı olur. Bunlar çocuğun oyuna katılımını ve paylaşımcı aktivitelerden hoşlanma derecesini; çocuğun kazanma ve kaybetmeye reaksiyonları, hileye eğilimi dahil, rekabeti nasıl kontrol ettiğini gözlemlemeyi sağlar. Bazı oyun aktiviteleri (ör. Topu öne ve arkaya atma veya savaş gibi kolay kart oyunları) görüşme esnasındaki gerilimin boşalmasına ve baskının azalmasına yardımcı olarak görüşmenin gelişmesine izin verecek kadar basittir. Satranç gibi karmaşık oyunlardan kaçınılmalıdır; daha fazla bilişsel enerji ve dikkat isteyen oyunlar genellikle konunun değerlendirmesini olanaksızlaştırır, çocuğun güçlükleriyle ilgili sorunlardan kaçmasına neden olabilir.

PROJEKTİF TEKNİKLER

Yaratıcı oyuna ilaveten, projektif teknikler, çocuğun gönülsüz olması veya direkt olarak ifade edememesi durumunda dolaylı olarak çocuğun değerlendirilmesinde çoğunlukla faydalıdır. Bu teknikler çocuğun klinisyenle daha rahat hissetmesine yardımcı olabilir, çoğunlukla eğlence olarak yaşanır ve tanı formulasyonu için önemli olan bilgiler sağlar.

Yaygın olarak kullanılan bir teknik resim çizimidir. Çocuktan bir resim çizmesi istenebilir, ne resmi çizeceği çocuğa bırakılabilir veya alternatif olarak özel bir konu verilebilir( ör. Bir kişi veya çocuğun ailesini bir şey yaparken çizmesi istenebilir). Resim bitirildiğinde veya tamamlanmaya yakın çocuğun çabası hakkındaki bir güzel söz (övgü) ve resimde ne olduğu ile ilgilenmenin ifade edilmesi faydalı olabilir. Çocuğun yaşadığı karmaşa çocuğun kendi kendine resim çizmesinden belli olmayabilir. Çizimin hem formu, hem de içeriği; çocuğun duygusal sorunları, entelektüel düzeyi ve görsel motor gelişimi hakkında fikir verir. Örneğin, aile çiziminden aile üyelerinin resimde yer almaması ve birbirlerine göre olan büyüklükleri çocuğun ailesi hakkındaki duyguları veya algılamalarının sözel olmayan önemli göstergeleri olabilir. Saldırgan veya cinsel temalar çizimde sözcüklerden daha iyi bir şekilde anlatım olanağı bulur. Kendilik imajı; çocuğun resimlerinde; insan olmayan, garip, önemsiz veya karşı cinsiyette resimlenmesine işarete edebilir. Klinisyen bilişsel olgunlaşma düzeyini kabaca gösteren gelişimsel ilerlemeyi ve insan şekil ayrıntılarını (kol ve bacaklar, eklemler, yüz özellikleri ve giyim) iyi bilmelidir. Çocukların çizimlerinin duygusal ve bilişsel yönlerinin sistematik olarak değerlendirilmesi için çeşitli sistemler geliştirilmiştir. Aynı zamanda çizim sırasında çocuğun davranışı ve konuşması da faydalı bilgiler sağlayabilir (Ör. Resmi bitirmeden uzağa fırlatmak ve iyi olmadığını söylemek).

Sıklıkla kullanılan sözel projektif tekniklerde; çocuğun en çok ve en az benzemek istediği hayvanların neler olduğu veya ıssız bir adaya giderken yanına kimi almak istediği sorulur. Üç sihirli dilek ile ne yapmak istediğinin sorulması faydalıdır. Gerekli ise klinisyen, bu dileklerin herhangi bir şeye sahip olmak, bir kişiyi herhangi bir şekilde değiştirmek, istediği bir yaşantı tarzı olabileceğini açıklayabilir. Çocukların cevapları sıklıkla açığa vurma şeklindedir. Bazıları ihtiyaç olarak veya tepkisel olarak bir şeye sahip olmak isterler (ör. Bir video oyunu veya milyon dolarlar). Diğer cevaplar ortamı zorlaştıran olayları; (annem ve babam tekrar biraraya gelsinler, artık tiklerimden veya tiklerle ilgili alay konusu olmaktan kurtulmak istiyorum veya bana sürekli bağırmayan bir babam olsun istiyorum) değiştirme isteğini açığa çıkarabilir. Halen diğer bazı çocuklar kendileri için bir şeyler isteme konusunda rahatsızlık duyabilirler, bunun yerine ‘daha fazla güç ve zenginlik veya savaşlara son gibi elsever cevaplar ı tercih ederler. Çocukların cevapları daha sonraki araştırmalar için başlama noktası olarak kullanılabilir. Örneğin ‘büyük bir ev ve çok para’ isteyen çocuğa başka kimin orada olmasını isterdin ve onların ne yapmalarını isterdin sorusu sorulabilir. ‘dünya da savaşlara son’ dileğini, dileyen çocuğa özellikle durdurmak istediği bir savaş olup olmadığı sorulabilir.

Klinisyene yararlı olabilecek, çocuğun ilgisini çeken bazı etkileşimli yaratıcı teknikler oyun oynama imkanı sağlarlar. Donald Winnicott tarafından geliştirilen squiggle çizim oyunu klinisyenin çizdiği eğri bir çizgi ve çocuktan bunu bir şeyin resmine dönüştürmesini istemesinden oluşur; sonra çocuk terapistin ayrıntılandırdığı eğri bir çizgi çizer ve bu böyle sırayla devam eder. Despert öyküleri, çocuğun tamamlaması istenen tamamlanmamış etkin çağrışım içeren bir dizi öykü serisidir.

Çocuğa bir rüya veya bir kitap, bir film veya bir televizyon programını anlatmasının istenmesi çocuğun ilgi alanları daha öncesinde zihninin meşgul olduğu alanlar hakkında bilgi sağlar. (Eğer klinisyen öykü konusunu iyi biliyorsa, çocuğun öyküyü çarpıtması çocuğun bilişsel ve duygusal tarzı hakkında bilgi verir. Çocuğa büyüdüğünde yaşam ile ilgili ne yapmak istediğini sormak, ailesinin olduğu kadar çocuğun amaçları, değerleri, gelecekle ilgili kaygılarının anlaşılmasını sağlar.

DİREKT SORGULAMA

Şimdiki sorunları ve çocuğun yaşamının diğer boyutları hakkında direkt sorgulamada, çocuğun bilişsel ve dil gelişimi ve çocuğun benlik saygısı üzerine soruların etkisine dikkat etmek gerekir. Bu görüşmenin amacı çocuğun dünyasını ve işlevselliğini, bağlanmalar ve antipatiler, zevkler ve kaygılar, güçlü ve zayıf noktalar nasıl gördüğünü belirlemektir.

Çocukların gelişim düzeyi ve sözel kapasitelerine uygun şekilde soru cümlecikleri kullanmak önemlidir. Teknik kelimeler, kısaltmalar ve karmaşık sorular konuşulması çocuğun kafasını karıştırabilir veya daha kaygılı hale gelmesine yol açabilir. Kapalı uçlu sorular sıklıkla kısa bilgiler oluşturur. Örneğin “kardeşinle ilişkilerin iyi mi?” büyük olasılıkla “evet” veya “hayır” yanıtını getirecektir. Açık uçlu ve tanımlayıcı sorular büyük olasılıkla çocuğun duygu ve düşüncelerini daha zengin bir şekilde ifade etmesini sağlayacaktır (örneğin, “kardeşin nasıl bir çocuk?” veya “ali ile oynadığın son oyunu anlatır mısın?”). bazı faydalı derinleştirici sorular arada sorulabilir “ne gibi şeyler seni kızdırır (veya korkutur)?” “en çok üzüldüğün (veya mutlu olduğun) anın nedir?” “hoşlandığın hayalin hangisidir?”. Olayların zamanı ve süresi önemli ise, okul çağı çocukları için kendi yaşamlarındaki dönüm noktalarına belirlemek iyi olacaktır (örn. “doğum gününden önce mi sonra mıydı?” veya “ okuldan çıktığından beri sorun yaşadın mı?”). Michael Rutter ve arkadaşları tarafından yapılan birkaç deneysel çalışma çocuk ve ailelerden bilgi alma üzerine görüşme stillerinin etkisini araştırdı. Görüşmeyi direkt sorularla görüşmeye başlama veya odaklama sıklıkla gerekmesine karşın, bu tür direkt sorular görüşme süreci içine oluyorsa kısıtlayıcı olabilmekte veya çocuğun duygu ve düşüncelerini değil de, klinisyen çocuktan sadece duymak istediği yanıtları işitebilmektedir. Küçük çocuklar sıklıkla sosyal olarak arzulanan olmak için inandıkları tarzda yanıt verirken, daha büyük çocuklar, sıklıkla bilgi vermede isteksizdirler. Klinisyen çocuğun gerçek düşünceleriyle ilgilendiğini ses tonu ile belli etmelidir.

Düşüncelerinin tartışılması çocuk için güç olduğu izleniyorsa, durum ile çocuğun duygusal tepkisi arasındaki ilişki hakkında bilgi vererek faydalı bilgi edinilebilir (“bazı çocuklar kendileri hakkında konuşulduğunda çok sinir olurlar. Sen de olur musun?”). bununla birlikte, klinisyen düşünce ve duyguları yordayarak henüz yeterince tanımadığı çocuğu yönlendirmekten kaçınmalıdır. “tamam, zannedersem” gibi kaçamak sorulara, yumuşak ses tanı ile, “sesin tam emin değilsin gibi” söyleyebilir.

Değerlendirme çocuğa saygı duymak ve benlik saygısını korumak gerekir. Çoğu çocuk değerlendirilmeye getirilmesine neden olan güçlükler hakkında utanç veya suçluluk duyar. Çocuğa güçlüklerini yargılamadan, yargısız olarak sadece çözümünde yardımcı olunacağı iletilebilirse (“amacımız seni yargılamak, kınamak veya suçlamak değil, sorunlarına birlikte çözüm bulmak”) çocuk daha açık olacaktır. Problemleri dışında güçlü noktaları konusunda da konuşulmalıdır. Örneğin okul durumu sorgulanırken, “sana okulda sıkıntı veren bir konu var mı (arkadaş, öğretmen vs)?” sorusundan önce “okulda en çok hoşlandığın şey nedir?” sorusuyla başlamak daha yararlı olur. Sosyal olarak izole çocuğa “okulda arkadaşlığından hoşlandığın gibi, arkadaşlık yapmada sorun yaşadığın kişiler var mı?” sormak iyi olabilir. Sonrasında “hiç arkadaşın var mı?” sorusu yerine “bu sorun hakkında ne düşüyorsun?” daha iyi olur.

Çocukla görüşmenin yapısı ve sıralaması

Çocukla görüşüldüğünde, işlevsel ve tarihsel alanları zihninde belirli sıralama içinde olmalı, buna karşın bu durum çocuğa göre şeklillendirilebilinir. Örneğin her değerlendirmede klinisyen depresyonun, anksiyetenin ve yıkıcı davranış bozukluklarının ana semptomlarını sormalıdır, fakat ne zaman, nasıl ve hangi sırayla yapılacağı bir görüşmeden diğer görüşmeye farklılık gösterir.

GÖRÜŞMENİN BAŞLAMASI

Görüşmeye başlamanın çeşitli yolları vardır. Bir model seçilirse hem klinisyen hem çocuk rahat olabilir ve yaratıcı geçişler için evreler oluşur. Çoğu klinisyen başlangıçta var olan sorunları bahsetmemeyi tercih eder. Bazı klinisyenler, örneğin sessiz kalır ve odayı seyretmesine ve çocuğa müdahale etmeden oynamamasına ve konuşmasına müsaade eder. Bu yaklaşım yapının küçük bir kısmını kabul ettirir; klinisyen çocuğun oyun odasındaki materyallere ve kendisine olan tepkilerin nasıl olduğunu gözleyebilir. Ayrıca böylece çocuğun klinisyenle ilk görüşmede sıklıkla ortaya çıkan durumsal anksiyetesi ile nasıl başa çıktığı hakkında bilgi edinir. Bununla birlikte yapılandırılmamış yaklaşım klinisyenin amaç ve niyetlerinin belirsizliği nedeniyle çoğu çocuğun yönelimsiz ve huzursuz olmasına yol açabilir. Başka klinisyenler daha direkt bir girişimle çocuğu elverişli olan oyun materyallerini keşfetmeye davet eder. (“ne kadar ilginç gösteriyor?”). başka bir klinisyen nötr veya hoşagiden konuları sorgulamakla görüşmeye başlar (“yapmaktan hoşlandığın şeyleri bana anlatır mısın?”). Klinisyen değerlendirmeye yönelik problemden bahsederken rahat veya rahatsızlık derecesine yönelik çocuktaki ipuçlarına dikkat etmelidir. Bazı çocuklar ilk konuşmada tehdit edici olmayan konuları konuşmayı tercih ederlerken, diğerleri doğrudan problemin konuşulması beklentisindedir.

Başlangıçta bazen nötr veya ilgi çekici konuların konuşulması faydalı olmasına karşın, çoğu çocuk buraya sıradan bir sosyal görüşme için gelmediklerini anlar. Bundan dolayı, görüşmenin başlangıcından bir süre sonra görüşmenin amaçları hakkında fikirlerinin ne olduğunun sorulması faydalı olur. Durumu ifade edecek şöyle bir soru genellikle iyi olur: “buraya gelip benimle görüşmenin nedeni hakkında anne baban sana ne dedi?” daha erken buluşman olarak çocuk anne-baba ile birlikte henüz görüşmeye hazır değilse, klinisyen benzer şeyler sorabilir ve şimdiki sorunu hakkında görüşünü öğrenebilir. Öyleyse, takiben “anne ve baban olan şeyler hakkında düşündüklerinin çoğunu söyledi”. Bugün bu şeylerin sana nasıl göründüğü hakkında daha görüşme şansımız var. Bugün konuşmamız gereken şeyler hakkında söylemediğimiz bir şey var mı?” çocuğa değerlendirmenin amacı hakkında bildiklerinin ve düşündüklerinin sorulması, durum hakkında çocuğun görüşüyle klinisyenin ilgilendiğini gösterir. Ayrıca durumu çocuğun nasıl tarif ettiği ve problemin sorumluluğunu taşıyıp taşımadığı öğrenilir. Bunun yanında bu tür çocuğun görüşünün anlaşılması yanlış anlaşılan noktaların öğrenilmesini sağlar. Böylece klinisyen çocuk tarafından anlaşılmayan veya yanlış anlaşılmış noktaları, çocuğun anlayacağı düzeyde açıklama imkanı olur.

İŞLEVSELLİĞİN ANA ALANLARIN DEĞERLENDİRİLMESİ

Değerlendirme boyunca, çocuğun aile, okul, arkadaşlar ve eğlence alanlarındaki işlevselliğini değerlendirmede bilgiyi kullanır. Olan problemin görüşülmesi özellikle bu alanlardaki bozukluklara yönelik bilgi sağlayacaktır, bununla birlikte bu alanlardaki çocuğun yaşantılarının ilaveten konuşulması çocuğun yaşam tablosu ve uyum düzeyi hakkındaki bilgilerimizi zenginleştirir. Herbir alandaki nesnel bilgileri yoklamakla başlamak sıklıkla faydalıdır (“örneğin, “evde seninle kimler yaşıyor?”, “kiminle oynamaktan hoşlanıyorsun?”, “hangi okula gidiyorsun?”, “kaçıncı sınıfa gidiyorsun?” veya “neleri yapmak seni eğlendiriyor?”). daha subjektif görüşler için şunlar ilave edilir: “ailendeki kişilerle aran nasıl?”, “evde herhangi bir problem var mı?” (kişilerle kavga ettiği şeyler hakkında? Veya sorun olan şeyler hakkında? evdeki insanların yaptıkları hoşlanmadığın şeyler?)”. bu yaklaşım işlevselliğin ana alanlarındaki görüşmeyi açmaya yöneliktir.

Çocuğun boş zaman veya eğlence etkinliklerini sorgulamakla başlamak sıklıkla faydalıdır (“eğlenmek için neleri yapmaktan hoşlanırsın?”). Bu, klinisyenin çocuğun ilgilerini, meşguliyetlerini ve doğal yeteneklerini öğrenmesini sağlar, görüşmeye bu alandan başlamak, arkadaş ilişkileri ve okul durumuna göre daha az tehdit edici ve problemli olur. Aile işlevselliğini sorgularken; evde kimlerle yaşadığı, herbir kişi ile ilişkileri sorulmalıdır. Bu ilişkiler daha spesifik olarak sorgulanabilir “babanla ne yapmaktan hoşlanırsın?” veya “kardeşin kime benzer?” gibi. Geleneksel olmayan aile yapılarında veya boşanmış veya ayrılmış ailelerde ilişkilerinin çeşitleri sorgulanmalıdır.

PSİKOPATOLOJİK BELİRTİLERİN SORGULANMASI

Ana sistemlerdeki ana belirtiler tıbbi değerlendirmede gözden geçirildiği gibi, çocuk psikiyatrik değerlendirmesi, yaygın veya ana bozuklukların belirtilerinin sorgulandığı soru seti içermelidir. Bu arada aile veya çocuk sorgulanan belirtilerle şimdiki durum hakkındaki ilişkiyi anlamayabilir. Komorbidite, psikiyatrik bozukluğu olan çocuklarda oldukça sıktır, bu nedenle çocuk psikiyatri klinisyeni rutin olarak psikopatalojinin major alanlarını yoklamalıdır. Gelişim düzeyine uygun bir dil kullanarak, sorgulama depresif semptomlar (örn. Düşük kendilik saygısı, anhedoni, özkıyım düşünce ve davranışı); aşırı anksiyete veya korkular; obsesyon ve kompulsiyonlar; varsanı ve sanrılar ve antisosyal davranışları kapsamalıdır. Örneğin, “çoğu zaman kendini üzgün hisseder misin? Sıklıkla ağlama hissi olur mu?” yanıtlar pozitif ise, ilgili semptomların sürekliliği (birkaç dakikadan daha fazla sürer mi?), sıklığı (genellikle her hafta (veya çoğu gün) olur mu?) ve içeriği (ne çeşit düşünceler böyle hissettirir?) izlenmelidir. Özkıyım düşüncelerini araştırmak için, şöyle bir soru ile başlanabilir “yaşamın çekilmez olduğu, keşke yaşamaz olsam (veya ölsem daha iyi) dediğin olur mu?” ve daha sonrasında açıkça “hiç kendine zarar verdin mi? (veya yaşamına son verme girişimin oldu mu?)” sorulur. Olası örseleyici yaşantıların olup olmadığı gelişimsel yaşına uygun bir dille sorulmalıdır (örn. Sana yönelik korkunç olaylar oldu mu?).

MENTAL DURUM MUAYENESİ

Klinik görüşme boyunca, klinisyen mental durum muayenesinin alanları için gözlemlerde bulunur ve bilgi toplar. Bazı anormallikler ve defisitler bu işlemlerde kanıt olabilir; bununla birlikte diğer alanları direk muayene etmek gerekir, bu genellikle klinik görüşmenin içine oyun yoluyla sokularak yapılır. Ayrıntılı gelişimsel, psikometrik, dil ve nörolojik değerlendirme genellikle gerekmez. Bilgi edinmek için, yalnızca 5-10 dakikalık yarı yapılandırılmış değerlendirme gerekir. Bunun için genellikle; çizim; bir şekli kopya etme; basit yönelim testleri, bellek, genel bilgi ve dil (örn. Üç cismi adlandırma, “hayır, eğer ve fakat kelimelerini içeren cümlecikleri tekrarlama; üç aşamalı komutları yerine getirme, örneğin sağ elinle kağıt parçasını al, ikiye katla ve masaya koy gibi; aklına gelen, istediği bir cümleyi yazma); ve yumuşak nörolojik belirtiler kısaca taranır.

GÖRÜŞMEYİ BİTİRME

Görüşme sonuna doğru klinisyen, görüşme içinde atlanılan ilgili konular olup olmadığını kontrol edebilir, görüşmenin bitmeye doğru olduğunu belirtecek söylemini belirtir “birçok şey hakkında konuştuk, senin hakkında bilmemizin önemli olduğu düşündüğün başka birşeyler var mı?”. Benzer olarak, “sana birçok sorular sordum, senin bana sormak istediğin birşeyler var mı?” klinisyen çocuğa, paylaşılan bütün bilgilerle neler yapacakları hakkında genel bir fikir verebilir veya gelecek için bazı düşüncelerini söyleyebilir. Örneğin, “senden duyduğum bu şeyler hakkında düşüneceğim ve gelecek görüşmede bu sorunlarla birlikte nasıl başa çıkabileceğini konuşuruz ... bahsedilecek herhangi özel bir şey var mı?” konuşulan veya yapılacaklar konusunda anne babanın bilgilenme hakkı ve bu öneriler üzerine karar hakkı olduğu akılda tutulmalıdır.