1. Dikkat Eksikliği Hiperaktivite Bozukluğu Nedir?

Dikkat Eksikliği Hiperaktivite Bozukluğu (DEHB) nun temel özelliği, dikkat süresinin kısalığı, engellemeye yönelik denetim eksikliği nedeniyle davranışlarda ya da bilişte ortaya çıkan ataklık ve aşırı hareketliliktir.

Bunun sonucu olarak çocukta gelişimsel olarak aşağıdaki 3 temel sorun ortaya çıkmaktadır:

Kısa dikkat süresi

Yetersiz dürtü kontrolü

Aşırı hareketlilik

Tanı düzenli öğrenim için gerekli dikkat süresi ve yoğunlaşmasının gelişmesinin beklendiği ilkokul yıllarında konulmaktadır. DEHB nüfusun yaklaşık %3-6’sında gözlenir. Erkek / Kız oranı 3/1 ‘dir.

2. DEHB’nun en sık belirtileri nelerdir?
* Aşırı hareketlilik
* Yerinde oturmada güçlük
* Çok konuşma
* Dikkatini sürdürmede güçlük
* Dikkatin kolay dağılması
* Sıklıkla bir şeyler kaybetme
* Sınıfta sorulara sırasını beklemeden cevap verme
* Yönergeleri takip etmede güçlük
* Sessizce oynamada güçlük
* Oyunlarda sırasını beklemekte güçlük
* Bir etkinlikten diğer etkinliğe kayma
* Sıklıkla araya girme, sözünü kesme
* Sıklıkla ne söylendiğini dinlememe
* Tehlikeli etkinliklerle uğraşma

3. Nasıl DEHB tanısı konur?

Tanı koyarken 2 ana yaklaşım var:
* DSM-IV (APA, ABD)
* ICD-10 (WHO, Avrupa)

ICD-10 öncelikle dikkat üzerine yoğunlaşmaktadır. Tanıda DSM-IV kriterleri daha sık kullanılmaktadır.

DSM-IV kriterlerine göre DEHB’nun 3 tipi vardır:
* Dikkat eksikliği baskın tip
* Kombine tip
* Aşırı hareketlilik ve impulsivite baskın tip

Tanı için gözlenen belirtilerin ev ve okul gibi en az İKİ ORTAMDA gözlenmesi gereklidir.

4. DEHB bir hastalık olarak düşünüle bilinir mi?

Evrimsel görüşe göre DEHB bir kişilik tipi veya başa çıkma şeklidir. DEHB olanlar farklıdır fakat hasta değildir şeklinde varsayılmaktadır.

5. Yeni bir hastalık mı?

Hayır, tıbbi literatürde yüzyıldan daha öncesinde saptanmıştır. Ünlü Alman öykü yazarı Hoffman çocuklar için yazdığı bir şiirde DEHB olan bir çocuğu tanımlamaktadır.

6. Başka hangi isimlerle bilinir?

Minimal beyin disfonksiyonu (MBD) ve hiperaktivite.

7. Nedenleri (etiyoloji) nelerdir?

Kanıtlanmış kesin bir neden gösterilemiyor. Bazı olası nedenler şunlardır:
* Genetik nedenler
* Beyin hasarı
* Nörotransmitterler
* Gıda ve katkı maddeleri
* Psikososyal etkenler

8. Genetik etiyolojiyi açıklar mısınız.

Şu anda en fazla kabul gören varsayımdır. Frajil-X, fötal alkol sendromu, çok düşük doğum ağırlıklı çocuklar ve daha seyrek olarak ta genetik kökenli tiroid bozuklukları gibi durumla DEHB belirtileri gösterirler. Ancak böylesi olgular tüm DEHB olan çocukların çok küçük bir bölümünü oluşturmaktadır.

Genetik çalışmalarda, özellikle birinci ve ikinci dereceden akrabalarla yapılan aile çalışmaları hiperaktif çocukların ailelerinde antisosyal kişilik bozukluğu, histeri, alkolizm ve madde kullanımının daha sık olduğunu ortaya koymaktadır. Genetik konkordans monozigot ikizlerde %51, dizigot ikizlerde %33 olduğu bildirilmektedir. Bu noktada bulunmuş belirli bir gen yoktur, fakat araştırmalar sürmektedir. DEHB ve Tourette Bozukluğu olan çocuklar ve aileleri ile yapılan bir çalışmada genetik geçişin serotonin metabolizması ile ilgili gen ile yarı resesif yarı dominant olarak geçebileceği ileri sürülmüştür.

9. Beyin Hasarı etiyolojisini açıklar mısınız.

Perinatal dönemde gizli ya da açık minimal derecede MSS (merkezi sinir sistemi) hasarı olduğu belirtilmektedir. Bu hasara yol açan toksik, metabolik, mekanik ve dolaşımla ilgili nedenler olabileceği gibi MSS’yi etkileyen enfeksiyonlar da söz konusu olabilir. Silik nörolojik belirtiler ve daha az olmakla birlikte bazı öğrenme bozukluklarının olması ve özgün olmayan EEG bozuklukları ve epilepsi gelişme olasılığının normalden daha yüksek olması bu hasarı kanıtlar niteliktedir.

Davranım bozukluğu, DEHB ya da iki tanının birlikte bulunduğu ve davranış sorunları nedeniyle hastanede yatan çocukların rutin EEG’lerinin tarandığı bir araştırmada, olguların %9’unda yavaşlama ya da paroksismal deşarjların olduğu EEG sonucu elde edilmiştir. Bu konuda yapılan diğer araştırmalarda da DEHB çocuklarda yaygın özgül olmayan EEG değişiklikleri ve yavaş dalga etkinliğinde artma bildirilmiştir. Ancak hiperaktif çocuklarla normal kontrollerin karşılaştırıldığı bir araştırma da ise gruplar arasında anlamlı bir farklılık görülmemiştir. Klinik olarak nörolojik bozukluk kanıtının olmadığı davranış sorunlarında rutin EEG taramasının sınırlı bir değeri olmaktadır. Çeşitli araştırmalar da bildirilen EEG sonuçlarının DEHB’na özgül olmadığı, bu çocuklarda MSS’nin olgunlaşmasındaki gecikmeyi gösterebileceği kabul edilmektedir.

DEHB olan çocuklarda silik nörolojik bulgular sık görülmektedir. Çocukların önemli bir bölümünde MSS’de yapısal hasara ilişkin bir belirti yoktur. BBT sonuçları tutarsızdır. Korpus kallosumun iki ön bölgesi olan rostrum ve rostral cismi DEHB olan çocuklarda kontrollerden belirgin derecede küçük bulunmuştur. Bu bulgular DEHB’nda frontal lob gelişimi ve işlevinde bozukluk olduğu kuramını desteklemiştir. Korpus kallosumun splenial bölgesinin normal gelişim gösteren kontrollerden daha küçük olması dikkatsizliği açıklayabileceği ileri sürülmektedir. DEHB’de temel eksikliğin dürtülerin engellenmesindeki zorluk olduğu, bunun da prefrontal korteksin dorsolateral kısmının dışı ile ilişkili olabileceği bildirilmektedir. SPECT çalışmalarında sitriatumda bölgesel kan akımında azalma, duyu ve motor bölgelerde ise artma olduğu gözlenmiştir. PET çalışmalarında DEHB olan çocukların frontal loblarında beyin kan akımı ve metabolik hızda azalma olduğu gözlenmiştir. Nörofizyolojik çalışmalarda frontal lobun daha alt merkezleri baskılayıcı etkisinin bozulduğu ya da olmadığı ve retiküler aktive edici sistemin dikkat merkezi üzerindeki etkisinin azalmasından söz edilmektedir.

Nörobiyolojik beyin farklılıkları: Zametkin’sin 1990 çalışmaları ve çoğu çalışmalarda frontal lobda deprese aktivite ileri sürülmektedir. Şimdiki teorilerden birinde “alınan mesajları durdurmada ve sıraya koymada” problem yaşamayla ilgili görülmektedir.

10. Nörotransmitterler ile ilgili varsayımlar nelerdir?

Tedavide kullanılan ilaçların etkilerinden yola çıkarak nörotransmitterler de irdelenmektedir. En sık kullanılan ilaçlar olan amfetaminler hem dopamin hem de norepinefrini etkilediğinden her iki sistemde de işlev bozukluğu olabileceği ileri sürülmüştür. Ancak genelde süreçten sorumlu tek bir nörotransmitter belirlenememiştir.

11. DEHB’nu etkileyen Psikososyal etkenler nelerdir?

Bozukluğun gelişmesinde temel bir etkiden çok hazırlayıcı ve ortaya çıkışını hızlandırıcı etkilerden söz edilebilir. Bozukluğu olan çocukların sıklıkla parçalanmış ailelerden geldiği, anne babanın sürekli geçimsizliği ve anne babada sürekli bozukluk ile tek ya da ilk çocuk olma oranının kontrollerden daha fazla olduğu bildirilmektedir. Yetiştirme yurdundaki çocukların dikkat sürelerinin kısa ve aşırı hareketli oldukları gözlenmiş, bunun uzun süre duygusal yoksunlukla ilişkili olabileceği ileri sürülmüştür.

12. DEHB için Riskleri özetler misiniz:

Annenin gebelik öncesi ya da gebelik sırasındaki:
* tıbbi durumu
* duygusal zorluğu
* sigara içmesi
* alkol alması
* doğum komplikasyonları

Çocuğun öyküsünde:
* orta derecede kafa travması (belirgin ilişki)
* gelişmede gecikme
* öfke nöbetleri
* enürezis
* tikler
* düşük doğum ağırlığı

13. Uzun süreli gidişi nasıldır?

Geçmişte DEHB’nun zaman içinde azalarak ergenlik döneminde iyileştiğine inanılırdı. İzlem çalışmalarında bunun doğru olmadığı görülmüştür. Bozuklukta 3 gidişten söz edilmektedir:

1. Gelişimsel gecikme (developmental delay) (%30): Genç erişkinliğin erken döneminde belirtilerin kaybolduğu gruptur.
2. Devamlılık (continual display) (%40): Belirtiler çeşitli sosyal ve duygusal güçlüklerle erişkin dönemde de sürer.
3.

Gelişimsel bozulma (developmental decay) (%30): DEHB bulguları yanı sıra alkolizm, madde kullanımı ve antisosyal kişilik bozukluğu gibi psikopatolojilerinin oluştuğu gruptur. Bu kötü gidişin en güçlü belirleyicisi çocukluk döneminde DEHB’na komorbid olarak davranım bozukluğunun olması ve aile içi çatışmaların olmasıdır.

Hiperaktivite yaşla birlikte azalmakta, ancak dikkatsizlik ve dürtü denetim sorunları kalıcı olabilmektedir. Genellikle ilk kaybolan aşırı hareketlilik, en son kaybolan ise dikkat eksikliğidir. Remüsyonun 12 yaşından önce seyrek olduğu, genellikle 12 ile 20 yaşlar arasında görüldüğü bildirilmektedir. Ancak olguların önemli bir bölümünde bozukluk kısmi remüsyona girmekte ve duygu durum bozuklukları ile antisosyal ve diğer kişilik bozukluklarının ortaya çıkışı kolaylaşmaktadır. Öğrenme sorunları sıklıkla sürmektedir.

14. DEHB ile komorbidite gösteren bozukluklar var mıdır?

Evet.:

1. Davranım bozukluğu %30-50
2. Karşı gelme bozukluğu %50
3. Mental retardasyon; Metilfenidat (MPH)’dan zeka düzeyi düştükçe faydalanma azalır.
4. Otizm: MPH stereotipik hareketlerde artış yapabilir. Yüksek işlevli olguların faydalandığı düşünülmektedir.
5. Tourette sendromu (DEHB’luların %20’si tik bozukluğuna, tik bozukluklarının ise %40-60’ı DEHB’una sahiptir).
6. Fragil-X (%73 DEHB)
7. Öğrenme bozuklukları

15. Ayırıcı tanıda nelere dikkat etmeliyiz?

bullet 3 yaşından küçük çocuklarda, aşırı hareketlilik ve dikkatsizlik gibi temel belirtilerin DEHB’nda sıklıkla gözlenen görsel-motor ve algı ile ilgili yetersizliğe mi, yoksa normalde tam olarak gelişmemiş sinir sisteminin klinik görünümüne mi bağlı olduğunun ayırımını yapmak oldukça güçtür.

* Öğrenme bozuklukları
* Zeka geriliği
* Davranım bozukluğu
* Yaygın anksiyete bozukluğu
* Bipolar bozukluk



16. DEHB için tedaviler var mıdır?

Basit bir tedavisi yoktur. Multi-modal yaklaşımlar içerir:
* Tıbbi tedavi
* Anne-baba eğitimi
* Davranış terapileri
* Özel eğitim ortamı
* Diyet araştırmaları

17. İlaca karşı olanlar var mı?

* Non-drug kimyasal Pycnogenol, etkinliği hakkında yeterli araştırma yok.
* Diyet girişimi (Kesin bilimsel kanıt yok)
* Mega-vitamin ve mineral desteği (yüksek doz) (Kesin kanıt yok)
* Anti-Motion Sickness medikasyon: Bunu ileri sürenler DEHB ile iç kulak arasında ilişkiyi ileri sürmektedir (Kesin bilimsel kanıt yok).
* Candida Yeast (mayası): Bu görüşe inananlar mayalar tarafından oluşturulan toksinlerin arttığı ve bağışıklık sistemini zayıflatarak DEHB benzeri mental problemlere yol açtığını iddia etmektedirler (Kesin bilimsel kanıt yok).
* EEG Biofeedback: Bu görüşü ileri sürenler dikkatin sürdürülmesi için beyin-dalga aktivitesinin artırılması alıştırmaları yapmaktadırlar (Kesin bilimsel kanıt yok).
* Optometrik görme çalışmaları: Öğrenme bozuklularındaki okumanın görsel problemlerle ilişkili olduğu ileri sürmektedirler (Kesin bilimsel kanıt yok).

18. Diyet davranışlar üzerinde etkili midir?

Bazı çocuklarda faydalı olmaktadır. Bazı çalışmalarda Feingold diyetinin etkinliği gösterilmiştir (suni boyasız, belli koruyucuları olmayan). Bazı kişilerde salisilatların alınmamasını önermektedir.

OKUL ÖNCESİ ÇOCUKLARDA DİKKAT EKSİKLİĞİ VE HİPERAKTİVİTE BOZUKLUĞU

DEHB’nun temel özellikleri dikkatsizlik, impulsivite ve aşırı hareketlilik olup, çoğu okul öncesi çocuklar bu davranışlar zaman zaman bu davranışları göstermeye eğilimlidir. Aktivite ve dikkat yaş ve gelişim düzeyi ile farklılık gösterir. DSM-IV DEHB olan todler ve okul öncesi çocukları normal aktif küçük çocuklardan ayırımda gidişin sürekli oluşu ve her alanda olmasını belirtir. Bu çocuklar yaydan fırlamış gibi ani hareketleri olur, kıyafetlerini giymeden dışarı çıkarlar, mobilyalara tırmanır ve üzerinde zıplarlar, evin içinde koşuşup dururlar, okul öncesi sedanter grup etkinliklerine katılmada güçlük yaşarlar (örneğin öykü dinleme). DEHB olan çocuk kısa süreden daha fazla yalnız başına oynamakta güçlük çeker, oyuncakla oynamadan daha çok yıkıcı oyunları tercih eder, saldırgan ve oyunda işbirliği yapamaması nedeniyle çok az arkadaşı vardır.

Okul öncesi yaştaki çocuklar en fark edilen semptomu dikkatsizlikten daha çok aşırı hareketliliktir. Bununla birlikte, dikkatsizlik ve impulsivite çocuğun dikkatsizliğinin, görevleri tamamlamada başarısızlığının ve yönergeleri takip etmelerinde güçlüğün kanıtıdır. Todlerlerin dikkati bile çeşitli durumlarda sağlanabilmektedir (örneğin 2-3 yaşındaki birçok çocuk yetişkinlikle birlikte oturup resimli kitaplara bakabilir). Buna karşın DEHB olan küçük çocuklar aşırı hareket ederler ve onları bir yerde belirli süre tutmak zordur.

Okul öncesi çocuklarda DEHB tanısında kesinlik zordur, çünkü bu yaş çocukların gün be gün davranışları değişiklik gösterir, çevreye durumsal tepkiler olabilir ve davranışlara yetişkinlerin müdahalesi söz konusudur. Çocuklar bir gün coşkulu ve hareketli olurken, başka bir gün durgun, sakin olabilirler. İsteklerine boyun eğen (indulgent) büyükanne veya uyarı aşırı yükünün (sensory-overloading) olduğu süpermarkette kontrol edilemiyor olabilirken, programlı yapılandırılmış bir bakım ortamında uyumludurlar. Oğlu Charlie’inin doymak bilmeyen (insatiable) isteklerinden tükenen anne, onu “hiperaktif” olarak görür, babanın Charlie’nin davranışları hakkında yorumu, bende küçükken böyleydim, bütün erkek çocukları böyledir tarzında olabilir.

DEHB’nun ilave belirtileri; saldırganlık, uyumsuzluk ve sosyal etkinsizliktir ki bu durumu karşı gelme bozukluğu veya zor mizaçtan (difficult temperament) ayırmak güç olabilir. Reeves ve arkadaşları yıkıcı davranış bozukluğu olan 105 çocuk ile yaptıkları çalışmada yarısından azının yalnızca bir tanı aldıklarını buldu. Davranım bozukluğu ve karşı gelme bozukluğu birbirine benzer ve nadiren DEHB yokluğunda oluşur. Todlerde bu yaş için DEHB ve disiplin problemlerini ayırt etmek güçtür. Ancak bazı çocuklar asla sınırlarını, davranış kurallarını veya empati yapmayı öğrenmezler.

Eğer DEHB gerçekten biyolojik temelli ise, belirtilerin doğumdan beri olması gerekir. Çoğu küçük çocuk için, buna karşın, 2-3 yaş oluncaya kadar DEHB hakkında şüphe oluşmaz. Palfrey ve arkadaşlarının ileriye yönelik longutidinal çalışmasında, 14 aydan daha küçük bebeklerde davranışsal yönden dikkatsizlik veya hiperaktivite ile ilişkili kesin kaygılar bulunmamıştır, %3’ünde anne babaların belirttiği olası kaygılar vardı. 14-29 ay arasında, çalışma grubunun %13’ü kesin veya olası kaygılar için kriterleri karşılamıştır. Bunun nedenin bebekler için bu semptomların görüleceği görevler olmadığını düşünmektedirler. Küçük çocuklar yapılandırılmış okul öncesi yaşantıya girdiklerinde, dışsal olarak yapılandırılmış zorlu ortama uyum sağlamaları, sosyal olarak kabul edilebilir tarzda davranmaları, arkadaşları ile sosyal ilişki kurmaları ve anne babadan başka, diğer yetişkinlerin otoritesine girmeleri yaşamlarında ilk defa oluyor olabilir.

Okul yaşından önce DEHB tanısı koymak niçin sorundur? Belki de erken tanı koymaya yönelik ana baskının nedeni destekleyici hizmetleri sağlamaya yöneliktir. Çoğu anne-baba; “olabilir, emin değiliz, söylemek için çok erken veya muhtemelen değil” gibi ifadelerden çok tanının konulması yönünde ısrarları olabilir. Ancak bu durumda çocuğun etiketlenmesi söz konusudur.

DEHB tanısının kesinleşmesi uygun tedavi yaklaşımlarının belirlenmesinde gerekli olabilir. Çoğu okul öncesi öğretmenleri davranış tedavi stratejilerine aşinadır, veya ödül sistemleri, sınıf modifikasyonları ve mola (time out) metotlarına yardımcı olacak niteliktedir. Tanı koymada gecikme, girişimleri belirlemede gecikmeye yol açabilir ki; bu durumda benlik saygısı, sosyalizasyon ve öğrenme ile ilgili sekonder sorunlara veya davranışların daha da kötüleşmesine yol açabilir.

Diğer yandan, erken etiketlenmesinin, en önemlisi uygunsuz etiketlemenin belirgin tehlikeleri vardır. Uzunlamasına takip çalışmaları göstermiştir ki, erken yaşlarda kesin tanı koymak güçtür. Tıbbi dosyasında bu tanı konulduğunda daha sonraki yaşlarda bu çocuklar yeniden değerlendirmeye alınmamakta ve aynı tanı ile işlemler yapılmakta veya yanlış yorumlara yol açmaktadır.

Herhangi bir tanı özellikle DEHB, bir kere konulmuşsa silmek güç olmaktadır. Tanısını sonradan değiştirseniz bile silmek güç olur.

DEHB erken tanısının en çok tartışmalı yönü ilaç tedavisi meselesidir. Stimulanların ve diğer medikasyonların etkili olduğu ve davranışçı tedavi ile birlikte tedavinin bütünleyici bir parçası olduğu kabul edilmektedir. Anne babaların ve öğretmenlerin ilaç tedavisi beklentisi olabilmektedir. Hekimin çocuklarda stimulanların güvenirliğinin belirsizliği nedeniyle reçete etmekte direnç göstermesi aile tarafından; duyarsızlık veya engelleyici olarak algılana bilmektedir. Çoğuna göre DEHB tanısı koyup da ilaçla tedaviyi red etme mantıksız görülmektedir.

DEHB PROBLEMLERİNİN DOĞAL ÖYKÜSÜ

Okul yaş öncesi DEHB tanısına güvenle karar vermek için uzunlamasına (longutidinal) çalışmaları gözden geçirmek gerekir. Bu tür çalışmalar çok olmamasına karşın, yazında önemli ve uygun bilgi vardır. Takip çalışmaları hangi çevredeki hangi davranış tipinin yaşla nasıl ısrarcı problem haline geldiğini ayırt etmede büyük yardım sağlar.

Boston Çocuk hastanesinde kısa dönemli yaptığımız bir çalışmada okul öncesi aşırı hareketlilik ve dikkatsizlik dahil davranış problemleri tanımlayan anne babaların yarısı, öğretmenlerin çoğu bu problemlerin 1-2 yıl sonra devam ettiğini belirtmişlerdir. Persisten problem gösteren çocuklar güç mizaç özelliklerine sahip olmaya eğilimli idiler (difficult temperamental characteristics: örneğin, aşırı duygusal ifadeler, rutindeki değişikliklere uyum sorunu, düşük duyusal eşik ve biyolojik işlevlerin aritmisitesi).

Lerner ve arkadaşları (1985) 88 problemli okulöncesi çocuğu ortalama 11.5 yıl takip etmişler; davranış bozukluğunu değerlendiren ölçeklerde yüksek puan alanlar ile daha az işlev bozukluğu gösteren çocuklar karşılaştırıldığında; yüksek puan alanların ileride psikiyatrik bozukluk geliştirme riskinin en az 2 kat daha sık olduğunu bulmuşlardır. Başlangıç davranış problemlerine sözel ve fiziksel saldırganlık, aşırı hareketlilik veya dikkat dağınıklığı ve sosyal çekilme dahil edildi. Bu çalışmadaki olgular iyi eğitimli, orta sınıf ailelerden geliyordu ve normal IQ’ya sahiptiler.

Brookline Erken Eğitim Projesinin bir parçası olarak, Palfrey ve arkadaşları (1985) 174 çocuğu doğumdan ikinci sınıfa kadar davranış problemleri yönünden prospektif olarak izlemişler. Doğumdan kreşe kadar olan dönemde çocukların %40’ında bazı dikkat indikatörleri bulmuşlar fakat bu bulguların çoğu minör veya geçici idi. Kreş dönemine kadar ortadan kalkan, %5 çocukta persisten dikkat problemleri , %8’inde önemli problemler tanımlandı. Araştırıcılar; sosyo-emosyonel problemler (örn. arkadaş ilişkisinde güçlükler, korkaklık, akting out davranışlar) ve motor işlevlerde gecikme gösterenlerin daha büyük olasılıkla dikkat eksikliklerinin persiste olabileceklerini vurguladılar. Tersi olarak; annenin eğitim düzeyinin yüksek olması, aile düzenin iyi olması, daha az sağlık probleminin olması, daha yüksek bilişsel düzeyin olması ve daha güçlü sözel ifade etme becerisinin oluşu dikkat güçlüklerinin ortadan kalkmasında iyi gidiş etmenleri idi. Benzer olarak, Egeland ve arkadaşları (1990) da düşük aile stresi, iyi nitelikli ev ortamı, ve maternal depresyonun olmamasının gidişte olumlu etmenler olduğunu belirtmişlerdir.

Beitchman ve arkadaşları (1987) Toronto’da teröpötik okul öncesi programa devam eden 98 çocuğun tanı ve semptom gidişini bildirdiler. Bu programa davranış sorunu olan çocuklar alındı; bunlara bireysel psikoterapi, gelişimsel destekleyici eğitimler ve aile danışmanlığı verildi. Çocukların %86’sı erkek çocuk ve yaşları 2.5-6 arasındaydı. Bu programı bitirdikten sonra ortalama 5 yıl takibe alındılar. Çocukların yarısının ailesi intakt (anne-baba birarada), üçte biri tek ebeveynli ailelerden idi. Geri kalanı üvey annen veya baba veya bakım evinden idi. Stanford-Binet Zeka Ölçeğine göre zeka düzey ortalamaları 90 civarında idi. Başlangıç değerlendirmede DSM-III’e göre %90’ı tanı alırken, takiplerde bu oran %69 idi. Okulöncesi dönemde 5 yıl içinde bir kısmında iyileşme olmasına karşın, önemli bir kısmı DSM-III’e göre tanı almaya devam ediyordu. 5 yıl ötesinde tanı stabilitesi gösterenler gelişimsel gecikmesi veya dikkat eksikliği bozukluğu veya her ikisi birarada olanlardı. Davranım bozukluğu olan grup orta derecede stabilite gösterdi. Aksine, emosyonel bozukluklu çocuklar zaman içinde yalnızca %29’u aynı tanı konuyordu ki, bu tanı devamlılığının düşüklüğünü yansıtır.

Dunedin Multidisipliner Sağlık ve Gelişim Çalışmasında 3 yaşından15 yaşına 1037 çocuğun takibi yapıldı, bunların %2’si başlangıçta (13 erkek, 8 kız) pervazif hiperaktif olarak tanımlanmıştı (McGee ve ark. 1991). Nonhiperaktif okulöncesi çocuklar ile karşılaştırıldıklarında, bu çocuklar daha sıklıkla yüksek derecede aile çatışmaları olan ailelerden geliyorlardı, ve daha zayıf dil becerileri gösteriyorlardı. 12 yılın üzerinde takip periyodunda, hiperaktif okulöncesi çocuklar önemli derecede daha düşük bilişsel beceriler, daha düşük okuma yeteneği, daha sık yıkıcı ve dikkatsiz davranışlar (evde ve okulda) göstermeye devam ettiler, diğer çocuklarla karşılaştırıldıklarında ergenlik öncesi ve ergenlikte daha yüksek oranlarda DSM-III tanıları alıyorlardı. 15 yaşına kadar, bu grubun yalnızca dörtte biri iyileşme göstermişti. Bu çalışma DEB’nun erken başlangıç belirtilerinin büyük olasılıkla devamlılık gösterdiklerini vurgulamışlardır.

Campbell ve arkadaşları (1996) 3-4 yaşında ebeveynleri tarafından dikkatsizlik, aşırı hareketlilik ve disiplin problemleri tanımlanan idaresi güç çocukları izleme almışlar. 6 yaşında bu grubun yalnızca %50’si DEHB tanısını karşılıyor veya anne babaları tarafından önemli problemleri oldukları algılanıyordu. 9 yaşında, %48’i dışavurum bozuklukları (externalizing disorder: DEHB, KGB, DB) diğer çocuklarla karşılaştırıldığında tanısı alıyordu, bu oran diğer çocuklarda %16 idi (Campell 1990). Bu çalışmalar, okulöncesi yıllarda agresyon ve dürtü denetim bozukluğu ile örtüşen dikkat sorunları olan çocukların sıklıkla bu sorunlarını okul yıllarına taşıdığına işaret etmektedir. Aile ortamının daha kaotik ve daha az destekçi olduğu zaman, bu tip güçlükler ağırlaşabilmektedir. Buna karşın, bu durumun bu sorunları olan okulöncesi çocukların yarısının sorunlarının azaldığı veya geçici olduğunu bilmek önemlidir. Bu tür çocuklarla DEHB olan çocukların ayırımı güçtür.

Biriken kanıtlar; okulöncesi yaşta olan çocukların ilgisiz, reddedici veya katı anne babalık tutumları olduğunda daha büyük olasılıkla aşırı hareketlilik, uyumsuzluk, saldırganlık ve dürtüsel davranışlar gösterdiğini düşündürmektedir. Diğer yandan, sıcak, yanıtlayıcı ve uygun şekilde sınırlamalar koyan ailelerde bu tür küçük çocukların daha sosyal uyumlu davranışlar geliştirdiği gözlenmektedir. Anne babalarda bu tarz olumlu tutumların yokluğunda veya açık reddediş ve negatif kontrol süreğen sorunları birlikte getirmektedir. Problemlerin başlangıcı sıklıkla ailesel güçlüklerin ortaya çıkması ile birliktedir, eğer aile ilişkileri düzelirse sorunlarda azalma görülmektedir. Farklı gelişim aşamalarında uyumlu veya uyumsuz davranışların oluşumunu belirleyen bakımvericiyle olan etkileşimde biyolojik eğilimler olasıdır. En aşağısından aile ilişkilerinin erkence tanınıp, düzenlenmesi gidişi bir yönüyle belirlemektedir.

OKULÖNCESİ ÇOCUKLARDA DEHB’NUN ORİJİNİ

Bu başlığı okulöncesi çocuklarda DEHB benzeri belirtilerin etiolojisi olarak değiştirmek daha uygun olurdu. Bu yaş grubunda DEHB’nun varlığı ve saptanabileceği gerçeği şüphe götürmez. Benzer semptomatolojiye birçok etiolojinin neden olduğu bir problemdir (Şekil 1). DEHB’nun nedeni olarak hem nörolojik hem de genetik etmenlerin söz konusu olduğuna işaret edilmektedir. Akkiz beyin travması, alkol gibi toksinlere prenatal maruz kalma, erken doğum ve doğum asfiksisi gibi prenatal komplikasyonlar DEHB’na eşlik edebilir. Açıkçası DEHB ailesel geçiş gösterir. Genetik faktörler çoğu DEHB olgusu için söz konusudur. Bazı olgularda genetik yatkınlık beyin travması ile görünür hale gelebilir.

Psikososyal faktörlerin DEHB’nun nedeni olduğuna inanılmamasına karşın, bu faktörlerin olduğu durumlarda DEHB’nu taklit eden davranışlar gözlenebilmektedir. Çocuğun yaşamındaki kaos veya stabilite semptomların görünümünü kötüleştirebilmekte veya iyileştirebilmektedir. Campbell’in çalışmasında öğretmenleri tarafından aşırı hareketli, dikkatsiz veya dürtüsel olarak değerlendirilen erkek çocuklarının, semptomların şiddeti ile persiste olama olasılığı artıyordu, annenin negativist ve aile stresi olduğu durumlarda sorunlarda daha ciddiydi. Daha az stresi olan ailelerde, daha sabırlı ve daha az negativist olan annelerin olduğu durumda, benzer özellikler gösteren çocuklara oranla izlemlerde daha az problem gösteriyorlardı . Başlangıçta problemsiz olan fakat disfonksiyonel aile ortamı olan bir grup erkek çocukla karşılaştırıldığında 6 yaşında problem geliştirdikleri gözlendi.

Aşırı hareketliliğe ilaveten agresyon gösteren okulöncesi çocuklar daha çok problem oluştururlar. Bu tür çocukların daha kısıtlayıcı babalara, sözel agresyonu olan anneler ve agresif olarak misilleme yapan kardeşlere sahip oldukları bulunmuştur (Stormont-Spurgin 1995). Başlangıçta başa çıkılamayan çocuk, anne depresyonu, destek eksikliği ve düşük gelir olan ailelerin persisten saldırgan davranış için yordayıcı etmenlerdir.

DEĞERLENDİRME YAKLAŞIM

Okulöncesi çocuklarda DEHB tanısı koymak zor olması nedeniyle, değerlendirmenin amacı spesifik bir tanı koymaktan daha çok, semptomları iyileştirmeye yönelik olmalıdır. Spesifik tanı alması bu çocuğun ayrıcalıklı veya ilaç tedavisinin kaçınılmaz olduğu anlamına gelmez.

Değerlendirme çok yönlü olmalıdır, çocukta hiperaktivite, dikkatsizlik, ataklık, saldırgan ve uyum sorunu yapan bütün olası nedenler gözden geçirilmelidir. Böyle bir yaklaşım, çocuk hakkında fiziksel, duygusal, bilişsel ve çevresel bilgileri bütünleştirmelidir.

Çocuğun hekime getirilişi büyük olasılıkla anne babanın kaygıları veya okulöncesi öğretmenlerinin veya bakımvericinin kaygıları nedeniyle olmaktadır. Hekim çocuğun problemlerinin geçici mi yoksa spesifik bir nedenle ilişkili olup olmadığını araştırmaya yönelik görüşme ve muayene yapar. Durum özel bir nedenle açıklanamıyorsa, hekim çocuğu çocuk psikologu veya erken çocukluk eğitim programına gönderir. Başlangıçta gelişimi mutlaka değerlendirilmelidir. Gelişimi sorgulanırken; gebelik, doğum vs. ayrıntılı incelenmelidir.
Sağlık Öyküsü

DEHB veya diğer davranış problemleri için risk faktörlerinin tanımlanması ve DEHB’nu taklit edebilecek sağlık problemlerini dışlamak için genel tıbbi öykü alınır. Prematürite ve fötal alkol maruziyeti gibi biyolojik risk faktörleri sorgulanır. Ailede benzer sorunları olanların bulunması, davranış problemlerinin endojen olasılığını artırır.

Absans epilepsi bu yaş grubunda dikkat eksikliklerinin bir nedeni olabilir. Bazı antikonvulzan ilaçlar, özellikle fenobarbital küçük çocuklarda sıklıkla aşırı hareketlilik yapar. Alerjiler önemlidir, DEHB’nun nedeni olarak bulunmamasına karşın, kronik nazal konjesyon huzursuz uykuya yol açabilir veya dekonjestanlar ve antihistaminikler davranış sorunları oluşturabilir. Diğer kronik hastalıklar ve tedavilerinin davranış üzerine olası etkileri araştırılmalıdır.

Okulöncesi yaştaki hiperaktif çocukların anne-babaları, non-DEHB olan çocukların anne-babalarına oranla daha yüksek oranda deri döküntüleri, kırmızı yanak, mide şişkinliği, akan burun ve bacak krampları bildirirler. Uyku sorunları da DEHB olanlarda yaygın olarak bahsedilmektedir. Buna karşın Kaplan ve arkadaşları (1987) okul öncesi hiperaktif ve nonhiperaktif çocuklar arsında toplam uyku süresi veya uyku başlangıç latansı yönünden farklılık bulamamışlar, ancak hiperaktif olanların gece uyanma sıklığında artış olduğunu belirtmişlerdir. Bu gece uyanmaları anne-babalarını rahatsız eder ve bu çocuklar poor sleepers olarak bildirilebilirler.

Ayrıca okulöncesi çocukların sağlık, gelişim ve davranışları hakkında bilgi toplamaya yönelik anne-babaya ve eğiticilere doldurulmak üzere formlar verilebilir.
Psikososyal Değerlendirme

Çocuğun ailesi ve yaşadığı çevre hakkında ayrıntılı bilgi edinilmelidir. Aile stresleri, evlilik ilişkileri, şiddet, konaklama ve maddi durumlar gibi ailesel durumlar derinlemesine soruşturulmalıdır. Burada sosyal hizmet uzmanlarından yardım alına bilinir. Campbell’in çalışmasında; küçük çocukların davranış problemleri ve prognozunda ailenin stresi ve problemlerinin önemli belirleyici olduğu belirtilmiştir. Bunlar göz önünde tutulmadığı takdirde yanlış tanı kaçınılmaz olabilir.
Davranışsal Değerlendirme

Tablo1’de can sıkıcı ve zor davranışların klinik olarak önemli olanları ayırt etmede yardımcı olan DSM-IV’e göre kriterler görülmektedir. DEHB tanısına yönelik anne-baba ve öğretmenlerin davranışları algılamasını sistematik olarak yoklayan birçok davranış değerlendirme ölçekleri veya çeklistleri mevcuttur. Gecikmiş dil gelişimi, zayıf sosyal beceriler ve zor davranışları olanlar yaygın gelişimsel bozukluk yönünden değerlendirilirken konuşma patologundan yardım alınır.

Tablo 1: Can sıkıcı ve zor davranışların Klinik olarak önemli olanlardan ayırt edilmesi

¨ Bir patern veya küme şeklinde semptomların varlığı (yaş veya gelişim düzeyinden beklenenden daha fazla hiperaktivite, impulsivite ve/veya dikkatsizlik).

¨ Geçici uyum veya stres veya değişikliğin ötesinde bir semptom paterni

¨ Anne-baba haricinde diğer insanların bulunduğu birkaç ortamda gözlenen semptom kümesi

¨ Semptomların nispeten aşırı olması

¨ Semptomların sosyal ve akademik veya aile yaşamında bozulmaya yol açması.

Bilişsel ve Eğitimsel Değerlendirme

Bilişsel gecikmeleri, nörogelişimsel immaturitesi veya öğrenme sorunları olan çocuklar aşırı hareketli veya dikkatsiz olarak algılanabilirler, özelliklede belirli ortamlarda çocuğun yetenekleri konusunda farklılıklar gözleniyorsa. Öğrenme potansiyelini saptamaya yönelik formal bilişsel değerlendirme, başarı durumunu saptama yönelik eğitimsel değerlendirme ve daha da önemlisi öğrenme stilinin belirlenmesi tanı yanında bakış açısı geliştirmede son derecede yararlıdır. Öğrenme bozukluklarının okula başlamadan güvenilir bir tarzda tanımlanması güçtür, fakat gelişimsel becerilerde nispi zayıflıklar tanımlanmalı ve iyileştirici girişimlere başlanmalıdır. Bazı hekimler bu becerileri direkt değerlendirmeyi seçebilirler. Bu amaçla pediatrik değerlendirme sistemi (3 yaş için PEET, 4-6 yaş için PEER) ve erken tarama envanteri uygulanabilir. Dikkat ve davranış sorunları nörogelişimsel sorunlar olarak yanlışlıkla yorumlanabilir, bu nedenle başlangıç tarama testleri bu yönüyle yararlıdır.

Fiziksel Muayene

Genel fizik muayene, işitme ve görmenin değerlendirilmesi dahil, davranış bozuklukları ile ilişkili olabilecek tanıların ayırıcı tanısında önemlidir. Çoğu olguda fizik muayene bulguları normaldir, nadiren fizik muayenede şaşırtıcı bulgu elde edilir, özellikle Williams veya Frajil-X sendromlarının eşlik ettiği DEHB-benzeri semptomların bulunduğu durumlarda. Muayene ile önceden saptanmamış seröz otitis media gibi kronik sağlık problemleri de saptanabilir. Görme ve işitme testleri dahil edilmelidir.

Bekleme odası veya serbest oyun odasındaki davranışları gözlemlenmeli ve not edilmelidir.
TEDAVİ

Tedavinin birincil komponentleri danışma ve davranış terapisi ve ilaç tedavisidir. Problem davranışların gerçek DEHB olup olmadığı saptanmasa bile, ailenin sıkıntı duyduğu konularda danışmanlık ve davranış tedavisi faydalıdır. Ancak ilaç tedavisi başlamak için kesin tanı gereklidir.

Aile Girişimi

Aile anlaşmazlıkları ve DEHB birbirlerini kötüleştirir. Bu fasit daireyi kırmak, anne-baba depresyonu, eş geçimsizliği, gerginlik ve şiddet gibi aile meseleleri üzerinde durmak başlangıç noktası olmalıdır. Anne-baba çocuğun sorunları nedeniyle müracaat edip, kendilerinin danışmanlık almaları önerildiğinde sıklıkla şaşırırlar. Ailedeki karmaşa düzeltilmedikçe çocuğun güçlükleri üzerine etkin bir şekilde müdahale edilemez. Bu durumlarda ailelere grup terapisi verilebilir.

Anne-baba ve Öğretmen Eğitimi

Çocuğun uyumsuz ve bozuk davranışlarının tedavisinde anne babanın eğitilmesinin etkin olduğu gösterilmiştir. Bazı anne babalar yazılı materyallerden kendi başına teknikler öğrenebilmesine karşın, çoğu profesyonel rehberliğine gereksinim duymaktadır.

Anne baba eğitiminde başlıca vurgulananlar; istenmeyen davranışın öncülerinin anlaşılması, bu öncülleri değiştirmek için çevrenin düzenlenmesi, cezadan önce ödül pekiştirenlerinin kullanılmasıdır. Anne babalar genellikle çocuğun negatif davranışları üzerine yoğunlaşmaları nedeniyle, Barkley dolaylı oyun seansları ile ailelerin çocuğun olumlu davranışlarına odaklanmalarını öğretir. Ayrıca bu eğitimde; ödül sistemleri, mola yöntemi ve diğer disiplin metotları, zor durumlarda ümitlendirme ve iyi davranışı idame ettirme metotları öğretilir. Burada amaç tedavi etmekten daha çok çocuğun davranış problemlerini aile yardımıyla azaltmak ve uygun potansiyel davranışlarını artırmaktadır. Stres karşısında anne-babanın kendi gösterdikleri tepkileri bilmeleri, ayrıca çocuk ve aile arasında iletişimi düzenlemede etkilidir.
Okul ve Grup Ortamları

Okulöncesi ortamlarda olumsuz davranış hekime müracaatta en sık etkendir. Böyle ortamlardan uzaklaştırılma nadir değildir. Anne-baba tarafından öğrenilen davranış tedavi teknikleri diğer ortamlarda da uygulanabilir. Okulöncesi eğitimcilerin bu sorunlarla başa çıkma tekniklerini bilmeleri yaklaşımı kolaylaştırır.

İLAÇ TEDAVİSİ

Okulöncesi çocuklarda stimulan ve diğer psikotrop ilaçların olası faydaları yanında güvenirlik ve uygunsuzluk ikilemi mevcuttur. DEHB tanısı genellikle tedavi paketinin bir parçası olan stimulan tedaviye işaret eder. Anne baba ve öğretmenler bu ilacı kullanma beklentisi içinde olurlar. Daha büyük çocuklarda stimulan kullanımı ile ilgili tereddütler daha azdır. Kesin tanı da olsa, çoğu hekim küçük çocuklarda ilaç kullanımı fikrine uzak bakarlar. Buna karşın hekimlerin hepsi, aşağıdaki bildiride de işaret ettiği gibi bu fikirde ısrarlı değildir.

Rappley ve arkadaşları küçük çocuklarda psikotropik ilaç kullanımını çalışmışlardır (Michigan Mediacaid’de). 3 yaş ve daha küçüklerde 1996’nın bir ayında 233 DEHB tanısı konmuş; bunların 10’u 1 yaş veya daha küçük, 50’si 2 yaşındaydı. Psikotropik ilaçlar %57’sine reçete edilmişti. Bunların %26’si psikolojik hizmet, %17’si hem ilaç hem psikolojik terapi alıyordu. Psikotropik tedavi alan en küçük çocuklar 2 yaşındaydı. 22 farklı psikotropik ilaç reçete edilmişti. 60 olguda, 2 veya 3 ilaç eş zamanlı kullanılıyordu. 58 çocuk 2-6 ilaç 15 ay üzerinde kullanılmış. Metilfenidat ve klonidin en yaygın kullanılan ilaçlar olup, bunlar tek başına veya kombine kullanılıyordu.

Massachusetts Genel Hastanesindeki araştırıcılar, yaşam boyu DEHB için farmakoterapiler gözden geçirdi (Spencer ve ark. 1996). Onlar yalnızca 144 okulöncesi çocuğu kapsayan yalnızca 5 kontrollü metilfenidat çalışması buldu. Bu çalışmalarda çocuk-anne etkileşimleri ve yapılandırılmış görevlerde iyileşme ile çeşitli yanıtlar bildirilmiştir. 5 çalışmanın dördünde orta derecede ve belirgin yanıt, bir çalışmada ise karışık yanıt kaydedilmiştir. Trisiklik antidepresanlarla yapılan 4 çalışmanın ikisinde okul öncesi çocuklarda belirgin yanıt, ikisinde de orta derecede yanıt bildirilmiştir. Okulöncesi çocuklarla non-trisiklik antidepresanlarla yapılan çalışma yoktur. Antipsikotik ilaçlarla yapılan çalışmalar sonuç çıkarmak için çok çelişkilidir.

Okulöncesi çocuklarda metilfenidatın etkinliği ve yan etkileri üzerine çalışma sonuçları karışık ve uygunsuzdur. Cohen ve arkadaşları (1981) psikostimulan ilaçların okulöncesi çocuklarında etkilerinin okul çocuklarına oranla daha az belirli faydaları olduğu sonucuna varmışlardır. Aksine, Mayes ve arkadaşları (1994) DEHB olan okulöncesi çocuklarda metilfenidata gerçekte daha iyi yanıtın olduğunu bulmuştur. Daha da ötesi, yan etki sıklığını daha yüksek sıklıkta olmadığını buldular. Firestone ve arkadaşlarının (1998) bulguları, metilfenidatın okulöncesi çocuklarda düşük toksisiteye sahip olduğu, ancak kısa dönem yan etkilerinin daha sık, fakat çoğunun hafif düzeyde olduğuna işaret etmektedirler. Bazı yan etkiler davranış iyileşmeleri ile birlikteydi. Schleifer ve arkadaşlarının ( 1975) yaptıkları daha eski bir çalışmada okulöncesi çocukların yan etkiler nedeniyle tedaviye devam etmeme eğiliminde olduklarını bildirmektedir.

Musten ve arkadaşları (1997) 4-6 yaşında DEHB olan çocuklar arasında, ya 0.3 ya da 0.5 mg/kg metilfenidat dozlarda günde iki kez dikkat ve impulsivitenin bilişsel testleri ve anne-baba davranış değerlendirme ölçeklerinde iyileşmeler buldu. Yan etkiler yüksek dozlarda arttı. Bu yaş grubunda ilginç ve önemli olan, anne babanın isteklerine uyumda değişiklik yoktu. Buna karşın, Barkley ilk çalışmalarda (1988), 0.5 mg/kg dozda okulöncesi çocuklarda anne-babanın yönergelerine uyumun anlamlı şekilde arttığını buldu.

Son yıllarda DEHB dahil davranış problemlerinin tedavisinde Klonidin’e (bir µ2-noradrenerjik agonist) yeniden bir ilgi oluştu. Stimulanlara alternatif olarak veya aşırı uyarılmış ve patlayıcı-tip semptomların olduğu olgularda sıklıkla düşünülmektedir. 3 yaş kadar küçük çocukların dahil edildiği birkaç çalışmada 0.025-0.16 mg aralıktaki dozlarda uygun pozitif yanıtlar (bilişsellik üzerine daha az) bildirilmiştir. Sedasyon, potansiyel hipotansiyon (ani kesilmelerde rebound hipertansiyon) ve küçük boyutlu haplar klonidinin ana sorunları idi. Benzer etki tipine sahip Guanfasin (Tenex) ile 4 yaşındaki çocuklarda pozitif yanıt gösterildi.

Var olan minimal bilgiler, stimulanların özellikle metilfenidat ve klonidinin 3 yaş kadar küçük çocuklarda uygun izlem yapıldığı taktirde faydalı ve güvenli olduğunu düşündürmektedir. 3 yaşından küçük çocuklarda psikotrop ilaçların güvenirliği için ve okulöncesi DEHB olan çocuklarda buspiron, risperidon veya SSRI’ların güvenirliği için sonuç çıkaracak kadar yeterli bilgi yoktur.

Okulöncesi çocuklarda stimulanın yararlı olup olmadığını değerlendirmek için, çift kör, plasebo kontrollü çalışmalar özellikle yararlı olabilir. Eğer zor vakalarda ilaç başlanacaksa yakım izlem yapılmalıdır.