Anksiyete; nedeni bilinmeyen, içten gelen, belirsiz, korku, kaygı, sıkıntı, kötü bir şey olacakmış endişesi ile yaşanan bir bunaltı duygusudur. Yaşamı tehdit eden ya da tehdit şeklinde algılanan bir çeşit alarm duygusudur. İçten ya da dıştan gelen tehlikeler ya da tehlike beklentilerine karşı yaşanan bir tepkidir. Çok hafif gerginlik ve tedirginlikten panik derecesine varan değişik yoğunluklarda olabilir. Anksiyetenin patolojik özellikleri yanısıra uyuma dönük işlevi de vardır. İç ve dış tehlikelere karşı koruyucu, uyarıcı, önlem alınmasını sağlayan bir yönü de vardır. Algılanan bu tehlikelere karşı benlik (ego) savunma düzeneklerini kullanarak başetmeye, önlem almaya, kendini korumaya çalışır. Eğer benlik gücü yerindeyse sorun çözülür. Bu nedenle her zaman patolojik ve normal anksiyete arasında ayrım yapmak kolay olmayabilir.

OLUŞ NEDENLERİ

1. Psikolojik varsayımlar

Psikoanalitik varsayım: Bu görüşe göre anksiyete temelde bir iç çatışmanın (intrapsişik) ürünüdür. Buradaki çatışma benlik ile altbenlik, ya da benlik ile üstbenlik arasında oluşabilir. Altbenlikden haz ilkesi doğrultusunda doyum arayan dürtüler üstbenliğin gerçekleri tarafından engellenir. Benlik bunlar arasındaki çatışmayı çözerek dürtüyü bastırırsa (represyon) sorun çözülür. Benlik çatışmayı çözemezse, bastıramazsa bunu tehlike olarak algılar. Bütün bu süreç bilinç dışında yaşanır. Bilinç alanında ise ortaya anksiyete çıkar. Buna �serbest yüzen anksiyete� denir. Eğer bastırma işe yaramadığında bu çatışmayla başetmek için diğer savunma düzeneklerini kullanırsa kullandığı savunma düzeneğine göre diğer anksiyete bozukluklarının klinik tabloları gelişir.

Davranışçı varsayım: Davranışçı görüşe göre anksiyete öğrenilmiş bir süreçtir. Koşullu uyaranlar koşulsuz tepkilere neden olur. Ayrıca sosyal öğrenme ile ailenin tepkileri de model olarak alınır.

Bilişsel (kognitif) varsayım: Bu varsayıma göre anksiyetenin nedeni olayın kendisi değil, bu olayın kişi tarafından nasıl yorumlandığı, nasıl algılandığıdır. Olayların çarpıtılmış düşünce örüntüleriyle algılanması sonucunda anksiyete ortaya çıkar.

2) Biyolojik varsayımlar: Anksiyete bozukluklarında otonom sinir sisteminde sempatik etkinliğin arttığı, buna bağlı olarak fizyolojik belirtilerin ortaya çıktığı düşünülmektedir. Biyokimyasal olarak yapılan çalışmalarda nörotransmiterler üzerinde durulmakta, noradrenalin ve serotonin düzeylerinin arttığı düşünülmektedir. Ayrıca bazı nörokimyasal maddelerin (sodyum laktat gibi) verilmesiyle yapay olarak panik nöbetleri ortaya çıkarılabilmektedir. Bunların dışında kalıtımsal bir yatkınlığın olduğundan da sözedilmektedir.

SINIFLAMA

Anksiyete bozuklukları DSM-IV�de alt başlıklar olarak ele alınmıştır. Bunlar:

1. Yaygın Anksiyete Bozukluğu

2. Panik Bozukluk- Agorafobi ile birlikte -Agorafobi ile birlikte olmayan

3. Özgül Fobi

4. Sosyal Fobi

5. Obsesif-Kompulsif Bozukluk

6. Posttravmatik Stres Bozukluğu

7. Akut Stres Bozukluğu

8. Genel Tıbbi Duruma Bağlı Anksiyete Bozukluğu

9. Madde Kullanımına Bağlı Anksiyete Bozukluğu

10. Başka Türlü Adlandırılamayan Anksiyete Bozukluğu

KLİNİK ÖZELLİKLER

Temel olarak anksiyete bozukluklarında belirtiler benzerdir. Ancak kullanılan savunma düzeneklerine göre farklı belirtiler eşlik ederek farklı klinik tablolar oluşur. Genel anlamda anksiyetenin 4 temel klinik özelliği vardır.

1) Bilişsel belirtiler: Gerçeklik duygusunda değişme, çevrenin değişiyor gibi algılanması, dikkat dağınıklığı, konsantrasyon güçlüğü, kontrolünü yitirme kaygısı, fiziksel zarar göreceği endişesi.

2) Affektif belirtiler: Korku,huzursuzluk, endişe, çaresizlik, alarm duygusu, panik .

3) Davranışsal belirtiler: Anksiyete yaratan durumlardan kaçınma davranışı, dona kalma.

4) Fizyolojik belirtiler:

Kardiovasküler sistem: Çarpıntı, kan basıncı değişiklikleri, soluk renk ya da yüzde kızarma

Solunum sistemi: Nefes darlığı, hava açlığı, boğazda düğümlenme, boğulma hissi

Gastrointestinal sistem: Yutma güçlügü, buLantı, kusma, ishal, karın ağrısı ),

Genitoüriner sistem: Sık idrara çıkma, empotans, cinsel isteksizlik

Cilt belirtileri: Terleme, kızarma, sıcak basması

Nörolojik: Tremor, parestezi, anestezi, başdönmesi, bayılma hissi veya bayılmalar, kas gerginliği, motor huzursuzluk

YAYGIN ANKSİYETE BOZUKLUĞU

En az 6 ay süreyle, hemen her gün anksiyete ve endişeli beklenti, huzursuzluk, çabuk yorulma, gerginlik, konsantrasyon güçlüğü gibi belirtilerle giden toplumsal ve mesleki işlevselliği bozan bir durum olarak tanımlanır. Yaygınlığı %3-8 arasında değişir. Kadınlarda sıklığı 2 kat fazladır. Klinik özellikleri içinde yaygın ve yoğun bir anksiyete, huzursuzluk, irritabilite, titreme, baş ağrısı, terleme, çarpıntı, mide yakınmaları, boğulma hissi, endişeli beklenti gibi belirtiler ön plandadır. Hastaların çoğu bedensel belirtiler nedeniyle psikiyatri dışı hekimlere başvururlar, çoğu kez yanlış tanınırlar. Premenstürel dönemde yakınmalar ağırlaşır. Sıklıkla başlangıçta yaşam zorlarıyla karşılaşmışlardır. Süregen bir gidiş gösterir. Streslerle karşılaştıkça alevlenme gösterir.

PANİK BOZUKLUK

Kendiliğinden ve beklenmedik bir biçimde ortaya çıkan panik ataklarla giden bir klinik tablodur. Panik atak aniden ve beklenmedik biçimde ortaya çıkan , ½-1 saat süreli, bedensel belirtilerin eşlik ettiği yoğun bir anksiyete nöbetidir. Ataklarda çarpıntı, terleme, titreme, nefes darlığı, boğulma hissi, göğüs ağrısı, bulantı, baş dönmesi, sersemlik, kontrolünü kaybedeceği korkusu, çıldıracağı korkusu, ölüm korkusu, uyuşma ve karıncalanmalar, üşüme, ürperme, çevrenin değiştiği duyguları gibi belirtilerden 4 ya da daha fazlasının olması gerekir.

İlk panik atak sıklıkla kendiliğinden ortaya çıkar. Herhangi bir uyarılma, fiziksel egzersiz, emosyonel travma, kafein, alkol, madde kullanımı gibi durumlar ilk atağı tetikleyebilir. Ataklar ani başlar, belirtiler ortalama 10 dakikada doruk noktasına ulaşır. Ana belirti ölüm, kontrolünü yitirme ve çıldıracağı korkusudur. Bu korkunun kaynağı belirsizidir. Birlikte anksiyetenin fizyolojik belirtileri yoğun olarak görülür. Bulundukları yeri terketme, yardım arama davranışı görülür. Ataklar dışında atakların yineleyeceği korkusu yani beklenti anksiyetesi vardır.

Sıklıkla geç ergenlik döneminde ya da 30�lu yaşlarının ortalarında görülür. Yaşam boyu yaygınlığı % 1,5-3 arasındadır. Kadınlarda 2-3 kat fazladır.

Panik atak eğer kişinin kaçması ya da yardım alması güç olan bir durumda ya da yerde ortaya çıkıyor ve böyle bir durumdan kaçılıyorsa �Panik bozukluk (agorafobili)� olarak adlandırılır. Tipik olarak bu ortamlar evden dışarıda yalnız olma, kalabalıkta kalma, otobüs, tren gibi araçlarda seyahat etme, köprü üstünde, asansörde olma gibi durumlardır. Kişi yoğun bir sıkıntıyla bu ortamlara katlanır. Çoğunlukla böyle ortamlarda bulunmaktan kaçınır ya da birinin eşlik etmesiyle dayanabilir. Kaçınma davranışı kişinin sosyal ve mesleki yaşamını bozar. %20-80 depresif belirtiler eşlik eder.

ÖZGÜL (SPESİFİK) FOBİ

Özgül bir nesne ya da durumun varlığı, ya da bununla karşılaşacak olma beklentisiyle başlayan aşırı, anlamsız bir korkudur. Fobik uyaranla karşılaşılınca birden başlayan anksiyete tepkisi ortaya çıkar. Panik atak halini alabilir. Kişi korkunun aşırı ya da anlamsız olduğunu bilir. Yine de bu durumlarla karşılaşmamak için kaçınma davranışına girer. Fobik uyaranla karşılaşma ile ilgili kaçınma, korku ya da anksiyöz beklenti, kişinin olağan günlük işlerini, mesleki işlevselliğini ya da toplumsal yaşamını belirgin ölçüde bozar.

Çocuklarda anksiyete, ağlama, huysuzluk gösterme, donakalma, sıkıca sarılma olarak dışavurulabilir.

6 aylık yaygınlık %5-10 dolayındadır. Kadınlarda 2 kat fazladır.

Fobilerin oluş nedenleri içinde temel psikodinamik görüş biliçdışı benlikçe kabul edilmeyen dürtülerin yer değiştirerek (replacement) dış nesnelere aktarılmasıdır.

Tipleri:

Hayvan tipi: Genelde çocukluk çağlarında başlar.

Doğal çevre tipi: Fırtına, yüksek yerler gibi ortamlardır. Sıklıkta çocuklukta başlar.

Kan-enjeksiyon-yara tipi: Genellikle aileseldir. Çoğu zaman vazovagal tepki görülür.

Durumsal tip: Tünel, asansör, uçağa binme, araba kullanma, kapalı yerler gibi durumlarla karşılaşılınca ortaya çıkar. Çocukluk çağında ve yirmili yaşlarda sıktır. Diğer tip: Boşluk fobisi, çocuklukta masal kahramanlarından ya da yüksek seslerden korkma gibi.

Ayırıcı tanıda agorafobili panik bozukluktan ayrımı yapılmalıdır. Durumsal tip fobide korkunun odağı o ortamlarda ne olacağına ilişkindir (düşeceği, yaralanacağı gibi). Agorafobili panik bozuklukta ise korkunun odağı yardım alamayacağı, kaçamayacağı ile ilgilidir.

Sağaltımında TCA�lar, SSRI�lar, betablokörler yararlıdır. Ayrıca davranışçı yakalşımlardan (üstüne gitme) yarar görürler.

SOSYAL FOBİ

Sosyal ortamlarda (özellikle tanımadığı kişiler, başkalarının yanında, kalabalıkta ) bir eylem gerçekleştireceği ( konuşma, yemek yeme, telefon etme gibi) zamanlarda olumsuz değerlendirileceğinden, aşağılanacağından, küçük duruma düşeceğinden aşırı kaygı duyma ve korkma ile belirlidir. Korkulan sosyal ortamda kaldığında her zaman anksiyete belirtileri çıkar, panik atağa varabilir. Kişi bunun aşırı ya da anlamsız olduğunu bilir. Ancak böyle durumlardan kaçınır, bu da toplumsal ve mesleki işlevselliğini bozar.

Başlama yaşı ergenlik dönemidir. 6 aylık yaygınlığı %2-3 dolayındadır. Kadınlarda erkeklere oranla daha fazladır.

Sosyal fobinin çekirdeğinde başkaları üzerinde olumlu bir izlenim yaratma isteği ve bunu yapabileceği konusunda güvensizlik vardır. Sosyal fobikler olumsuz değerlendirileceklerine ilişkin düşünce ve inançlarına kanıt bulmak için dikkatlarini seçici olarak olumsuz durumlara yoğunlaştırmaları da anksiyete durumunu arttırmaktadır. Başkalarının, ellerinin ya da seslerinin titrediğinin farkına varacakları ile ilgili kaygılarından dolayı toplum önünde konuşmaktan korkabilirler ya da düzgün bir biçimde konuşamıyor gibi görünmekten korktukları için başkaları ile karşılıklı konuşurken aşrı anksiyete duyabilirler.

Çekingen (avoidant) kişilik bozukluğu ve obsesif kompulsif kişilik bozukluğu ile sosyal fobi birlikte görülebilir. Kişilik bozukluğu ile birlikte sosyal fobide yüksek belirti sıklığı, sosyal anksiyete ve işlevde belirgin bozulma vardır, bu hastaların sağaltıma yanıtı kötüdür.

Sağaltımında MAO inhibitörleri (moklobemid), SSRI�lar, benzodiazpinler kullanılabilir. Ayrıca bilişsel ve davranışçı sağaltım yöntemleri, sosyal beceri geliştirme eğitimi yararlıdır.

3- Ürkü (fobi): Aslında korkulmaması gereken bir durum, bir olay ya da bir itlevden korku duyma

a- Özgül durumlar (sinek, yılan, böcek v.b.)

b- Sosyal Fobi : Topluma çıkmaktan, konuşma yada bir şey yapmaktan korku duyma

c- Yüksekten (acrophobia)

d- Açık alandan (agorophobia)

e- Ağrıdan (algophobia)

f- Kandan, kırmızıdan (erythrophobia)

g- Kapalı alan (Claustrophobia)

h- Yabancıdan (Xenophobia)

ı- Hayvanlardan (zoofobia) korkuları gibi...

Agorafobi nedir?

Agorafobinin başlıca özelliği bir panik atağının ya da panik benzeri belirtilerin (birden bir baş dönmesi atağı ya da birden bir ishal atağı olacağı korkusu gibi) çıkması durumunda yardım alamayacağı ya da kaçmanın zor olabileceği yerlerde ya da durumlarda bulunmaktan endişe duymadır. Böylece hastalar, evin dışında ya da evde tek başına kalma; kalabalık bir ortamda bulunma, araba, otobüs yada uçakla yolculuk etme ya da asansöre binme sayılabilir. Kişi, yanında eşlik eden biri olduğunda korktuğu durumla karşılaşmakla daha iyi başedebilir. Bu kişilerin söz konusu durumlardan kaçınması ise gitmelerini ya da ev işi sorumluluklarını yapmaları zorlaştırabilir.

POSTTRAVMATİK STRES BOZUKLUĞU

Hemen herkeste ciddi bir sıkıntıya yol açabilecek stresli bir olayla karşılaştıktan sonra ortaya çıkan; travmatik olayın düşlerde ve düşüncede tekrar tekrar yaşanması, travmayı hatırlatan olaylardan ya da durumlardan kaçınma, duygusal tepkisizlik, otonomik aşırı uyarılmışlık hali , tetikte olma, irkilme ile giden bir klinik tablodur. Bu duruma yol açabilecek travmalar savaş, doğal afetler, yaşamı tehdit eden kazalar, saldırı ya da tecavüz gibi durumlardır. Kişi bu olaylarda ölüm ya da yaralanma tehditi yaşamıştır ya da tanık olmuştur. Travmatik olayı çağrıştıran herşeyden kaçar. Karşılaşmak durumunda kalırsa yoğun anksiyete yaşar. Travmayı tekrar tekrar düşlerinde ve düşüncelerinde yaşar. Kaçınma davranışı nedeniyle insanlardan uzaklaşır, işlevselliği bozulur. Aşırı irkilme, uyarılmışlık durumu, uykuya dalmakta güçlük, konsantre olamama, irritabilite görülebilir.

Posttravmatik stres bozukluğu çocukluk dönemini de içine almak üzere herhangi bir yaşta başlayabilir. Yaygınlık %1-3 dolayındadır. Belirtiler travmatik olaydan sonra 3 ay içinde başlarsa akut, 3 aydan sonra başlarsa süregen olarak değerlendirilir.

Eğer travmatik olaydan sonra ortaya çıkan durum 1 aydan kısa sürerse "Akut Stres Bozukluğu" olarak tanı konur.

Ahmet F. Yüksel
& Barbaros Yurdaışık
İstanbul - 05.03.2000

KAYNAKLAR
1. American Psyhiatric Association (APA): Diagnostic And Statistical Manual of Mental Disorder, 4. Baskı, Washington, DC, 1994.
2. Dunner DL: Current Psychiatric Therapy, Saunders Company, Philadelphia, 1993, s: 261-309
3. Gelder M, Gath D, Mayou R , Cowev P: Oxford Textbook of Psychıatry , 3. Baskı, Oxford University Press, Newyork, 1996, s:160-196.
4. Kaplan HI, Sadock BJ, Grebb JA: Synopsis of Psychiatry, Behavioral Sciences Clinical Psychiatry, 7. Baskı, William-Wilkins, Baltimore, 1994, s: 573-6165. Leckman JF, Grice DE, Boardman J ve ark: Symptoms of obsessive-compulsive disorder , Am J Psychiatry , 1997, 154(7) : 891-1042