ALKOL

Tarihçe
* 8 bin yıl önce Mezopotamyalıların arpayı ekmek yapmak için ilk ıslah etmesiyle bira yapımı başladı.
* 6 bin yıl önce Sümerler, Godin Tepelerinde (Batı İran ve Anadolu) bira ve şarap içiyorlardı.
* Paleolitik çağda fermente edilmiş meyve, tahıl ve baldan alkol yapılıyordu.
* Metanol, Yunanca Methy ve Sanskritçe Madhu kelimelerinden gelir ve bal, sarhoş eden madde anlamına gelir.
* Alkol kelimesi Arapçadan gelmektedir.
* Distilasyon, İS 8. yy’da Arabistan’da başlamıştır.
Alkolizmin Kliniği
* Alkolizm, davranışsal bir bozukluktur.
* Tekrarlayıcı olarak fazla miktarlarda alınan alkole bağlı problemler gelişmesi anlamına gelir.
* Alkolik, kötü sonuçlar doğurmasına rağmen, kompulsif bir biçimde alkol içmeye devam eder.
* Alkolizmde, alkol alımının sınırlanması ile ilgili kontrol kaybolmuştur
İnsanlar neden içiyorlar?
- Zevk almak
- Duygu durumu düzeltmek
- Stresle başa çıkmak
- Alkol içme arzusu (craving, aş erme)
Alkoliğin hayatı
* İçenlerle arkadaşlık eder, evlenir.
* İçmek için her zaman neden vardır: mutluluk, neşesizlik, gerginlik vs
* İçme fırsatları sonsuzdur: maç, av, parti, tatil, doğum günü vs
* Alkolizm ilerledikçe problemler artar, yalnız içmeye başlar, gizlice içer, şişeleri saklar, durumun ciddiyetini saklamaya çalışır
* Suçluluk duygusu gelişir, suçluluk ve pişmanlık duygularını bastırmak için daha çok içmeye ve sabahları kalkınca içmeye başlar.
Alkolizmde kısır döngü
Suçluluk ve anksiyete nedeniyle daha çok alkol alır, alkol aldıkça anksiyete ve depresyon derinleşir ve şu belirtiler ortaya çıkar: Uyku kalitesinde bozulma, gece uyanmalar, depresif duygudurumu, huzursuzluk ve sıkıntı hisleri, panik nöbetleri, göğüs ağrısı, çarpıntı, nefes almada zorluk …...
Alkolizmde fiziksel bulgular
- Arkus senilis: gözün kornea tabakasında yağ halkası
- Acne rosecea : kırmızı burun
- Palmar eritem: avuç içinde kırmızılık
- Asteriksis: Elde flapping tremor (büyük amplitüdlü titreme)
- Sigara yanıkları: parmak, göğüs vs’de
- Morarıklıklar (düşme ve çarpmalara bağlı)
- Hepatomegali (karaciğer büyümesi), karın ağrısı
- Spider anjioma
- Periferik nöropati (el ve ayaklarda his kusurları, uyuşma vs)
- Kan tetkiklerinde anormallikler: GGT, MCV, AST, ALT, ürik asit, trigliseritler, üre yükselir
Alkolizm tipleri
Gamma tipi alkolizm: Çok aşırı miktarda alkolün aralıksız biçimde alındığı epizotların yaşandığı, ama aralarda alkol alınmayan dönemlerin olduğu alkolizm tipi. Örneğin kişi günler boyunca sızıncaya kadar alkol alıp ayılır ayılmaz içmeye devam eder. Sağlık durumu nedeniyle içemez hale gelince birkaç gün hasta yatar, daha sonra 1-2 hafta alkol almaz ve sonra herşey yeniden başlar. Bu kişilerde temel problem alkol alımı ile ilgili kontrol kaybıdır, yasal ve sosyal problemler ön plandadır. Bunun tersine “Fransız tipi alkolizm”de kişi sürekli olarak fazla ama aşırı olmayan miktarlarda alkol alır, alkol kullanımı bir hayat tarzı haline gelmiştir. Herhangi bir nedenle alkol içmeyi durdururlarsa alkol yoksunluğuna girebilirler. Uzun vadede sağlık problemleri ortaya çıkar.
Tip A-B ya da 1-2: Erken yaşlarda başlayan, ailede alkolizm öyküsünün varolduğu, antisosyal kişilik bozukluğu ile birlikte sık görülen kötü gidişli alkolizm ve daha geç yaşta başlayan, aile öyküsünün olmadığı, daha çok depresyonun eşlik ettiği, daha iyi gidişli alkolizm tipi.
Komplikasyonlar (alkolizmin sonuçları)
Sosyal:
Boşanma, terkedilme
İş sorunları, devamsızlık
Ev-iş-trafik kazaları
Adli problemler
Tıbbi: 1.Akut sorunlar 2.Kronik sorunlar 3.Yoksunluk belirtileri
Karaciğer harabiyeti, kardiyomiyopati (kalp büyümesi), anemi (kansızlık), yüksek tansiyon, trombositopeni (pıhtılaşma sağlayan hücrelerde azalma), miyopati (kas yıkımı), kanser, teratojenite (anne karnındaki bebekte anormallikler), pankreatit (pankreas iltahabı), pnömoni (zatüre), merkezi sinir sistemi bozuklukları (retrobulbar nörit,Wernike-Korskof Sendromu ve bunaması, serebeller atrofi)
Alkol Yoksunluğu belirtileri
• Otonomik hiperaktivite (terleme, nabız 100’ün üstünde)
• titreme
• uykusuzluk
• bulantı ve kusma
• geçici halusinasyon ve ilüzyonlar: alkolü bıraktıktan sonra 1-2 gün içinde görülür.
• psikomotor ajitasyon
• anksiyete
• grand mal konvülzyonlar (epileptik nöbetler): alkolü bıraktıktan sonra 2 gün içinde görülür.
Deliryum tremens: Uzun süre fazla miktarda alkol alan kişilerde alkolü kestikten 2-3 gün sonra ortaya çıkabilen, ölüm riski taşıyan bir tablodur.
Bilinç ve konsantrasyon bozukluğu, görsel halusinasyonlar (gerçekte var olmayan şeylerin görülmesi), bulunduğu zamanı ve yeri karıştırma ile kendini belli eder, hızlı başlayıp dalgalı bir seyir gösterir.
En sık eşlik eden psikiyatrik bozukluklar:
- Majör Depresyon: Alkol bağımlılarının %30-50’sinde görülür
- Anksiyete bozuklukları: %30 sıklıktadır. Erkeklerde sosyal fobi, Kadınlarda agorofobi sıktır.
- İki uçlu duygudurum bozukluğu (manik depresif b)
- Diğer madde bağımlılıkları: başta sigara olmak üzere esrar vs.
- Kişilik Bozuklukları: antisosyal ve sınırda kişilik bozuklukları.
Alkolizm tedavisi
* Alkolikler tedavi için başvurduklarında genellikle ‘dibe vurmuşlardır’ yani sağlık, aile, meslek, sosyal yaşam vb yönlerden büyük kayıplara uğramış ve çaresiz duruma düşmüşlerdir. Bu hale düşmeden pek çok alkolik bu zevki terketmeye yanaşmaz, ya da buna karar verse de kolayca vaz geçer. Önemli olan bu denli kayba uğramadan bu kısır döngüyü durdurmaktır. Bu nedenle kişinin alkolik olduğu yani alkol karşısında zayıf, hatta alkolün esiri olduğunu farkedip kabullenmesi düzelmenin başlangıç noktasını oluşturur. Erken dönemdeki alkoliklerin bu gerçeği farketmeleri için “motive edici görüşmeler” yapılır.
* Alkolizm tedavisi yoksunluk belirtileri kalktıktan sonra başlar
* Hedef ayıklıktır (sobriety): Eşlik eden psikiyatrik bozuklukların ayırıcı tanısı ve tedavisi için de bu önemlidir.
* Ekip tedavisi gerekir
* Tedavi hastanın ihtiyaçlarına göre seçilmelidir.
* Tedaviden sonra uzun süreli izlem gereklidir. Kişi uzun süre hastanede kalsa bile daha sonra izlenmezse alkole dönmesi kolaydır. Düzenli aralıklarla görüşmelere ya da kendine yardım gruplarına katılmalıdır.
* Nüksler (tekrarlamalar) ilk 6 ayda en sıktır.
İlaç tedavileri
* Disulfiram (Antabus)
* Antidipsojenikler:
Naltraxone, Acomprasate
* Seratonerjik antidpresanlar
* Lityum
Psikoterapi
* Sıcak ama biraz otoriter bir yaklaşım gereklidir.
* Adsız Alkolikler gibi kendine yardım grupları tedaviye entegre edilmelidir.
* Davranışçı-kognitif tedaviler iyi sonuç verir.
* Eğitimsel faaliyetler tedavinin önemli bir parçasıdır.
* Psikoterapilerde iç görü üzerinde yoğunlaşılmamalıdır. Psikanaliz gibi bu türdeki terapiler alkol kullanımını daha da arttırabilir.
* Hastanın içinde bulunduğu aile ele alınmalıdır, çünkü alkolizm bir “Aile Hastalığı”dır.

ESRAR

Esrar nedir?
* ESRAR (Marijuana), kenevir bitkisi Cannabis Sativa’nın çiçek ve yapraklarının kurutulup doğranması ile oluşan yeşil ya da gri bir karışımdır.
* Torba içinde ya da preslenmiş bir şekilde satılır
* Haşiş kenevir bitkisinin reçinesinden yapılır.
* Reçine, bitkiyi ısı ve kuruluktan koruduğu için Latin Amerika ve Orta Doğu gibi tropikal bölgelerde yetişen bitkilerde daha fazla vardır.
Haş yağı
Haşiş ya da marijuananın yağlı bir ekstresinden yapılır
Argoda “ot” denilir (grass, pot, herb, weed, boom, Mary Jane, gangster, chronic)
Kullanım şekli
* Sigara olarak (cigaralık ya da joint adı verilir) ya da pipo, çubuk içinde içilir.
* Son yıllarda sigaraların içi boşaltılıp crack gibi başka bir madde ile karıştırılmış halde esrar doldurularak hazır satılmaktadır.
* Bazıları, esrarı yiyeceklere (kurabiye vs) karıştırır ya da demlemek için çaya karıştırır
Esrarın etkisinin başlaması
* Sigara ile içilince etkisi 10-20 dk’da başlar, 2-3 saat sürer. Ağızdan alındığında etki gücü 1/3’dür ama etkisi 12 saat sürer.
* Esrar sakızımsı ve suda çözünemez olduğu için enjekte edilebilen bir preperata dönüştürülemez ve dolayısıyla damardan alınamaz.
Tarihçe
* Çin ve Hindistan’da İÖ 3. binden beri kullanılmaktadır. Geçmişte lifleri giysi, yay, kağıt yapımında kullanılmıştır.
* Taoizm’de zevk almak için kullanımı yasaklanmıştır.
* Dinsel ve büyü törenlerinde kullanılmıştır.
* Hindu Veda’larında tanrı Siva’nın esrarı bulduğu söylenmektedir.
* 11. yy’da Orta Doğu’da Sufiler vecd için kullanıyordu.
* Orta Doğu’da Sabbahiler denilen grup esrarı yoğun biçimde kullanıyordu. Devrin büyüklerüne yaptıkları suikastlarla ünlü olan bu grup verilen “Ashishin” adı, haçlılar vasıtasıyla batı dillerine “assassin” yani suikastçi olarak geçti.
* Doğuda esrar, binlerce yıldır batıda alkolün bulunduğu sosyal rolde olmuştur
* Afrika tarihinde de popülerdir. Napolyon’un Mısır’ı almasından sonra esrar Fransa’ya yayıldı.
* 19. yy’ın ortasında Paris’teki “Club des Hachichins” üyeleri arasında Victor Hugo, Alexandre Dumas, Theopile Gautier vardı.
* 18. yy’da ABD’de lifleri için yetiştirildi.
* 19. yy’da ilaç rehberinde nevralji, gut, tetanoz, hidrofobi, kolera, epilepsi, kore, depresyon, histeri, delilik ve uterus kanaması için tavsiye ediliyordu. Migren ve morfin bağımlılığı için de öneriliyordu.
* Amerika’da 1920’lerde yasaklandı. Meksikalılar ve cazcı zenciler (Louis Armstrong vs) yoluyla popularize olması yasaklanmasında ırkçılığın etkili olduğu iddalarını doğurdu.
Aktif içerik
* Esrardaki temel aktif içerik THC (tetrahidrokanabinol).
* Birçok kanabinoid bileşiği (kanabinoller) içinde aktif olanı delta-9-tetrahidrokanabinol’dür.
Beyindeki biyolojik etkisi
* Bazı sinir hücrelerinin zarında THC’ü bağlayan reseptörler vardır.
* Norepinefrin ve Dopaminin sentezini, alımını ve depolanmasını arttırır.
* D2 reseptörlerinin Dopamin agonistlerine afinitesini arttırır.
* ß-adr reseptörlerin adenil siklaza bağlanmasını arttırır.
* Ödül Yolağı adı verilen ve bağımlılıktan sorumlu tutulan beyin bölgesindeki Dopamin iletisini arttırır.
Epidemiyoloji
* Esrar, ABD’de en sık kullanılan yasadışı maddedir.
* ABD’de lise son sınıfta esrar kullanım (deneme) oranı 1979’da %60.4’lük en yüksek noktadan 1992’de %32.62’ya düştü. 1989’da beyazlarda %40, siyahlarda %30 sıklıktaydı. Ancak sonra yeniden yükselişe geçti: 1997’de %49.6’ya ulaştı.
Etki
* Esrarın kısa vadeli etkisi verdiği haz etkisi (high) yanında bellek ve öğrenme güçlükleri, algı bozukluğu, düşünme ve problem çözmede zorluk, koordinasyon kaybı, kalp hızında artış, anksiyete ve panik ataktır.
* Esrar hayvanlarda “popcorn” etkisine neden olur. Yani kobaylar önce flasid bir şekilde yere serilirler daha sonra tek tek spazm oluşarak yerlerinden havaya sıçrayıp geri düşerler.
Esrar: akut etkileri
Anksiyete, huzursuzluk, paranoya
Öfori (neşe hali), gevşeme, şakacılık
Depersonalizasyon
Zaman akışında subjektif yavaşlama
Sersemlik, boşlukta yüzme hissi
Bellek ve problem çözmede bozulma
Denge bozukluğu
Gözlerde kızarma
Salivasyonda (salya salgısında) azalma, sık idrara çıkma, kalp hızında artış
Sistolik hipertansiyon (büyük tansiyonda yükselme),
Postural hipotansiyon (ayağa kalkınca tansiyon düşmesi)
İştah ve susuzlukta artış, intraokular (göz içi) basınçta azalma,
Analjezi (ağrı hissinde azalma)
İllüzyon, hallusinasyon, psikotik eksitasyon, depresyon, panik
Ters etki
Bazı kişiler, başka intoksikasyon belirtisi olmadan, ters etki gösterebilir. Yoğun duygusal çöküntü, paranoya, hezeyanlar, depresyon, panik olur. Saatler, günler sürer. Nadirdir, genellikle ilk kez kullananlarda olur. Ağızdan kullanımda joint içildiği zaman olandan fazla görülür.
Anksiyete ya da psikoza yatkın olan kişilerde daha fazla ters etki görülür.
Flash-back (madde alındığında yaşanan duyguların madde kullanımı olmaksızın yeniden yaşanması) görülebilir.
Duyarlılık
Esrarın, olumlu ya da olumsuz etki yapması herediteye bağlıdır. Tek yumurta ikizlerinin üzerindeki etki diğer ikizlerden daha fazla birbirine benzer. Maddenin ulaşılablirliği, beklentiler, arkadaş etkisi, sosyal bağlar gibi çevresel faktörler de bu etkide önemlidir. Diğer taraftan, 18 yaş öncesi aile çevresinin esrarın kişiye etkisinde rolü olmadığını gösteren çalışmalar da vardır.
Esrarın İnsan Vücuduna Etkileri
Beyne etkisi
Esrar, algısal bilgilerin hipokampusa girişini ve işlenmesini baskılar. Böylece öğrenme, bellek, ve algıların duygu ve motivasyonla entegre olmasını sağlayan limbik sistem etkilenir. Ayrıca hipokampusa bağlı olan öğrenilmiş davranışlar bozulur.
Esrarın uzun süreli kullanımı beyinde diğer maddelerinkine benzer değişiklikler yapar.
Akciğere etkisi
Düzenli olarak esrar kullananlar, sigara tiryakileriyle aynı solunum problemlerini yaşar: Kr öksürük, balgam, kr bronşit.
Kr kullanım AC dokusunu tahrip eder.
THC içeriğinden bağımsız olarak, esrar ile alınan katran ve CO miktarı sigaradan 3-5 kat fazladır. Bu durum esrarın derin çekilmesine ve akciğerde tutulmasına bağlı olabilir.
Kalp hızı ve kan basıncına etkisi
Esrar, kalp hızı ve kan basıncını arttırır. Kokainle birlikte kullanıldığında bu etki çok daha belirgindir.
Öğrenme ve sosyal davranışa etkisi
Bir çalışmada yoğun esrar kullanan üniversite öğrencilerinde dikkat, bellek, öğrenme yetileri, esrarı bıraktıktan en 24 saat sonra bile bozuktu.
Esrar kullanan liselilerin başarısı daha düşük, aykırı davranışları daha çok; suç işleme oranları, agresyon ve isyankarlıkları fazla; ebeveyn ilişkileri daha kötü, suç işleyen ve madde bağımlısı kişilerle arkadaşlıkları fazladır.
Esrarın kendisinin agresyona ya da “amotivational syndrome” denilen isteksizlik ve uyuşuklukla giden bir hale neden olup olmadığı tartışmalıdır.
Kanabis intoksikasyonu tedavisi
Panik durumu ve toksik psikoz sakin bir şekilde konuşup ikna edilerek geçirilebilir.
Benzodiyazepinler ve Haloperidol şiddetli belirtileri kaldırır.
Kan ve İdrar düzeyleri
Sigara ile içilince kanda bir kaç dakikada zirve yapar, saatler içinde hızla düşer. Oysa atılma yarı ömrü 30-50 saattir. Kanda hızlı düşüş dokulara yayılmaya bağlıdır.
Ara sıra kullananlarda idrarda günlerce atılır. Kronik kullanıcılarda 1 haftadan fazla idrarda saptanabilir.
Kanabis yoksunluğu
* Tartışmalıdır.
* Emosyonel labilite (duygusal değişkenlik), anksiyete, huzursuzluk, uykusuzluk, anoreksi (iştahsızlık), bulantı, kusma, ishal, tremor (titreme), hiperrefleksi (refleks artışı), terleme, salivasyon (salya artışı) görülür.
* Aş erme (craving), yeniden esrar kullanmak için ani ve çok güçlü bir arzu sıktır.
Tıbbi kullanımları
- Antikonvülzan: epilepsi nöbetlerini azaltır.
- Antiemetik: bulantıyı giderir
- Analjezik: ağrı kesicidir
- Kanserli hastalarda öforizan (neşe verici)
- Astımda brokodilatör (solunum yollarını açıcı)
- Glokom teavisinde göz içi basıncını azaltır.
* Dronabinol (delta-9-THC) ağızdan alınır, diğer antiemetiklerden ve sigara olarak içilen esrardan daha az etkilidir.
Esrar bağımlılığının tedavisi
* Spesifik tıbbi tedavisi yoktur.
* Bağımlılıkta kullanılan genel sosyal ve psikolojik yaklaşımlar geçerlidir.
* Tedavi yararlıdır.
Mitler ve Gerçekler
1. Esrar bitki olduğu için güvenlidir.
Gerçek: Birçok bitki insan için zehirlidir.
2. Esrar kullanıcıları diğer uyuşturuculara geçmez.
Gerçek: Esrar diğer uyuşturuculara başlangıç noktasıdır.
3. Esrarın etkisi birkaç saatte geçer.
Gerçek: Esrar vücutta depolandığı için etkisi günlerce, haftalarca sürebilir.
4. Esrar stresi giderir.
Gerçek: Diğer uyuşturucularda olduğu gibi esrar sadece problemlerle yüzleşmeyi geciktirir. Depresyon yapabilir.
5. Esrar alkolden güvenlidir.
Gerçek: Esrar karsinojen bileşikler içerir ve diğer maddelere güvenli bir altenatif olarak düşünülmemelidir.
6. Esrar zihni açar.
Gerçek: Esrar zihni sisli hale getirir; bellek, konuşma, anlama, ve karar verme yeteneğini bozar.
7. Bugün esrar eskiden olduğundan daha daha güvenlidir.
Gerçek: Zirai gelişmeler esrarın potansını arttırmış ve başka tehlikeli bileşikler eklemiştir.
Esrar yanlısı lobilerin iddiaları ve cevaplar:
1. Dekriminalizasyon (esrarın suç sayılmaması) kullanımı arttırmaz
Esrar yanlıları, yasal kısıtlamaların kaldırılmasının kullanımı arttırmayacağını idda etmektedirler. Tarih ve sağ duyu tersini söylemektedir. Halen esrar kullananlar yasayı saymamasına rağmen yasak olduğu için esrar kullanmayan pek çok sayıda vatandaş da vardır. Yasal kısıtlamaların kaldırılması ve bunun sonucu kaçınılmaz olarak ürünün pazarlanması ve reklam bazı kişilerin kullanmasına yol açacaktır. 1970’lerin sonunda ABD eyaletlerinin yarısında esrar kullanımını yasaklayan kanunlar kaldırıldıktan sonra Amerika’da esrar kullanımı hiç olmadığı kadar arttı. 1980’lerin sonunda bu esrarın tekrar yasaklanmasıyla kullanım önceki düzeyinin üçte birinin altına düştü.
2. Esrar içmek risksizdir.
Dumanı çekilerek içilen herşey sağlığa zararlıdır. İntoksike edici tüm maddeler zihni bulandırır ve kaza riski doğurur. Bunun tersini söylemek gerçeği inkardır. Son çalışmalar esrar kullanımı ile akciğer kanseri arasında güçlü bir bağ olduğunu ortaya koymuştur (Sridhar KS et al., Journal of Psychoactive Drugs26: 285-289, 1994). Esrar kullanımının kronik bronşit, düşük hormon seviyeleri, vücüdün savunmasını sağlayan imün sistemin aktivitesinde azalma, ve daha başka ciddi sağlık sorunlarına yol açabildiği bilinmektedir.
3. Esrara bağlı tek bir ölüm bildirilmemiştir
Esrarın aktif maddesi olan THC ölüme sebep olabilecek akut yüksek dozlar oluşturmasa da, esrarın kimseyi öldürmediğini idda edenler esrar kullanımının neden olduğu trafik kazalarına ve akciğer kanserine bağlı ölümleri göz ardı etmektedirler. Üstelik esrar kullandıktan sonra suç işleyerek ölenler ya da bunların öldürdükleri de cabası. Uyuşturucu satışı ile ilgili suçlar bir yana bırakılsa da, ABD’de işlenen suçların yarısında suçluların o sırada bir madde etkisinde olduğu (ki bunun en azından bazısı esrar ile) bildirilmektedir. Esrar, belki sigara ve alkol gibi insanları öldürmemektedir ama kesinlikle ölümlere neden olmaktadır.
4. Esrar mucize bir ilaçtır
Esrar kullanımını yasal hale getirmeye çalışanlar, son zamanlarda, esrarınn aktif maddesi olan THC’nin sözde “tıbbi yararları” üstünde duruyorlar; örneğin bazı kemoterapi hastalarında bulantının kontrol edilmesi, glokom tedavisi gibi. THC’nin, başka ilaçlarla elde edilemeyen bazı tıbbi yararlarının olduğunu ve esrarlı sigaraların reçete ile satılan bir ilaç olması gerektiğini öne sürmekteler.
‘THC’nin tıbbi kullanımı’ iddasını çürütmeye geçmeden önce herhangi bir ilacı alma yolu olarak sigara kullanımını sorgulamalıyız. Bu yolla alınan ilacın yarısından fazlası yanma ile yok olur, geriye kalanı da dumanın içindeki toksik katran ve partiküllerle karışır. Başımız ağrıdığında aspirinli sigara ya da iltahap için penisilinli sigara içmiyoruz. Her türlü dumanı içine çekmek sağlığa zararlıdır. Duman olarak çekme, ilacı almak için etkisiz ve potansiyel olarak öldürücü bir yoldur. Amerikan Ulusal Sağlık Enstitüsü’nün düzenlediği ortak karar panelinde esrarın potansiyel tıbbi kullanımı ele alındı ve şu sonuçlara varıldı: ‘Mevcut preklinik ve insan çalışmaları dikkatle incelenmesi sonucunda sigara olarak kullanılan esrarın glokom terapisi,AİDS ile birlikte görülen kilo kaybı, kanser kemoterapisinin neden olduğu bulantı ve kusma, Multiple Sklerozdaki spastisite ya da dirençli ağrıda mevcut tedavilere üstün olabileceğini düşümdüren bir delil bulunmamıştır’ (Voth EA, Marihuana and its reviews. JAMA: Journal of the American Medical Association 332:274, 1995). Bilim adamlarının bu ortak kararına rağmen esrarın aktif içeriği olan THC’yi tablet olarak hastalarına yazmak isteyen Amerikalı doktorlar için, bu ülkede, Marinol (dronabinol) isimli yutularak alınan bir ilaç mevcuttur. Bu seçenek, THC’nin daha etkin olarak emilmesini sağlar ve dumanı içe çekmekle ilgili sağlık problemlerini önler. Esrar kullanımı destekçileri bu seçeneği sevmezler çünkü tablet alımı pek zevk vermez, duygudurumunu yükseltmez. Esrarın, idda edildiği gibi, astım tedavisinde kullanılması ise mantığa aykırıdır. Dumanın içe çekilmesi astım hastalarında ciddi problem doğurur.
5. Kenevir: dünyayı kurtaracak ürün
Esrar yanlılarının son taktiklerinden biri de kenevir bitkisinin giysi ve kağıt yapımında gerekli liflerin üretimi ya da protein, bitkisel yağ kaynağı olarak ekimi gibi ekonomik nedenlerle yetiştirilmesini savunmaktır. Çevrecilerin de desteğini almak için bunun ekolojik denge için de yararlı olduğunu öne sürerler. Anlamlı bir gayret ve kimyasal muameleye tabi tutmakla kenevir bitkisinin liflerinden kumaş üretilebileceği doğrudur. Bu lifler doğal olarak oldukça kabadır ve kimyasal ya da fiziksel olarak yumuşatılması gerekir. Orta çağlarda günah işleyenler kendilerini bir tür cezalandırma amacıyla kenevirden yapılmış kaba giysiler giyerlerdi. Bu hafif bir işkence yoluydu. Kenevirden elde edilen bu kaba, kahverengi liflerin beyaz yumuşak pamuk ya da yüne üstün olduğunu savunmak saçmadır. Bu lifleri toplumda herkesin kabul edebileceği bir kumaş haline getirmek ekonomik olarak pratik değildir.
Benzer şekilde, belli bir çabayla bu liflerden kağıt yapmak mümkündür. Ancak kağıt yapmak için elli yılda bir ormanları kesmek bile yıllık bir ürünü ekmek, gübrelemek, ilaçlamak ve biçmekden çevreye daha az zarar verir.

KOKAİN

Tarihçe
* Kokain, Güney Amerika’da yetişen Eritroksilon Koka bitkisinden elde edilen bir alkaloiddir.
* Yerliler, eski dönemlerden beri bunun yapraklarını uyarıcı etkisi için çiğnerler.
* Bugün kötüye kullanılan kokain (kokain alkoloidi) ilk kez 1860’da izole edildi.
* Lokal anestetik olarak kullanılmaya başlandı. 1800’lerde bir çok hastalığın tedavisi için kullanıldı.
* 1880 ve 1990’larda kokaine çok değer verilirdi. Papa Leo XII, Sigmund Freud, Jules Verne, and Thomas Edison gibi bir çok ünlü isim tedavide kullanımını önerdi.
1914’de uyuşturucu olarak sınıflandırıldı.
* Coca-cola orijinal olarak kokain içermekteydi ve 1888’de ‘‘yorgunluğu geçiren içecek’’ olarak reklam yapıyordu. Coca-cola daha sonra kokaini içeriklerinden çıkarmış ve yerine kafein koymuştur.
Kokain (argodaki adıyla KOK ya da KAR) bağımlılık potansiyali en yüksek ve en tehlikeli maddelerden biridir. Beyaz bir tozdur. Kokainin tek dozu bile fiziksel bağımlılık yapabilir!
Crack (Krek) Kokain
Serbest baz, KREK, kokainin en güçlü formudur. Dumanı içe çekilerek kullanılır. Rock (RAK) da denilen kullanıma hazır formda satılır. 1-2 kullanım bile aş erme duygusu yapabilir. Saldırganlık yapabilir.
Kokain kullanım yolları:
1. Burna çekme(snorting) En sik kullanılan yoldur. Populer metod bir ayna üzerinde çizgiler yapmakve bir çubuk ya da rulo yapılmış banknot ile çekmektir. 3 dk’da etki eder.
2. Enjeksiyon (Shooting) Daha risklidir. Kokain suda eritilip enjekte edilir. 20 sn’de etki eder. Enjekte edilen madde saf ve steril olmadığı için risklidir. İğne paylaşımı Hepatit B ve C (sarılık) ve AIDS dahil enfeksiyon riski getirir. Her iki madde de (kokain ve krek) enjekte edilebilir.
3. Dumanını içe çekme (Smoking) Beyne kokaini göndermenin en hızlı yolu budur. Krek (rak) formu bu yolla kullanım içindir. 10 sn’den kısa bir sürede etki eder. En kolay bağımlılık yapan yol da budur.
Kombine tehlike: Kokaetilen
Kokain ile alkol kullanımı birlikte olduğunda her bir maddenin verdiği zarar riski ekleniyor. İnsanlar, bilmeden bedenlerinde karmaşık bir kimyasal deney yapıyorlar. İnsan karaciğeri bu iki maddeyi birleştirerek ‘cocaethylene’ (kokaetilen) denilen bir madde üretir. Bu, kokainin öforizan etkisini arttırırken ani ölüm riskini de yükseltir.

MİTLER VE GERÇEKLER

Yüksek sınıfın kullandığı elit bir maddedir/ Kokain ve krek her sosyoekonomik seviyede kullanılmaktadır.
Kokainin yan etkisi yoktur/ Tremor (titreme), konvülzyon (sara nöbeti), enfeksiyon, kalp krizi, inme, psikoz ve ani ölüme neden olabilir.
Kokaine bağımlı olmak için uzun süre gerekli/ Birkaç kullanımla bile olabilir.
Performans düzeyini arttırır/ Kronik kullanım performansı ileri derecede düşürür.
Bağımlılık yapmaz/ Bağımlılık riski çok yüksektir. Birçok insan bırakmak için profesyonel yardıma ihtiyaç duyar.
Sadece enjekte edilirse bağımlılık yapar/ Bütün kullanım formları bağımlılık yapar. Dumanını çekmek enjekte etmek kadar bağımlılık yapıcıdır.
Kullanım sıklığı
Kokain kullanımında, Amerika’da son yıllarda düşüş vardır. Ancak bağımlı sayısı yıllar içinde oldukça sabit kalmıştır. Krek kısmen kokainin yerini almıştır.
Etki mekanizması
Dopaminin, dopamin taşıyıcısı tarafından geri alımının engellenmesi.
Etki süresi ve şekli
Kokainin etkileri hemen hissedilir ve 30-60 dk gibi kısa bir süre devam eder.
Bağımlıların, etkiyi devam ettirmek için ard arda kullanmaları gerekir.
Etkisi kısa olmasına rağmen metabolitleri kan ve idrarda 10 gün kalır.
Beyindeki etkisi
PET (pozitron emisyon tomografisi) bulguları: Mezolimbik D2 nöronal aktivite azalması. Aş erme sırasında mezolimbik dopamin sisteminin aktivasyonu. PET bulguları bıraktıktan sonra 1 yıl devam eder. Tamamen normale dönme olduğu ise şüphelidir.
Kokain kullanımının ruhsal belirtileri
*Yükselme (coşku) hissi ile birlikte aşağıdakilerden en az biri olur
- Düşük dozlarla zihinsel ve fiziksel performansta artış
- Öfori (neşe) ve enerji artışı
- Hiperaktivite (hareketlilik)
- Afektif (duygusal) küntleşme, yorgunluk, üzüntü ya da sosyal geri çekilme
- İnsanlarla daha fazla birlikte olma, konuşkanlık
- Kişilerarası ilişkilerde duyarlılık
- Anksiyete, gerginlik ya da öfke (ajitasyon, irritabilite)
- Uyanıklık hali
- Grandiyosite (kendini büyük görme)
- Kalıplaşmış yineleyici davranışlar
- Yargılama bozukluğu
- Tehlikeli olabilecek cinsel davranış
Kokain kullanımının fiziksel belirtileri (aşağıdakilerden en az 2 tanesi olur)
- Taşikardi (kalp hızında artış)
- Pupiller dilatasyon (göz bebeklerinde genişleme)
- Kan basıncında yükselme
- Terleme ya da titreme
- Bulantı ya da kusma
- Kilo kaybı
- Psikomotor ajitasyon (davranışlara yansıyan huzursuzluk hali)
- Kas zayıflığı, solunumun baskılanması, göğüs ağrısı ya da kalpte ritm bozukluğu (aritmi)
- Konfüzyon, epileptik (sara) nöbet, disknezi, distoni ya da koma.
- Algı bozukluğu (varsanı) eşlik edebilir.
İstenmeyen etkiler
- Burunda konjesyon ( dolgunluk), inflamasyon, kanama, ülser, perforasyon (delinme)
- Dumanı çekme ile bronş ve Akciğerde harabiyet
- Damardan kullanım ile mikrop kapma, emboli, AIDS geçisi
- Minör nörolojik etkiler: akut distoni, tik, migren tipi başağrısı
- Kalp üstüne etkileri: Miyokard enfarktüsü (MI), aritmi, kardiyomiyopati
- Beyin damarları üstüne etkileri: Nonhemorajik serebral infarkt (beyin damarlarında tıkanma), TIA (geçici iskemik atak)
- Epileptik nöbet (sara): Acil başvuruların %3-8’ini oluşturur.
- Ani ölüm: özellikle ‘‘speedball’’ (kokain ve eroin bir arada) ile ölüm riski fazladır.
Kokain Yoksunluğu Belirtileri
- Kullanımdan 30-60 dakika sonra depresyon (“crash”)
- Disforik duygudurumu (anksiyete, çabuk sinirlenme)
- Yorgunluk
- Canlı, hoş olmayan rüyalar
- Uykusuzluk ya da aşırı uyuma
- İştah artışı
- Durgunluk ya da huzursuzluk ve sinirlilik
Kokain Yoksunluğunun Seyri
* Hafif-orta derecede kullanımda, yoksunluk belirtileri 18 saat sürer
* Ağır kullanımda ise yoksunluk tablosu 1 hafta kadar sürer.
* Yoksunluk belirtileri kokaini bıraktıktan sonraki 2.-4. günler arasında en fazladır. Bazen haftalarca, aylarca sürer
* Kokain bırakıldığında kokain için aş erme en belirgin duygudur.
* Kokain bırakıldığında intihar riski ortaya çıkar ya da artar.
* Kokain bağımlıları, kokaini bıraktıklarında alkol, sakinleştirici ilaçlar, uyku ilaçları, benzodiyazepin gibi ilaçlarla yoksunluk belirtilerinden kurtulmaya çalışırlar.
Kokain bağımlılarının kokaini bıraktıktan sonra yeniden başlama nedenleri
1. Dürtüsel davranış (%37)
2. Sosyal baskı (%10)
3. Riskin çok az olduğunu düşünme (%10)
4. Mutlu ve heyecanlı hissetme (%10)
5. Gergin hissetme (%10)
6. Depresyonda olma (%10)
7. Aş erme (kokain için şiddetli arzu duyma) (%7)
8. Diğerleri (%6)
Kimin kokain kullandığından şüphelenmeli?
* Kişilikte açıklanamayan değişiklikler
* Huzursuzluk ve sinirlilik
* Konsantrasyonda (dikkati toplamada) bozulma
* Kompulsif (tekrarlayıcı) davranış
* Şiddetli uykusuzluk
* Kilo kaybı
* İş ve evde görevlerini yerine getirememe
* Artan borçlar ve bunları ödeyememe (kokainin pahalı olması ve iş veriminin düşmesi nedeniyle)
* İş yerinde sık sık ortadan kaybolma (kokainin etki süresi kısadır ve bağımlıları sık kullanmak zorunda kalır)
* Nazal konjesyon (burunda tıkanıklık ve iç kısmında kızarıklık)
Kokainmanlarda görülen diğer psikiyatrik hastalıklar
Kokain bağımlılarında diğer psikiyatrik rahatsızlıklar sık görülür.

Kokaine bağlı psikotik bozukluk
- Paranoid hezeyanlar ve hallusinasyonlar kullanıcıların %50’sinde görülür.
- Doz, kullanım süresi ve kişisel duyarlılığa bağlı olarak gelişir
- Damardan kullananlar ve krek kullanıcılarında daha sıktır.
- Erkeklerde daha sıktır.
- En sık görülen belirti paranoid hezeyanlardır.
- İşitsel hallusinasyonlar sıktır. Görsel ve taktil hallusinasyonlar (ör. formiksayon) seyrek görülür.
- Tuhaf cinsel davranışlara ve intihara yol açabilir.
Tedavi
* Kokainmanların kendiliğinden tedaviye başvurması seyrektir.
* Kokain bağımlılarının en önemli problemi kokain için “aş erme”dir.
* Negatif pekiştirme için sosyal, psikolojik, biyolojik stratejiler tedaviye katılmalıdır.
* Dopaminerjik agonistler (Amantadin, Bromokriptin) aş ermeyi azaltabilir.
* Trisiklik antidepresanlardan Bupropion ve antiepileptiklerden Karbamezapin’in de etkili olduğuna işaret eden çalışmalar varsa da bu husus kesin değildir.
* Immünoterapi (kokain antikoru oluşturan aşı) ile ilgili çalışmalar vardır.
* Psikostimülanlar (Ritalin vb.) kokain bağımlılığının altında yatan bir dikkat eksikliği sendromunun olduğu vakalarda yararlı olabilir, ancak bu ilaçlar da bağımlılık yapabildiği için dikkatli olunmalıdır.

Eroin ve Diğer Opiyatlar

Tarihçe
* Opium, poppy (haşhaş, papaver somniferum) bitkisinden elde edilir ve en eski ilaçlardan biridir.
* Eski Sümerler (IÖ 4000) ve Mısır’da (IÖ 2000) kullanılıyordu.
* Opiumun esas aktif içeriği morfin alkoloididir. 20’den fazla alkoloid vardır (%10 morfin,%0.5 kodein, %0.2 tebain, papaverin vs)
* Bağımlılık yapmayan analjezik (ağrı kesici) üretmek amacıyla yapılan çalışmalar sonucu opiyumdan morfin, kodein ve bunlardan üretilen ilaçlar ve tebain kullanılarak üretilen bazı semisentetik ilaçlar üretilmiştir.
İsimlendirme
Opioid: Daha kapsamlı bir kavramdır. Opiyatlar (morfin, kodein, tebain) ve morfin benzeri aktivitesi olan sentetik maddeler (metadon, fentanil, meperidin), agonist/antagonistler, parsiyel agonistler ve endojen opioid peptitler buna dahildir.
Endojen opioid peptitler: 1. Endorfinler, 2. Enkefalinler, 3. Dinorfinler
Morfin prototip opiyattir ve bir çok opiyatın öncülüdür: eroin (diasetilmorfin), oksimorfon, hidrokodon, oksikodon, kodein (metilmorfin)
Tebain nalakson, etorfin ve oksikodonun öncülüdür.
Opioid reseptörleri :
* Mu: duygudurum düzenleme, pekiştirme mekanizmaları, solunum baskılanması, ağrıyı giderme (analjezi),
* Delta: Gastrointestinal (mide-barsak) sistem , Endokrin sistem
* Kappa: Endokrin sistem, ağrı uyarımı (aversif etkili)
* Sigma (?) Opioid reseptörü olduğu tartışmalıdır, çünkü Nalaksondan (opioid antagonisti) etkilenmez. Uyarıldığında disfori ve halusinasyon yapar.

Opioid Reseptör alt tipleri ve etkileri:
mu1: supraspinal analjezik etki
mu2: spinal anestezi, GI motilite (mide-barsak hareketi), solunum
delta2 ve kappa1: spinal anestezi
delta1 ve kappa3: supraspinal anestezi
delta2 : beyinde aneljezik etki
Reseptör yerleşimi:
Opioid reseptörleri beyin, spinal kord, mide-barsak sistemindeki nöral pleksuslarda, otonomik sinir sisteminin diğer yerlerinde ve ak yuvarlarda bulunur. Dolayısıyla opioidlerin etkileri çok yaygındır.
Opioid İlaçlar:
Agonist: Opioid reseptörlerine bağlanıp aktive edenler
Antagonist: Opioid reseptörlerine bağlanan, ancak aktive etmeyenler
Opioidler (fentanil, nalakson, buprenorfin), reseptör afiniteleri ve intrinsik aktiviteleri yönünden farklılıklar gösterir
Opioidler:
1. Saf agonistler
a. Morfinanlar: Levo-dromoran
b. Fenilpiperidinler- piperidinler: meperidin, fentanil
c. Metadon: LAAM ( L-alfa-asetilmetadol ), Propoksifen
2. Agonist-antagonistler: Pentazosin, Nalbufin, Butorfanol, Meptazinol
3. Parsiyel agonistler: Buprenorfin
4. Saf antagonist : Nalokson, naltrekson, Nalmefen
Opioidlerin merkezi sinir sistemi üstüne etkileri (mu reseptörü üstünden):
* Analjezi (ağrı kesici)
* Sakinlik (lokus serelousun inhibisyonu ile)
* Öksürük refleksinin baskılanması
* Bulantı, kusma
* Solunumun baskılanması
* Miyosis (göz bebeklerinin genişlemesi)
* Isı regülasyonunda değişiklikler
* GRH (gonadotropin releasing hormon)’da azalması ® LH&FSH azalması ® Testesteron’da azalma ve adet düzensizlikleri
* CRF (kortikotropin releasing faktör)’de azalma ® ACTH’da azalma ® kortizol’de azalma (antianksiyete etkisi)
Opioidler insanlarda değişik etkiler olusturur:
Bağımlılarda öfori (high) yaparken, bazı kişilerde konfüzyon, sersemlik yapar.
‘Flash’, ‘rush’ : merkezi sinir sisteminde opioidlerin keskin ve hızlı artışı ile oluşan hoşnutluk verici duyguya bu ad verilir. Bağımlılar tarafından orgazma benzetilir.
Opioidler depresyon, anksiyete, öfke ve paranoid düsünceleri azaltabilir.
Opioidlerin gastrointestinal sistem (mide-barsak sistemi) üstüne etkileri (mu reseptörü üstünden):
Antidiyareik (ishal giderici) etkisi, barsak hareketlerinin azalmasına bağlıdır. Bu etkisiye tolerans gelismez. Yani opioid bağımlılarında ya da metadon kullananlarda sürekli kabızlık olur.
Bu etkisi için kullanılan opioid ilaçlar:
- Difenoksilat-Lomotil
- Loperamid (merkezi sinir sistemine geçmez)
Opioidlerin diğer etkileri:
* Morfin antihistaminiktir, ciltte vazodilatasyon ve kaşıntı (tipik burun kaşıma) yapar.
* Mesanede sfinkter tonusunu arttırır, miksiyon (işeme) refleksini bastırır. Böylece idrar retansiyonuna (idrar yapamama) neden olur.
* Meperiden (Demerol), grand mal epileptik nöbete neden olabilir. Böbrek yetmezliğinde vücutta birikebileceği için bu etki önemlidir.
* Morfin, safra yollarındaki Oddi sfinkterini kasarak sarılığa neden olabilir ancak meperidin (Demerol) bunu yapmaz.
Opioidlerin bazı klinik özellikleri:
* Morfin glukronize olur, metaboliti aktiftir, böbrekten atılır. Böbrek yetmezliğinde vücutta birikir.
* Eroin (diasetil morfin) prodrog (öncül ilaç)’dır. Yağda çözünürlüğü morfinden fazladır, hızla beyne girip 6-mono-asetil-morfine dönüşür. İdrarda morfin olarak atılır. Histamine benzer etkisi daha azdır.
* Kodein (3-metoksi-morfin) da prodrogdur (öncül ilaç). Ağızdan alındığında karaciğerde fazla metabolize olmaz (yıkılmaz). Vücutta morfine çevrilir.
Neden bağımlı olunur?
1.Tekrarlayıcı kullanım, fiziksel bağımlılık ve yoksunluk yapar. Tekrarlayıcı kullanım endojen opioid sisteminde (sinir sisteminde doğal olarak bulunan opioidlerde) kalıcı değişiklikler yapar. Eroin bağımlıları onu sevmez ama isterler ve onsuz yaşayamazlar.
2. Beyindeki “ödül yolu” üzerindeki pekiştirici etkisi biyolojik olarak, verdiği haz psikolojik olarak yeniden kullanmayı sağlar. Eroin herkesde öfori (coşku) yapmaz. Bu özellik (yani opioid deneyiminden haz almak) bağımlılığa yatkın olmayı gösterir, psikopatoloji ile ilgili olabilir, endorfin (sinir sisteminde doğal olarak bulunan opioidlerin) eksikligine bağlı olabilir.
3. Self medikasyon: depresyon, anksiyete gibi yaşantıları kontrol etmek için başlayan ama sonra bırakamayanlar da vardır.
Devam ettirici faktörler:
Çevresel ip uçları (kullanımı hatırlatan şeyler) ve hüzün, öfke, sıkıntı vb içsel duygu durumları öğrenilmis ve şartlanılmış aş ermeye (craving) yol açar. Çrneğin bir şırınga görmek ya da sıkıntı hissetmek eroin kullanmak için büyük bir istek doğurur.
Opioid yoksunluğu:
Opioid yoksunluğu belirtileri:
(En az 3 tanesi bulunmalı)
1. Disforik mood (sıkıntılı, hüzünlü duygu hali)
2. Bulantı ya da kusma
3. Kas ağrıları
4. Göz yaşarması, burun akması
5. Pupiller dilatasyon (göz bebeklerinde genişleme), piloereksiyon (tüylerin dikleşmesi), terleme
6. Diyare (ishal)
7. Esneme
8. Ateş
9. İnsomni (uykusuzluk)
Yoksunluğun subjektif (öznel) belirtileri daha erken başlar. Bunlar anksiyete, aş erme, depresyon, irritabilite (huzursuzluk), kas krampları, sırt ağrısı, kemik aşrısı, genel disforidir.
Tipik yoksunluk morfin ve eroinde son kullanımdan 8-12 saat sonra başlar, 48 saat sonra max düzeyine ulaşır, 5-7 günde azalarak biter.
Fiziksel bağımlılık:
* Tedavi dozlarındaki (15-30 mg) tek bir doz morfin bile toleransı olmayan bir kişide düşük bir derece de olsa fiziksel bağımlılık yapabilir ve Nalakson (opioid antagonisti) verilmesiyle yoksunluk ortaya çıkar.
* Daha önce fiziksel bağımlılığı olup detoksifiye olmus fareler tekrar eroine maruz bırakılınca daha kolay bağımlı olurlar. Bu da bir kez eroine bağımlı olanların bundan mutlak olarak uzak kalması gerektiğini desteklemektedir.
* Bağımlılarda tolerans çok çabuk gelişir.
Opioid yoksunluğu tedavisi:
* Antipiretik ve analjezikler (ateş düşürücü ve ağrı kesiciler)
* Benzodiyazepinler: özellikle uyku için, alternatif olarak amitriptilin (Laroxyl) vb sedatif ilaçlar verilebilir.
* Klonidin: Noradrenerjik deşarjı azaltmak için kullanılır. Objektif bulgu varsa baslanmalıdır, Günde 4 kez 0.2 mg, birkaç gün devam edilir, 2 haftada azaltarak kesilir.
* Metadon: Günde 20-40 mg verilerek başlanır. Bir hafta ya da bir ayda azaltarak kesilir. Metadon detoksifikasyonu uzatır.
* Ultrahızlı detoksifikasyon: Saatler süren genel anestezi altında bol sıvı ve Nalakson verilerek yoksunluk belirtilerinin ortaya çıkarılması ve hızlı bir şekilde geçirilmesi sağlanır. Son yıllarda ABD’de popüler olan bu yöntem oldukça tartışmalıdır. Çünkü bu işlem akut yoksunluk belirtilerini giderse de anestezi sonrası subakut belirtiler uzun süre devam eder. En önemlisi de yoksunluk tedavisi eroin bağımlılığının tedavi edilmesi demek değildir.
Uzamış Yoksunluk:
Görünen ve ölçülebilir yoksunluk belirtileri ortadan kalktıktan çok sonra bile bağımlılar ‘normal hissetmeme’den depresyona kadar değişen istenmeyen duygular yaşarlar. Bunun antisosyal kişilik bozukluğu, depresyon gibi altta yatan psikopatolojiden ayırımı önemlidir.