Abdominal Ağrılı Hastaya Yaklaşım

Gelen hastaların % 5’inde abdominal ağrı şikayeti vardır. Bu hastaların % 15-20’sinde cerrahi girişim gerekmektedir. Bunların içinde % 40 hasta sebebi bilinmeyen abdominal ağrı tanısı konularak yollanmıştır. % 7 abdominal ağrılı hastaya gastroenterit tanısı konmuştur. Abdominal ağrılı hastaların diğer yaygın 4 tanısı ise pelvikenflamatuar hastalık (PID), idrar yolu enfeksiyonu, nefrolityasis ve apandisittir (5-15 yaşlarda en sık).

Ayırıcı tanı yapabilmek için abdominal ağrının kaynakları bilinmelidir. Viseral ağrı, solid veya içi boş viskustan orijin alıp lokalize edilemeyen kramp tarzında ağrıdır. Somatik ağrı, parietal peritondan gelişerek keskin ve iyi lokalize edilebilen bir ağrıdır. Hastalığın erken evresinde, genellikle viseral ağrı duyulabilir; fakat hastalık ilerledikçe, yanındaki periton irrite olabilir ve ağrı daha lokalize olabilir. Yansıyan ağrı ise hastalığın olduğu yerin uzağında ağrının hissedilmesidir ve yapıların embriyolojik orijinleri ile ilgilidir. Örnek olarak diyafram C3-5 tarafından innerve edilir ve irritasyonu o dermatomlarda (örneğin omuzda) hissedilebilir..

Hastanın anamnezi

Ağrının zaman içinde herhangi değişikliğe uğraması not edilebilir çünkü değişiklikler hangi organdan kaynaklandığı hakkında ipucu verebilir. Örnek olarak apandisit genellikle umbilikusta zayıf lokalize edilebilen kramp tarzında ağrı ile başlayarak sağ alt kadrana keskin ağrı şeklinde lokalize olabilir.

Akut Karın Ağrısı Lokalizasyonu

Epigastrik bölgede, pankreatit, peptik ülser (perfore), miyokard infarktüsü (abdomene yansıyan ağrı), gastrit ve alt lob pnömonisi (abdomene yansıyan ağrı) görülebilir. Sağ üst hipokondrium bölgesinde, hepatit, kolesistit, biliyer kolik ve asendan kolanjit görülebilir. Sol hipondrium bölgesinde, renal kolik, idrar yolu enfeksiyonu ve splenik enfarkt görülebilir. Periumbilikal bölgede, ince barsak obstrüksiyonu, apandisit (erken evrede), aort anevrizması (rüptür) ve mezenter arter oklüzyonu görülebilir. Sağ inguinal bölgede, apandisit, Crohn hastalığı ve Meckel divertiküliti görülebilir. Alt abdomen bölgesinde, kalın barsak obstrüksiyonu görülebilir. Sol inguinal bölgede, divertikülit görülebilir. Hipogastrik (suprapubik) bölgede, ektopik gebelik (rüptür), akut pelvik enflamatuar hastalık, ovarium kist (rüptür), akut salpanjit ve over torsiyonu görülebilir. Kasıkda, testis torsiyonu olabilir ve ince barsak obstrüksiyonunda herni kontrolü yapılabilir.

Kronik Karın Ağrısı

Abdominal Ağrının Diğer Nedenleri

Abdominal ağrının diğer nedenleri infantil kolik (2-16 haftalık bebeklerde), intussepsiyon (3 ayla 2 yaşlar arasında görülebilir fakat 6-9 aylarda pik yapar.), fekalom (malinite ve yaşlılarda görülebilir), herpes zoster (unilateral abdominal ağrı), Meckel divertiküliti, Henoch Schönlein purpurası, kurşun zehirlenmesi, hemakromatozis, tabes dorsalis, konstipasyon, laktoz intoleransı, enfeksiyonlar (kabakulak, tonsilit, EBV, idrar yolu enfeksiyonu gibi), Munchausen sendrom, seksuel disfonksiyon, abnormal stres, yemek allerjileri, endometriyozis, çocukluk çağı migreni (solukluk ile aşırı ağrı), barsak parazitleri (Çocuk uykuya daldıktan 60 dakika sonra rahatsız olabilir.) üremi, Addison hastalığı, hipokondriyazis, anksiyete, depresyon, anemi, tiroid hastalığı ve ilaçlar [nikotin, alkol, antibiotikler (örnek olarak eritromisin), aspirin, NSAID, sodyum valproat, fenitoin, kortikosteroid, sitotoksik ajanlar, trisiklik antidepresanlar (örnek olarak imipramin), demir preparatları, marijuana, kokain, eroin gibi] olabilir.

Abdominal ağrı, sık idrara çıkma ve dizüriyi idrar yolu enfeksiyonu zannedilip divertikülit, pelvik apandisit, salpanjit veya rüptüre ektopik gebelik olabilir.

Kramp tarzında ağrı obstrüksiyonu gösterir. Örnek olarak kolesistit, ince barsak obstrüksiyonu ve renal kolik verilebilir. Yanma ağrısı gastroesofageal reflu ve peptik ülser hastalığında görülebilir. Keskin lokalize ağrı periton irritasyonunu gösterebilir.

Peptik ülser, subdiyaframda abse, dalak rüptürü veya mononükleoz olan hastalarda ağrı sol omuza yayılabilir. Gastroesofageal reflu hastalığı (GERD), peptik ülser hastalığı veya hiyatal hernisi olan hastalarda ağrı göğüse yayılabilir. Pankreatit veya abdominal anevrizmanın yansıyan ağrısı arkada hissedilebilir.

Boş viskusun perforasyonunda ağrı ani başlangıç gösterebilir. Gelip geçici ağrı ise obstrüksiyonun belirtisi olabilr (örnek olarak ince bağırsak obstrüksiyonu veya kolesistit gibi).

Peritonit (örneğin fekal veya biliyer olabilir) gelişen hastalarda herhangi hareket ağrılı olabilir. Pankreatit gelişen hastalar, genellikle öne eğilmekle ağrının hafiflediğini belirtebilirler. Yemek ağrıyı agreve (pankreatit ve kolesistitte olduğu gibi) veya hafifletebilir (peptik ülser hastalığında olduğu gibi). Antiasit tedavisi genellikle peptik ülser hastalığında ağrıyı hafifletebilir.

Birbirine bağlantılı semptomların oluş sırası tanı hakkında ipucu verebilir. Örneğin, esofagusun Mallory-Weiss yırtığında kusma her zaman hematemezden önce olur.

Fekal veya biliyer kusma barsak obstrüksiyonunu gösterebilir. Kusmukda “kahve telvesi” veya az kan peptik ülser, Mallory-Weiss yırtığı, veya esofagus varislerinde görülebilir. Anoreksi ve bulantının not edilmesi önemlidir çünlü anoreksi yoksa apandisit ekarte edilebilir. Kanlı diyare enflamatuar barsak hastalığı, divertikülit veya invaziv gastroenteriti düşündürebilir. Melena üst gastrointestinal olayını gösterebilir. Konstipasyon veya obstipasyon obstrüksiyonu düşündürebilir. Ateş, terleme ve titreme enfeksiyöz olaylarda görülebilir. Kilo kaybı kanser, enflamatuar barsak hastalığı veya iskemik barsak sendromunda görülebilir. Jinekolojik veya ürolojik semptomlar not edilmeli çünkü bu semptomlar gastrointestinal nedenlerden uzaklaştırabilir.

Özgeçmişinde önceden geçirilmiş ameliyat barsak obstrüksiyonundan şüphelendirmelidir. NSAID kullanımı peptik ülser hastalığı ile bağlantılı olabilir. Herhangi steroid kullanımı not edilmelidir çünkü semptomları baskılayabilmesinden dolayı tanıyı zorlaştırabilir. Hastalık hikayesi alınmalıdır ve ağrıyı oluşturabilecek sebepler sorgulanmalıdır (örneğin diyabet, orak hücreli anemi, porfirya, FMF, peptik ülser hastalığı, hepatit veya safra kesesi hastalığı gibi). Hastaya daha önce benzer ağrılarının olup olmadığı sorulmalıdır. Jinekolojik anamnez alınmalı ve en son menstruel peryod dahil edilmelidir. Alkol kullanımı pankreatit, hapatit, siroz, gastrit ve peptik ülser hastalığına sebep olabilir. Sigara kullanımıda peptik ülser hastalığına sebep olabilir.

Fizik muayene bulguları yaşlılarda, aşırı obez, ciddi hasta ve steroid tedavisi alanlarda azalabilir. Hasta kıpırdamadan yatıyorsa peritonit düşünülebilir. Eğer hasta ağrıdan kıvranıyorsa pankreatit veya renal kolikten şüphenilebilir. Biliyer patolojide skleralar ve orafarinks sarı görülebilir. Dehidratasyonda mukoza kuru görülebilir. Pallor ve şok varsa akut kan kaybı olabilir. Düzensiz kalp atışı genellikle atriyal fibrilasyonu temsil edebilir ve mezenter iskemisinden şüphendirebilir. Taşikardide sepsis ve volüm kaybı alabilir. Akciğerler her zaman dinlenmelidir çünkü alt lob pnömonisi abdominal ağrıya neden olabilir. Taşipnede sepsis, pnömoni, pulmoner emboli ve asidoz düşünülebilir. Karaciğer hastalığı olan erkeklerde jinekomasti görülebilir. Ekstremiteler ödem ve palmar eritem yönünden incelenebilir ve karaciğer hastalığını belirtebilir. Cilt spider anjiomlar yönünden incelenmeli ve karaciğer hastalığında görülebilir.

Sıralı abdominal inceleme ihmal edilmemelidir çünkü erken tanı önemlidir. Ameliyat skarları not edilmelidir. Abdominal ameliyat geçiren hastalarda adhezyonlardan dolayı barsak obstrüksiyonu insidansı artabilir. Distansiyon barsak obstrüksiyonu ve asit sonucu görülebilir. Peristaltizm barsak obstrüksiyonu (örneğin neoplaziden dolayı) veya volvulus gelişen hastalarda görülebilir. Cullen belirtisi (umbilikusda ekimoz) ve Grey-Turner belirtisi (yanlarda ekimoz) pankreatit veya travma sonucu retroperitona kanamayı gösterebilir. Caput medusa (umbilikus çevresinde dilate venler) bazı karaciğer hastalığı olanlarda görülebilir. Hızlı, kısa, yüksek barsak sesleri barsak obstrüksiyonunu belirtebilir. Barsak seslerinin hipoaktif veya olmayışı obstrüksiyonun geç döneminde olabilir veya başka bir abdominal olay sebep olabilir. Aort anevrizması olan hastalarda epigastriumda pulsasyon veren kitle palpe edilebilir. Akut kolesistit olan hastalarda sağ üst kadranda hassas kitle fark edilebilir. Organomegali not edilmelidir. İrritasyona bağlı periton bulguları cerrahi girişim gerektirebilir. Rebound hassasiyeti el çekildiği zaman ağrının ortaya çıkmasıdır. İstemli defansta hasta ağrıyı duymamak için palpasyona karşı koymasıdır. İstemsiz defans ise periton irritasyonuna bağlı abdominal kasların istemsiz kasılmasıdır. Rovsing belirtisi ise peritonit ve apandisitte sol alt kadranın palpe edilmesi ile sağ alt kadranda yansıyan ağrının meydana gelmesidir. Karaciğerin büyüklüğünü anlamak için perküsyon yapılabilir. Değişen matite ve sıvı dalgası asiti belirtebilir. Hassas bölgelerde hassasiyeti ortaya çıkarmak için perküsyon yapılabilir. Bu manevra periton irritasyonunda çok hassastır.

Rektal muayene önemlidir ve fokal hassasiyet kitleyi gösterebilir. Gizli veya belirgin kan not edilmelidir. Kadınlarda gastrointestinal patolojiyi anlamak ve döllenme organların bozukluğunu ekarte edebilmek için pelvik muayene şarttır. Erkeklerde yansıyan abdominal ağrı yapabilecek epididimit ve torsiyon araştırılmalıdır. Kadınlarda ve erkeklerde gizli herniyi ekarte edebilmek için inguinal ve femoral bölgeler muayene edilmelidir. Sırtta pyelonefrit veya nefrolityazisde kostovertebral hassasiyet perküsyonu yapılabilir.

Laboratuar çalışmaları anamnez ve muayene bulgularına göre istenmelidir.Tam idrar tetkiki yapılmalıdır ve doğum yaşındaki kadınlarda idrarda hamilelik testi yapılmalıdır. İdrarda kan üreteral kolik (taş veya kan pıhtısı) veya idrar yolu enfeksiyonunda olabilir. Beyaz hücreler üriner enfeksiyon ve apandisitte (mesane iritasyonu sonucu) görülebilir. Safra pigmentleri safra kesesi hastalığında olabilir. Porfobilinojen porfiryada (Ehrlich aldehit reagent ilave et) görülebilir. Keton diyabetik ketoasidozda görülebilir. Hava (pnömatüri): fistülde (örnek olarak divertikülit, diğer pelvik abse ve pelvik karsinoma) görülebilir.

Kan çalışmalarında lökosit enflamasyonun nonspesifik belirtisidir ve ciddi tıbbi veya cerrahi durumlarda normal olabilir. Lökositoz apandisitte (%75), akut pankreatit, mezenter adeniti (sadece ilk gün), kolesistit (özellikle ampiyemli olan) ve piyelonefritte görülebilir. Orak hücreli anemi periferik yaymada görülebilir. Elektolitler kusmaya ve diyareye bağlı olarak anormal olabilir. Kanamada hemoglobin seviyesi önemlidir fakat akut kan kaybında hemen düşmeyebilir. Kronik kan kaybı anemisine örnek olarak peptik ülser, karsinoma ve esofajit olabilir. Eritrosit sedimentasyon hızı karsinomada, Crohn hastalığında ve absede yükselebilir fakat nonspesifiktir. CRP pankreatitte olduğu gibi enfeksiyon ve enflamasyonda tanı amaçlı kullanılabilir. Amilaz genellikle pankreatitte yükselebilir fakat başka durumlardada yükselebilir, mesela perfore peptik ülser, barsak nekrozu, tükrük bezlerin hastalığı, rüptüre dış gebelikte, rüptüre safra kesesi ampiyemi ve rüptüre aort anevrizmasında olabilir. Amilaz akut pankreatitte üst sınırın 5 katı olabilir. Karaciğer enzimleri (AST, ALT, ALP, GGT) ve bilirubin seviyeleri istenmelidir eğer karaciğer veya biliyer hastalıklardan şüpheleniliyorsa. Kogülasyon çalışmaları (PT ve PTT) şüpheli cerrahi abdomen veya üst veya alt gastrointestinal kanamada istenmelidir. BHCG de kanda bakılabilir. Gaitada kan görülmesi mezenter arter oklüzyonu, intüssepsiyon, kolonda karsinom, Crohn hastalığı ve ülserativ koliti düşündürebilir.

Abdominal filmler kolelityazis, nefrolityazis, pankreas kalsifikasyonu veya apandikoliti gösterebilir. Obstrüksiyonda hava-sıvı seviyeleri veya dilate barsak ansları görülebilir. Abdominal aort anevrizmanın kalsifikasyonunu gösterebilir. Göğüs filmleri yansıyan abdominal ağrı yapan serbest hava, plevral efüzyon veya pulmoner olayları gösterebilir. Yatak başı ultrason kolelityazis, abdominal aort anevrizması/disseksiyonu, intraabdominal sıvı, pankreatik psödokisti, hepatik metastazı, abdominal tümörleri, apandks kalınlaşması, parakolik koleksiyonu ve nefrolityazisde hidronefrozu gösterebilmesi açısından kabul görmeye başlamıştır. Pelvik patolojidede (ektopikk gebelik gibi) ultrason yararlıdır. Kontrastlı görüntüleme, BT, anjiografi ve nükleer tıp çalışmaları bazı durumlarda yararlıdır ve ancak uzmanla görüşüldükten sonra karar verilmelidir.

Tedavi olarak damar yolu açılmalı ve hasta gerektiği kadar hidrate edilmelidir. Hasta hiç bir şey ağızdan almamalıdır. Semptomların farmakolojik tedavisi olarak antiemetikler (örnek olarak droperidol, prochlorperazine), antispazmotikler (örnek olarak dicyclonine), antiasitler veya ağrı kesiciler kullanılabilir. Renal kolik veya aort orijinli ağrıya doğru analjezik verilmelidir. Bariz periton bulguları olan hastalara ağrı tedavisi problemli olabilir. Çoğu kanıt gösteriyor ki orta doz narkotik analjezik gerçek periton bulgularını gizlemez ve fizik muayeneyi daha güvenilir kılabilir. İyi bir neden olmadan herhangi hastadan analjezik eksik edilmemelidir.

Akut İdrar Retansiyonu

Akut idrar retansiyonu büyümüş prostat, fekal dolum veya diğer pelvik kitlerlerin mesane boynu obstrüksiyonu veya antikolinerjik ilaçlar sonucu gelişebilir. Genellikle aşırı soğuk veya alkol tetikleyebilir.

Tedavi olarak rektal muayene ve herhangi fekal dolum varsa boşaltılabilir. 14 no’lu katater ile obstrüksiyonu hafifletip boşaltılabilir. Eğer herhangi iyileşme şansı varsa, mesela problem ilaca bağlı ise, ilaç kesilebilir, katater 48 saat kaldıktan sonra çıkarılabilir ve prazosin 0.5 mg bd denenebilir.

Omur Disfonksiyonu

Alt torasik omur ve torakolumber billeşkenin omur disfonksiyonu abdomene yansıyan ağrıya neden olabilir. Ağrı, unilateral, radikuler yayılan ve hareketle artabilir. Biliyer hastalık (sağ tarafta), apandisit ve Crohn hastalığı (sağ tarafta), divertiküler hastalık (sol tarafta) ve piiyelonefrit gibi intra-abdominal problemlerle karıştırılabilir.

Akut Apandisit

Akut apandisitin çeşitleri ve dikkatli olunması gereken durumlar vardır. Apandisitte abse oluşması lokalize kitle olarak ele gelebilir ve hassasiyet olabilir. Retroçekal appendikste ağrı ve rijidite azdır ve rebound hassasiyeti olmayabilir. Belde hassasiyet olabilir ve psoas testi pozitif olabilir. Pelvik appendiksde abdominal rijidite yoktur, sık idrar çıkma, diare ve tenesmus olabilir. Rektal tuşe çok hassasdır. Obturatuar testler genelde pozitiftir.

İnce Barsak Obstrüksiyonu

Tedavide intavenöz sıvı, nasogastrik tüple barsak dekompresyonu, laparatomi, herni onarımı veya cerrahi yapılabilir.

Ureteral Kolik

Aşırı kolik ağrı her 1-2 dakikada bir 30 sn sürecek şekilde vurabilir. Ağrı belden başlayarek yanlara yayılarak kasıklara, uyluğa, testis veya labialara yayılılabilir. Genellikle 8 saatten az sürerebilir. Bazen kusma görülebilir.

Ağrıdan dolayı hasta yerinde duramayabilir. Kostovertebral açı hassasiyeti görülebilir. Bazen abdominal ve sırt kas spazmı görülebilir. Hematüriden dolayı dumanlı idrar görülebilir.

Tanıda idrar strip ve mikroskopisinde eritrosit görülebilir. Düz üriner sistem grafisinde taş görülebilir. IVP ve ultrason düzenlenebilir.

Tedavide pethidine 100 mg (ortalama bir yetişkinde) im veya 50 mg iv artırılarak (tercihen) ve metoclopramide (bulantı için) 10 mg im verilebilir. Yüksek sıvı alımından kaçınılmalı. Çoğu hasta toparlanır ve ertesi gün IVP için çağırılabilir. Diğer başka etkili tedavi ise diklofenak 75 mg im enjeksiyondan sonra 50 mg oral tds 1 hafta boyunca verilebilir.

İnfantil Kolik

2-16 haftalık bebeklerde görülebilir. Genelde 3 hafta sürebilir. Genelde öğle ve akşamları 3 saate kadar sürebilen ağlamalar olabilir. Bebek karın ağrısından dolayı genelde yumruk sıkabilir ve bacaklarını fleksiyona getirebilir. Fizik muayene normaldir. İlaç tavsiye edilmiyor fakat ciddi olgulara simethicone gibi preparatlar verilebilir.

İntussepsiyon

3 ayla 2 yaşlar arasında görülebilir fakat 6-9 aylarda pik yapar. İntussepsiyon ani başlangıçlı ciddi abdominal kolik ağrıdır (15 dakikada bir 2-3 dakika sürebilir). Sağ üst kadranda özellikle ataklarda sosis şeklinde kitle ele gelebilir. Sağ alt kadran palpasyonu el boşlukta gibi olabilir. Alterne eden yüksek ve alçak barsak sesleri olabilir. Rektal tuşede kan gelebilir. Tedavide hidrostatik redüksiyon veya bazen cerrahi müdahale gerekebilir.

Kaynak : Dr. Betül AYTEKİN