Tanım ve Klinik Bulgular : Septik artrit, eklemin çeşitli mikroorganizmalarla gelişen iltihabi bir hastalığıdır. Sinovya ve sinovyal sıvının süpüratif infeksiyonu şeklinde karşımıza çıkar. İnfeksiyöz artrit, süpüratif artrit, akut piyojenik artrit olarak da adlandırılır.

Bakteri, ekleme üç yoldan girer:

1) Hematojen yol; Vücudun herhangi bir yerinde bir infeksiyon odağı vardır. Bu odaktan hematojen yolla mikroorganizma eklem sinovyasına gelir.

2) Direkt yayılım; Osteomyelit gibi bir komşu infeksiyon odağından bakteriler eklem içine geçerler. Bir yaşın altındaki çocuklarda özellikle bu yol önemlidir.

3) Direkt İnokulasyon; Aspirasyon veya artrotomi sırasında mikroorganizmalar direkt olarak ekleme geçerler. İnfantlarda femoral kan alınması sonucu, kalça septik artriti gelişebilir

Septik artritli olgularda genellikle ateş yükselmesi, halsizlik, iştahsızlık, bulantı v.b. bulgular saptanır. Ayrıca lokal inflamasyon bulguları vardır. Eklemde şişme, kızarıklık, ısı artışı, hassasiyet belli başlı bulgulardır. Septik artrit atağı, osteomyelit atağından daha akut bir tablodur. Yenidoğanlarda psödoparalizi olabilir. Daha büyük çocuklarda ekstremite hareketlerinden kaçınma ve alt ekstremite tutulumunda ise topallama (artraljik topallama) hatta yürüyememe olabilir

Genellikle tek eklem tutulur. Romatoid artritli hastalarda infektif artrit birden fazla eklemin tutulması şeklinde olabilir. Diz ve kalça eklemi en sık tutulan eklemlerdir. Ayak bileği dirsek, omuz, el v.b. eklemlerde tutulabilir. Diz eklemlerinde tanı kolay konabilir ancak kalça ve omuz ekleminde efüzyonun varlığı farkedilmeyip tanıda gecikme olabilir. Sternoklavikuler eklem ve sakroiliak eklemlerin tutulumunda intravenöz ilaç kullanımı akla gelir. Sakroilyak eklem en sık brusellozda tutulur. İnterfalangiyal eklem tutulumu daha çok insan ve hayvan ısırmalarında olur. Gonokokal artrit te temporamandibuler eklem de tutulabilir. Gonokokal artritte cilt bulguları ve tenosinovitis olaya eşlik eder. Bir genç kadında gonokokla infekte oluş menstruasyondan hemen önce veya gebeliğin başlangıcında olursa yaygın gonokokal infeksiyon ve artrit gelişme olasılığı daha fazladır .

Etyoloji : Mikroorganizmaların türü hastaların yaşına bağlı olarak farklılık gösterir. Bütün yaş gruplarında en sık görülen mikroorganizma Staphylococcus aureus'tur. 6 ay - 5 yaş arasında bazı serilerde septik artritlerde en sık etken olan mikroorganizma Haemophilus influenzae olarak saptanmıştır. Genellikle üst solunum yolu infeksiyonu veya bakteriyemiyle seyreden otitis media sonrası gelişir. Daha büyük çocuklarda en sık olarak S.aureus etkendir. 10 yaşından büyük çocuklarda ve yetişkinlerde Neisseria gonorrhoeae da etken olabilir . Neisseria ailesinin diğer üyeleri de etken olabilir

Hazırlayıcı faktörlere bağlı olarak da bazı mikroorganizmalar daha sık etken olabilir. A grubu dışı streptekoklar ve gram negatif basiller özellikle immun yetmezlik ve diyabet mellitus söz konusu ise etken olur. Septik artrit eğer bir cerrahi girişimle ya da üriner sistem veya intestinal sistemi ilgilendiren bir operasyon sonucu gelişmişse etkenin yine gram negatif basil olma olasılığı vardır. İnfekte prostetik eklemlerde Staphylococcus epidermidis % 40 oranında etken olarak en sık saptanan bakteridir.Yaşlılık, renal yetmezlik, kronik eklem hastalıkları gram negatif basil septik artritinin daha sık görülebildiği diğer durumlardır. Gram negatif bakterilerin içinde ilk sırada E.coli yer alır. İntravenöz ilaç alışkanlığı söz konusu ise etken S.aureus veya Pseudomonas aeroginosa, Serratia marcescens, Klebsiella türleri veya Entrebacter türleri.olabilir . Diğer septik artrit etkeni olabilecek bakterilerden Streptococcus pneumoniae alkolizm gibi hazırlayıcı faktörlerin varlığında ve çoğu kez pnömoni, menenjit gibi primer bir infeksiyon ile birlikte görülür. Listeria monocytogenes daha çok immün yetmezlik durumlarında etken olabilir. Kedi ve köpek ısırması durumunda daha çok metekarpal eklemlerde olmak üzere Pasteurella multocida etken olabilir. Eikenella corrodens ve oral anaerobların yol açtığı artrit insan ısırıklarından sonra görülür.Anaerob bakterilerin etken olma olasılığı hayli düşük olup % 1 in altındadır. Daha çok travmatik yaralanma sonucu gelişen artritlerde etken olabilirler .

Kronik bir infeksiyon söz konusu ise tüberkuloz basili dışındaki Mycobacterium türleri etken olabilir (M.tuberculosis daha çok osteomyelit etkenidir). Benzer artrite Actinomyces israeli ve Nocardia türleri neden olabilir . Lyme, bruselloz gibi infeksiyonların seyri sırasında da infektif artrit gelişebilir. İntrartikuler enjeksiyon veya aspirasyon sonrasında veya yaygın infeksiyonu sırasında Candida albicans ve diğer funguslar da etken olabilir.

Parazit ve viruslar da artrite neden olabilir.Ancak bunlar daha çok immünolojik mekanizmalarla meydana gelen artritlerdir.

Epidemiyoloji : Septik artrit bütün yaş gruplarında görülebilir. Çocuklarda, en sık yeni doğanlarda ve 3 yaşına kadar olan küçük çocuklarda görülür ve en sık tutulan eklem kalça eklemidir. Bu eklemi diz, dirsek ve diğer eklemler takip eder..

Tanı : Erken tanı ve tedavi eklemlerde deformite ve hareket kısıtlılığını önlemek açısından çok önemlidir. Sinovyal sıvı muayenesi tanıda en yararlı işlemdir. Septik artritte erken dönemde eklem sıvısı aspire edilirse seröz olabilir ancak genellikle bulanıktır. Sinovyal sıvı analizinde beyaz küre sayısı septik artritte genellikle 50.000/mm³ üzerindedir, çoğu zamanda 100.000 / mm³ den fazladır. Hücrelerin % 80 i polimorf nükleuslu lökositlerdir(PMNL). Ancak septik artrit varlığına rağmen, malign hastalığı olanlarda, kortikosteroid kullananlarda ve intravenöz ilaç kullanma alışkanlığı olanlarda sinovyal sıvıda lökosit sayısı 50.000/ mm³ den azdır. Ancak PMNL sayısı % 90 ın üzerindedir. İnfeksiyon olmadan sinovyal sıvıda PMNL artışı kristal birikiminin olduğu eklem hastalıkları ve romatoid artritte görülebilir .

Sinovyal sıvıdan gram boyama ve kültür yapılması şarttır. Yaymaların gram boyaması ile gram pozitif bakteriler % 75-80, gram negatif bakteriler % 40-50 oranında saptanabilir. Üretilebilmeleri için özel besi yeri ve teknikler gereken bazı mikroorganizmaların üretilebilmesi için sıvı vakit geçirilmeden ve gerekli bilgiler verilerek laboratuvara gönderilmelidir. Eklem sıvısı dışında kan kültürü, üretral akıntı kültürü gibi diğer kültürlerin de ihmal edilmemesi gerekir. Birçok seride mikroorganizma üretme oranı % 70 dir. Sinovyal sıvıda antijen tanımlaması Streptococcus pyogenes, S. Pneumoniae, ve Haemophilus influenzae için faydalıdır.Gram negatif etkenlerin tanısına yönelik olarak da limulus lizat testi kullanılabilir. Polimeraz zincir reaksiyonu yaygın kullanılmayan bir yöntem olmakla beraber tanı sorunu olan bazı durumlarda kullanılabilir. Örneğin eritema migransın saptanamadığı Borrelia burgdorferi infeksiyonunun tanısında veya kültürde üretilmesi zor olan, direkt Gram boyası ile görülebilme olasılığı % 25 in altında olan Neisseria gonorrhoeae artritinin tanısında yardımcı olabilir .

Ayrıca sıvıdan glukoz ve laktik asit tayini yapılabilir. Glukoz aynı anda alınan kan şekeri ile karşılaştırıldığında % 50 azalmışsa tanıya yardımcıdır. Ancak her zaman saptanan bir bulgu değildir. Laktik asit veya laktat dehidrogenaz artışı bakteriyel etken için destekleyici bir bulgudur .

Diğer laboratuvar bulgularından kanda beyaz küre sayısının ve eritrosit sedimantasyon hızının artışı septik artriti destekleyen bulgulardır. Ancak öncesinde inflamatuvar bir eklem hastalığı varsa eritrosit sedimantasyon hızındaki artış çok anlamlı olmayabilir.

Septik artritte görüntüleme yöntemleri olarak direkt radyografi, ultrasonografi komputerize tomografi(CT), manyetik resonans(MR) ve nükleer tıp yöntemleri kullanılabilir. Direkt radyografik incelemede eklem mesafesinde artış saptanmasının yanında eklem şişliği ve geç dönemde destrüksiyon tesbit edilir. Ultrasonografi eklemdeki sıvının varlığını tesbitte yardımcı olduğu gibi aspirasyon için kolleksiyon yerinin tesbitinde de yol göstericidir . CT osteomiyelitle birlikte olan artritlerin tanımlanmasında ve efüzyonun gösterilmesinde özellikle yararlıdır. MR diğer görüntüleme yöntemlerine göre özellikle piyojenik sakroileiti ve infeksiyonun ekstra artikuler yayılımını göstermede daha yararlıdır.Ayrıca hamilelerde septik artrit tanısında önemlidir. Nükleer tıp yöntemlerinden technetium-99m diphosphonate ile incelemede periartiküler up-take artışı saptanır . Şüpheli olgularda gallium-67 citrate ile yapılan sintigrafi veya inoxin-111 ile işaretli lökosit sintigrafik incelemesi tanıda yardımcı olabilir . Son zamanlarda technetium-99m ile işaretli insan immünoglobulini de eklem infeksiyonlarının ayırıcı tanısında kullanılmaktadır.

Romatizmal ateş, akut jüvenil artrit, romatoit artrit, gut, reaktif artrit, viral artritler (hepatit B, rubella, kabakulak, parvovirus B19...), fungal artritler, tüberküloz artrit, osteomyelit, selülit ve hemartroz ayırıcı tanıda düşünüllmesi gereken hastalıklardır.

Tedavi : Septik artritin tedavi prensipleri genel infeksiyon tedavi prensiplerinden farklı değildir. Tedavide 4 ana amaç vardır.

1) Uygun antibiyotiklerle infeksiyon tedavisi

2) Eklem içindeki sıvının drenajı ile bakteri, bakteri ürünleri, debris ve fibrinin uzaklaştırılması

3) Eklemin geçici olarak desteklenmesi, ağrının giderilmesi ve kas spazmına bağlı deformite gelişmesinin önlenmesi

4) Eklemin anatomik yapısının korunması ve normal fonksiyonun restorasyonu için rehabilitasyonu

Beş yaşın altındaki çocuklarda 2. ve 3. kuşak sefalosporinler kullanılabilir.Beş yaşın üstündeki çocuklarda ve yetişkinlerde Gram boyasında S.aureus'u düşündüren bir görüntü saptanırsa penisilinaza dirençli nafsilin, oksasilin ya da vankomisin gibi bir antibiyotik kullanılır. Gram boyası bakteri açısından fikir vermezse tedavide 2.kuşak bir sefalosporin veya nafsilin kullanılabilir. Protez infeksiyonu , postoperatif infeksiyon, postintra artiküler injeksiyon söz konusu ise vankomisin , siprofloksasin ile kombine edilerek kullanılabilir. Siprofloksasinin rifampisin ile kullanımı alternatif bir tedavi olabilir . Gram boyasında gonokok görüntüsü varsa, hasta seksüel aktif bir yetişkinse deri lezyonu veya tenosinovitis varsa bu durumda seftriakson tercih edilir. Etken gram negatif basil ise 3. kuşak sefalosporin ve bir aminoglikozitin birlikte kullanılması uygun olur. Kültür ve duyarlılık testinin sonucuna göre gerekiyorsa antibiyotik değiştirilir .

Antibiyotik dozajları osteomyelit ile aynıdır. Antibiyotikler infekte eklemde oldukça yüksek konsantrasyonda bulunurlar . Antibiyotik tedavi süresi osteomyelitte olduğu kadar uzun değildir . Antibiyotik tedavisine intravenöz olarak başlanılır ve 5-7 gün bu şekilde devam edilir. Tedaviye iyi cevap alınırsa oral tedaviye geçilebilir. Toplam tedavi süresi 2-4 haftadır. Gram negatif basil ve S.aureus etken ise tedavi 3 haftadan az olmamalıdır. Antibiyotiğin eklem içine verilmesine gerek yoktur.