Su çiçeği herpes virus grubundan varicella-zoster virusunun neden olduğu primer enfeksiyondur. Yaygın, kaşıntılı, makülopapüler, veziküler ve büllöz döküntülerin aynı anda görüldüğü, ateşin sıklıkla tabloya eşlik ettiği, ancak sistemik semptom ve bulguların seyrek görüldüğü bir enfeksiyon hastalığıdır. Zona zoster ise aynı virusun vücutta bir süre latent kaldıktan sonra ortaya çıkardığı bir post-primer enfeksiyondur.

Klinik :

Su çiçeği : İnkübasyon süresi 10-21 (ortalama 14-16) gündür. Özellikle varisella-zoster immün globulini (VZIG) kullanılan vakalarda bu süre 28 güne kadar uzayabilir. Primer enfeksiyonda asemptomatik olma şansı düşüktür (% 3-5). Birden çok su çiçeği geçirilmesi son derece nadir görülürse de, serolojik testlerle tesbit edilen asemptomatik rekürren enfeksiyonlar gelişebilir. Tipik klinik tablo ateşle birlikte jeneralize, kaşıntılı, veziküler lezyonlardır. Döküntü pleomorfiktir, yani aynı anda farklı evrelerde (makül, papül, vezikül, bül) döküntüler bulunur. Veziküller eritemli zemin üzerinde, birbirinden ayrı olarak görülür.

Zona zoster : Varisella-zoster virusu primer enfeksiyondan sonra sinir sisteminde latent olarak kalır. Aylar veya yıllar sonra, immünitenin baskılandığı bir anda bir veya birkaç sinir trasesi boyunca ilerleyerek, o sinirlerin dermatomunda ağrılı vezikül kümeleri oluşturur. Genellikle organ tutulumu yoktur, ancak ağır immün yetmezlikli vakalarda dissemine deri ve organ tutulumu gözlenebilir.

Komplikasyonlar : Sekonder bakteriyel deri enfeksiyonları, meningoeensefalit, hepatit, pnömoni, artrit, trombositopeni ve dissemine intravasküler koagülasyon gibi komplikasyonlar düşük oranda görülürse de, hastalığın insidansının çok yüksek olması nedeniyle yılda görülen su çiçeği komplikasyonlu vaka sayısı kızamıktan daha az, ancak kabakulak komplikasyonlu vaka sayısına yakındır. Su çiçeği özellikle salisilat alan hastalarda nadir görülen fatal bir hastalık olan Reye sendromuna da sıklıkla yol açarsa da, esas önemi başta kemoterapi alan kanserli ve HIV enfeksiyonlu hastalar olmak üzere, immün yetmezlikli kişilerde çok komplikasyonlu seyretmesi ve ölüm nedenleri arasında ilk sıralarda yer almasıdır. Bu vakalarda klinik tablo da farklı olabilir, döküntünün karakteristik özelliği olan pleomorfizm gözlenmeyebilir. Yetişkinlerde de, pnömoni başta olmak üzere (özellikle sigara içenlerde) komplikasyonlar çocuklara göre daha sık görülür.

İlk trimesterde geçirilen maternal su çiçeği bebekte ekstremite atrofileri ve deride skatrisyel lezyonlarla karakterize, nadiren de santral sinir sistemi ve göz bulgularının eşlik ettiği “konjenital varisella sendromu”na yol açabilir. Bu çocuklarda primer su çiçeği görülmeden, infant döneminde zona ortaya çıkabilir. Ayrıca yenidoğan döneminde su çiçeği hafif bir enfeksiyon olarak seyrederse de, annenin doğumdan önceki 5 gün ve doğumdan sonraki 2 gün içerisinde geçirdiği su çiçeği, bebeğe maternal antikor geçmesi yada bebeğin kendi antikorunu yapması için yeterli zaman bulunmadığı için, % 30 gibi yüksek bir mortalite ile seyreder.

Epidemiyoloji ve bulaşma : Tek konak insandır. Genellikle hastalarla direk temas veya sekresyonlardan hava yolu ile, nadiren de zona lezyonlarından bulaşır. Bilinen en bulaşıcı enfeksiyondur. Kapalı odada bir hasta ile bir saat birlikte bulunan, bağışık olmayan bir kişinin hastalığa yakalanma şansı % 96’dır. Uzun mesafelere de bulaşabilmesi nedeniyle, “koridor enfeksiyonu” adı verilir. En fazla kış sonu ve ilkbaharda epidemiler yapar. Solunum yoluyla bulaşma döküntünün ilk beş gününde görülür, ancak lezyondan temasla bulaşma en son vezikül kabuklanıncaya kadar devam eder.

Tanı : Tipik vakalarda tanı klinik olarak konur. Laboratuvar testi ancak atipik seyreden, özellikle immün yetmezlikli vakalarda gerekebilir. Virus döküntünün ilk 3-4 günü veziküllerden izole edilebilir, virus antijeni dokuda immünofloresan boyama ile gösterilebilir veya serolojik olarak Ig M veya Ig G bakılabilir. Ig M pozitifse veya konvelasan dönemde Ig G akut dönemdeki Ig G’nin en az 4 katı ise veya negatifken pozitif olmuşsa tanı konulur. Lezyonlarda intranukleer inklüzyonlar içeren çok çekirdekli dev hücrelerin görülmesi (Tzank testi) çok güvenilir değildir, çünkü herpes simplex virus enfeksiyonlarında da pozitiftir.

Ayırıcı tanı : Böcek ısırıkları, ilaç erüpsiyonları, el-ayak-ağız sendromu, eritema multiforme, petigo, uyuz, dermatitis herpetiformis ve diğer herpetik enfeksiyonlar.

Tedavi : Tedavi semptomatiktir. Ateş yüksekse aspirinin dışındaki (Reye sendromu riski nedeni ile) antipiretikler, kaşıntı fazla ise antihistaminikler kullanılabilir. Sekonder bakteriyel enfeksiyonu önlemek için veziküllerin temiz tutulması ve el temasının önlenmesi gerekir. Acyclovir hastalığın ilk 24 saatinde verilirse hastalığın şiddetini ve süresini azaltabilir. Oral formu 12 yaşın üzerindeki hastalar, kronik deri veya solunum yolu hastalığı olanlar, kronik salisilat tedavisi alanlar gibi hastalığın komplikasyonlu seyretme şansı yüksek olan kişilerde verilir. Bazı merkezlerde eviçi temas sonrası gelişen sekonder vakalar daha ağır seyrettiğinden bu vakalara ve gebeliğin 3. trimesterinde gelişen maternal su çiçeğinde de oral acyclovir verilmektedir. İ.v. acyclovir esas olarak immün yetmezlikli hastalardaki su çiçeği enfeksiyonlarında kullanılır. Hafif immün yetmezlikli hastalarda yüksek doz oral acyclovir de kullanılmaktadır. Oral acyclovir ağır zona zoster tedavisinde de kullanılabilir. Yetişkinlerde bu amaçla kullanılan diğer iki ilaç famciclovir ve valacyclovir’dir, bu ilaçların çocuklarda kullanımının güvenilirliği henüz tam olarak bilinmemektedir.

Korunma : Hastalık ömür boyu koruyuculuk sağlar. Hastalar döküntünün ilk 5 günü ve bütün veziküller kabuklanıncaya kadar hava yolu ve temas izolasyonunda tutulmalıdır. Hastalarla teması bulunan duyarlı kişilerin ve doğum sırasında veya doğuma yakın su çiçeği geçiren annelerden doğan bebeklerin 21 gün (VZIG almışlarsa 28 gün) süreyle izole edilmeleri gerekir. Konjenital varisella sendromlu bebeklerin izolasyonu gerekmez.

Zona zosterli hastalar immün yetmezlikleri varsa veya immünitesi normal olduğu halde hastalığı ağır veya dissemine geçiriyorlarsa, döküntü kabuklanıncaya kadar hava yolu ve temas izolasyonunda bulundurulurlar. Hafif zona zosterde temas izolasyonu yeterlidir.

Okul çocukları döküntüleri kapalı ise döküntünün 6. günü okula gidebilirler. El ve yüz gibi açık vücut bölgelerinde lezyon varsa, çocuğun okula başlaması döküntüler tamamen kabuklanıncaya kadar geciktirilebilir.

Hastanelerde, yatan hasta servislerinde su çiçeği geçiren bir hasta tesbit edildiğinde; aynı servisteki temaslı ve duyarlı hastalar temasın 8-21. günleri arasında (VZIG almışlarsa 28. güne kadar) tam izolasyonda tutulmalı; temaslı personel bağışık değilse, aynı sürelerde duyarlı hastaların bakımından uzak tutulmalı; temin edilebilirse, VZIG endikasyon olan personele uygulanmalıdır.

VZIG temastan sonraki 96 saat içerisinde, su çiçeği geçirme öyküsü olmayan immün yetmezlikli hastalara; duyarlı gebe kadınlara; annesi doğumdan önceki 5 gün veya doğumdan sonraki 2 gün su çiçeği geçiren yenidoğanlara; anneleri su çiçeği geçirmemiş veya seronegatif olan 28 haftalık veya büyük hospitalize prematürelere ve anne hikayesi ne olursa olsun, 28 haftalıktan küçük hospitalize prematürelere endikedir. Vücut ağırlığının her 10 kg’ı için 1.25 ml (125 ünite), i.m. verilir. VZIG çok pahalı olduğundan, bazı merkezlerde immün yetmezliği olmayan temaslılara varisella Ig G bakılıp, negatifse verilmektedir. Ancak immün yetmezlikli hastalarda serolojik testler güvenilir değildir. Tekrarlayan temaslarda, endike hastalar için 3 haftada bir VZIG enjeksiyonu önerilmektedir. Aylık IVIG alan hastalar temas sırasında son IVIG enjeksiyonu 3 hafta içerisinde yapılmışsa, su çiçeğinden korunurlar.

Kesin olmamakla birlikte, temastan sonraki ilk 3 gün içerisinde yapılan su çiçeği aşısı hastalığın gelişmesini önleyebilir, önlemese bile yapılmasında sakınca yoktur. Acyclovir ile kemoprofilaksinin ise yararı yoktur.

Su çiçeği aşısı gelişmiş ülkelerde 12 aylıktan itibaren tek doz olarak, rutin, 0.5 ml, s.c. uygulanmaktadır. Onüç yaşından itibaren en az bir ay ara ile, iki doz verilir. Yüzde 97-100 oranında ve en az 20 yıl süre ile koruyucudur, revaksinasyon henüz önerilmemektedir. Diğer aşılarla aynı anda, farklı bölgelerden verilebilir. Ailede immün yetmezlikli hasta bulunması kontrendikasyon değildir. Yan etkileri çok azdır; enjeksiyon yerinde ağrı ve kızarıklık (% 20-30) ve hafif veziküler döküntü (% 7-8) görülebilir. Zona zoster insidansı doğal enfeksiyona göre düşüktür.

İmmün yetmezlikli hastalarda uygulanması önerilmezse de, ALL’li hastalarda en az bir yıl süre ile remisyonda olmak, lenfosit düzeyi 700/mL’nin, trombosit düzeyi 100.000/mL’nin üzerinde olmak kaydıyla yapılabileceğine dair çalışmalar vardır, ancak kemoterapiye en az 3 ay ara verilmesi ve aşıdan sonra 1 ay beklenilmesi gerekir. Steroid tedavisi 2 mg/kg veya yüksek uygulanıyorsa aşıdan önce en az 1 ay, daha düşük dozda uygulanıyorsa en az 2 hafta ara verilmesi, aşıdan sonra tedaviye de bu süreler kadar geç başlanılması uygun olur. Gebelere, jelatin ve neomisine karşı anafilaksi hikayesi olanlara yapılmamalıdır. Aşı yapılanların 6 hafta süre ile salisilat kullanmamaları önerilmektedir.