Genellikle vücut yüzeyinin %20'sini aşan yanıklar ciddi yanık olarak kabul edilir. Ancak yüz, el, ayak ve genital bölge gibi yaşamsal alanları içeren bu orandan daha küçük yanıklar ile elektrik, yıldırım ve kimyasal maddelerle olan yanıklar da büyük oranda önem taşırlar. Yanıklarda lokal etkiler ve yanığın şiddetine göre ortaya çıkan sistemik etkiler söz konusudur. Yanık tedavisini; ilk beş günü içeren yaşamsal periyot ve sonrasında yaşamsal tehlikenin ortadan kalkması ile başlayan ilerlemiş periyot (yanık komplikasyonlarının önlenmesi ve yanık bölgesinin yeniden yapılanması ve düzenlenmesini içeren evre) olmak üzere iki grupta toplayabiliriz.

Hücresel hasar dokudaki sıcaklığın 44°C'nin üzerine çıkması ile başlar. Yaralanmanın derecesi ve yaygınlığı yakıcı ajanın sıcaklık derecesi ve büyüklüğü yanı sıra maruz kalma süresi tarafından belirlenir. Yanık sırasındaki doku perfüzyonu diğer bir etmendir. Kötü perfüzyonu olan bölge ısı değiştirme mekanizmasının yetersiz olması nedeniyle yanık etkisine daha çok maruz kalır. Hücresel hasarın çoğunun oluştuğu bölge kapiller endotelyumdur. Tüm yanıklarda ya doğrudan kapiller endotelyal hasara bağlı ya da dolaylı yoldan kininlerin salınımı ile ilgili kapiller geçirgenlik bozulur. Hasarlanmış kapiller sistem aşırı miktarda sıvı kaçağına neden olur. Yanık alanından anormal sıvı kaybı, yanık alanından buharlaşma ile daha da artar. İki önemli klinik sorun yanık tedavisinin erken döneminde klinisyenin karşısına çıkar:

1. Şok: İlk başta dakikalar içinde ortaya çıkabilen genellikle akut ağrı tarafından tetiklenen nörojenik şok ve sonrasında kapiller hasar ve yanık ile ilgili ajanlar tarafından belirlenen hipovolemik şoktur.

2. Enfeksiyon: Bakteriyel çoğalma için besi yeri oluşturan koagüle olmuş ölü hücrelerin zemin hazırladığı bir tehlikedir ve bu doku çıkarılana ya da absorbe edilene dek sürer. Ayrıca yanık bölgesinin damarlanmasının bozulmuş olması konak savunma sisteminin hücresel komponentlerinin ve kan dolaşımındaki antibiyotiklerin ulaşmasını önler ve enfeksiyonun yaygınlaşmasına neden olur.

Yanık Tedavisinin Aşamaları

Kaza yerinde yapılması gerekenler

Hava yolunun açıklığının denetimi: Birinci derecede önemli olup özen gösterilmezse mortalitenin artması kaçınılmazdır. Oksijen maskesi ile O2 verilmesi inhalasyon sonrasında oluşan karboksihemoglobinin yıkımına yardımcı olur.

Soğutma: Yanık oluştuğunda soğuk uygulamasının analjezik etki ve yanık derinliğini azaltma gibi iki önemli etkisi vardır:

İlk yarım saatlik uygulama sonrasındaki soğuk uygulaması yalnızca analjezik etkiye sahip olacağından hastanın gereksiz yere hipotermiye sokulma riski unutulmamalıdır. Soğutma gereksiz ise sürdürülmemelidir .

Örtme: Geniş yanık alanları temiz ya da steril bir örtü ile kaplanarak hasta bir an önce hastaneye ulaştırılmalıdır. Örtü amacıyla kullanılan materyal su ile ıslatılmamalıdır. Bu buharlaşma ile hipotermiye katkıda bulunur.

Yanık merkezinin bilgilendirilmesi: Yanıklı hasta varsa bir yanık merkezine, yoksa acil girişimin olanaklı olduğu bir sağlık merkezine gönderilmelidir. Gidilecek merkeze önceden yanıklı hasta sayısı, hastaların genel durumları, yanığın oluş biçimi, eşlik eden diğer travmaların olup olmadığı, bir solunum yaralanmasının olup olmadığı ve ne kadar süre sonra merkeze ulaşılacağı bildirilmelidir.

Hasta taşınması: Hastanın yanık merkezine bir an önce gönderilmesi yanıkla birliktelik gösteren patolojik durumlara göre özellik gösterir. Yanık hastasına erken dönem intravenöz yolun açılması IV analjezi amacıyla önemlidir. Yanık bölgesinden sıvı kaybı erken dönemde nispeten yavaştır. İntramusküler analjeziden tahmin edilemeyen doz-yanıt ilişkisi nedeniyle kaçınılmalıdır. Kaza yerinden hastaneye nakil iki saatten fazla zaman alacaksa, IV tedavi sıvı elektrolit replasmanı amacıyla başlatılmalıdır. Uygun sıvı izotonik sodyum klorür solüsyonudur ve total vücut yüzeyinin %20'sini aşan yetişkin yanıklarında ilk iki saate 1 litre sıvı verilebilir.

Yanıkta ilk yardım: Yanık olgusu acil servise ulaştığında yapılması gerekenler:
*Damar yolu açılması ve gerekli sıvı replasman tedavisinin başlatılması
*Analjezi sağlanması. Halen en uygun analjezik ajanlar pethidin ya da morfindir ve mutlaka IV yolla uygulanmalıdır.
*Tetanoz proflaksisi: Tüm yanık olgularında kesinlikle yapılması gereklidir, tek ayrıcalık minör haşlanma olgularıdır.
*Sistemik antibiyotik proflaksisi: Steril koşullar sağlanamıyorsa stafilokok ve streptokoklara karşı etkili bir ajanla sistemik proflaksi yapılmalıdır.
*Yanık genişlik ve derinliğinin belirlenmesi: İlk girişim sonrası yapılmalıdır.
*Yaralanmanın Değerlendirilmesi
*Yanık yüzdesinin saptanması: Hastanın doktor ile ilk karşılaştığı yer genellikle acil servistir. İlk yapılması gereken tanı konulmasıdır. Wallace'sın 9'lar kuralı yöntemi ile yanığın kapladığı vücut yüzdesi saptanmalıdır.

Wallace'sın 9' lar kuralı:
Üst ekstremitelerin her biri %9,
Alt ekstremitelerin her biri %18,
Gövdenin ön bölgesi %18,
Gövdenin arka bölgesi %18,
Baş %9,
Perine %1 olarak kabul edilir.
Çocuklarda ise doğrudan ölçüm ile yanık yüzdesi hesaplanmalıdır.

Yanık derinliğinin sınıflandırılması: Çeşitli sınıflamalar olmasına karşın en kolay olanı parsiyel ya da tam kat deri yıkımına göre yapılan sınıflamadır. Önemli olan yanık derinliğinin kıl folikülleri, yağ ve ter bezlerini de içeren dermis derinliklerine yayılıp yayılmadığıdır. Bu dermal elemanların sağlam olması epitelyal hücrelerin yeniden gelişmesine izin verir. Ancak genellikle dermis derinliğine ulaşan yanıkların düzelmesi iyi değildir. Derinin katlarının katılımına göre yapılan sınıflamada da derecelendirme kullanılmaktadır:

a. Birinci derece yanıklar: Yalnızca yüzeyel epidermis hasarı ile seyreder. Ağrılı ve kuru görünümlüdür. İki-üç günde iyileşir.
b. İkinci derece yanıklar: Yüzeyel ve derin olmak üzere ikiye ayrılır. Yüzeyel yanıklarda aşırı ağrı, hiperemi ve bül oluşumları vardır. 10-20 günde iyileşir. Derin yanıklar ise solukluk, ağrı, bül oluşumları vardır. 21-28 günde iyileşir.
c. Üçüncü derece yanıklar: Epidermis ve dermisin tüm katlarını tutan yanık vardır. Damarlanma ve ağrı duyusu yoktur. Koagülasyon nekrozu ile karakterizedir.

Akut Yanık Tedavisi:

Kaza konusunda açık öykü başlangıçta elde edilemeyebilir. Ancak yakıcı ajan ile yanık olayının kapalı bir yerde ya da açık bir alanda oluştuğunun saptanması, beraberindeki respiratuvar injuri olasılığını anımsatabilir. Yüzde, dudaklarda, burun deliklerinde is ve yanık izlenmesi, farinkste is izlenmesi solunum sisteminin yanık olayına katıldığının ipuçları olabilir. Stridorun fizik incelemede saptanması ve arteriyel kan gazı analizlerinde O2 saturasyonunda azalma ve CO2 konsantrasyonunda artma olması entübasyon olasılığını arttırır. En uygun entübasyon endonazal yoldur.

İster parsiyel, ister tam kalınlıkta yanık olsun, boyun yanıkları gelişebilecek ödem nedeniyle potansiyel olarak tehlikelidir ve trakeostomi ya da entubasyon ile hava yolu garanti altına alınmalıdır. Trakeostomiden olanaklı olduğunca kaçınılmalıdır. Ödem ve yanık dokusu cerrahi girişimi zorlaştırır, ayrıca enfeksiyon için giriş kapısı oluşturur.

Genellikle erişkinlerde %15, çocuklarda %10 üzeri yanıklar büyük yanıklardır ve hastaneye yatırılarak tedavi edilmelidir. Ancak bu orandan küçük bile olsa yüz, el, ayak ve genital bölgeyi içeren yanıklar da pozisyonları nedeniyle hastaneye yatırılmalarını gerektirir. Küçük yanıklarda (%5'den az) genellikle hastanede tedavi gerekli değil iken elektrik ve kimyasal madde yanıklarında da uygun değerlendirme yapılabilmesi için hastaneye yatışı gereklidir.

Şokun izlemi:

Yanık izleminde ilk dikkate alınması gereken nokta dolaşımın sürekliliğinin sağlanmasıdır. Bu sorun ile yeterince ilgilenilmezse böbrek yetmezliği tehlikesi ve sonuçta erken ölüm oluşabilir. Genellikle toplam vücut yüzeyinin %10'undan daha az yer kaplayan yanıklarda IV sıvı verilmesi gereksizdir ve ağızdan yeterli miktarda sıvı alımı sorunu çözer. Bu yüzdenin üzerindeki yanıklarda şok gelişebilir. İntravenöz yol olabildiğince üst ekstremite venleri ile sağlanmalıdır. Eğer olanak yoksa ya da %20'nin üzerinde bir yanık varsa santral venöz kateterizasyon ile sıvı verilmesi daha uygundur. Şok izleminde oldukça güvenilir bir ölçüt saatlik idrar çıkışıdır. Üretral kateterizasyon %20 üzerinde kesinlikle gereklidir.
Geniş yanık yüzdesi olan hastalar, arteriyel nabız ve kan basıncı, santral venöz basınç, idrar çıkışı açısından özenle izlenmelidir. Ayrıca hematokrit, hemoglobin düzeyi, elektrolit değerleri, kan gazları ve asit-baz dengesi her hasta için değerlendirilmesi gerekir.

Sıvı verilmesinin başlangıç süresi ve içeriği konusunda genel bir görüş birliği olmasa da yaşamsal bulgular durağanlaşıncaya dek kristaloid solüsyonların (serum fizyolojik, ringer laktat, Hartmann solüsyonu vb.) ilk iki saat içerisinde verilmeye başlanması uygundur. Genel kanı gereksinimi hesaplanan sıvının yarısını ilk 8 saatte, geri kalan yarısını ise sonraki 16 saatte bitecek biçimde ilk 24 saat içinde verilmesidir. Daha sonraki tedavi yanık birimlerinde bireysel gereksinime göre sıkı izlemle belirlenir. Sıvı replasmanında amaç hematokrit yüzdesini %45-50 dolayında, CVP'yi geniş dalgalanmalar olmaksızın 5-9 cm H2O arasında ve idrar çıkışını 1 ml/dakika olarak tutmaktır. Toplam vücut yüzeyinin %20'sine dek olan yanıklarda sıvı verilmesinde kristaloid solüsyonların kullanılması yeterli iken daha büyük yanıklarda kolloidlerin (plasma ya da sentetik kolloidler) eklenmesi gereklidir. İlk 24 saat yanık resüsitasyonu için kritik süredir. Sıvı tedavisi ile genellikle ilk 12 saatte dinamik bir dengeye ulaşılır. 12 saat sonrasında eğer herhangi bir engel yoksa ağızdan sıvı alımına başlanabilir.

Çocuklarda sıvı ve elektrolit tedavisi özellik gösterir. İdrar çıkışı 1 ml/kg/saat olacak biçimde sıvı verilmesi sürdürülür. Hesaplanan sıvının yarısı ilk 8 saatte, geri kalan yarısı ise sonraki 16 saatte bitecek biçimde ilk 24 saat içinde verilmelidir. İkinci 24 saatte gereken sıvı 0.5 ml/ kg x % yanan vücut yüzeyi formülü ile hesaplanır ve tedavi için kullanılacak sıvı içeriği 0.25 normal salin ve %5 albumin bulunan dekstrozlu su olmalıdır.

Çocuklarda yanık resüsitasyonu ve süren kayıplar için gereken sıvı miktarı:
4 ml / kg x % yanan vücut yüzeyi olarak saptanır ve ilk günkü sıvı ringer laktat olarak verilmelidir.

Yanık Yarasının Bakımı:

Bu ilk önlemlerden sonra yanık yarasının bakımı ile ilgilenmek gerekir. Yapılması gereken ilk iş hastanın özel steril küvetlerde antiseptik ılık suyla yıkanarak temizlenmesidir. Böylece gerçek yanık bölgelerinin ortaya çıkması sağlanır. Bu sırada yanık bülleri patlatılarak ortadan kaldırılır. Ellerde bulunan büllerin patlatılması şiddetli ağrıya neden olacağından yapılmamalıdır. Daha sonra ortaya çıkan yanık dokusu enfeksiyonlardan korunmak amacıyla silver sulfadiazin preparatı ile kaplanır. Daha sonra el ve ayaklarda bulunan yanıklarda yanık bölgesi pansuman ile sarılır. Yüzde genellikle yanık yarasının kapanması gerekli değildir. Boyun bölgesinde ise yaranın kapatılması gereklidir. Ön ve arka vücut yüzeyinde ise antiseptik kremle yanık yüzeyinin kaplanması yeterlidir. Ancak çocuklarda hareketli olmaları nedeniyle vücut yanıklarınında kapatılması uygun olabilir.
Gerekli yanık bakımı ve kapiller düzelme sonrasında yanık alanlarının kapatılması diğer bir dinamik olaylar zinciridir. Yanık dokusu eğer cerrahi olarak bütünüyle çıkartılabiliyorsa çıkarılıp birincil olarak kapatılabilir. Genellikle geniş yüzeyli yanıklarda bu olanak yoktur ve split skin grafting tekniği ile alınan graftler ağ (mesh) greftlerle çevrilir ve böylece geniş yüzeylerin kapatılabilmesi olanaklı olur. Ancak yanık yarasının revizyonu zaman alıcı bir olaydır. Her seferinde total vücut alanının ancak %10-20'si kadar doku çıkartılıp cerrahi olarak greftlenebilir. Yanık yarasının cerrahi yöntemlerle kapatılması enfeksiyon riskini önleyen en etkin yöntemlerden biridir.

Eskarotomi nedir ve hangi amaçla yapılır?

Tam kat yanıklar oluştuğunda koagüle olan dokulara ek olarak gelişen yoğun ödem önemli olaylara neden olur. Artan doku basıncı önce venöz dolaşımı sonra arteriyel dolaşımı engeller. Bu daha derinde yer alan dokuların iskemisine neden olur. Bu tür sorunların üstesinden gelmek için sorun yaratan koagüle olmuş dokuya fasyatomi ya da eskarotomi yapılmalıdır. Fizik incelemede tahta sertliği hissinin alınması ve esnekliğin kaybı eskarotomi için karar vermeye yardımcı olur. Eskarotomi tam kalınlıktaki doku yanıklarında denervasyon oluştuğu için anestezi gerektirmeden yapılabilir.

Eskarotomi tekniği: Derin fasyaları içerecek biçimde bistüri ile ekstremitelerin yan ve orta kenarlarından kesilir. Eskarotomi yerinde ve zamanında yapılırsa organ ve yaşam kurtarıcı olmasına karşın bütünüyle de komplikasyonsuz bir işlem değildir. Kanamaya ve enfeksiyon girişi için açık kapı oluşumuna yol açabilir.

Yanık Komplikasyonları:

Akut olanlar: Kardiyovasküler kollaps, pulmoner, merkezi ve periferik sinir sistemi, nefrolojik, gastrointestinal sistem, genitoüriner sistem, hematolojik komplikasyonlar, tromboz ve embolilerdir.

Geç dönem komplikasyonlar: Hipertrofik skar, keloid doku oluşumları, heterotopik kemik oluşumları, ortopedik komplikasyonlar ve neoplazmlardır.
Diğer yanık türleri:

Kimyasal yanıklar: Asit ve alkaliler (sülfürik asit, kostik soda, vb.) sıklıkla endüstriyel alanda kullanılan kimyasal maddelerdir. Genellikle de nötralize eden ajanlar isim olarak bilinse bile yanığın oluştuğu ortamda bulunma şansı düşüktür. Bu nedenle su kimyasal yanıklarda ilk yardımda kullanılabilecek en güvenilir ve kolay bulunan maddedir. Tek ayrıcalık askeri amaçla kullanılan beyaz fosfor içeren ajanlarla oluşan yanıklardır. Su bu tür bileşiklerin yanık yapma potansiyellerini artırır. Bakır sülfat solüsyonu dökülünce renk değişimi (siyahlaşma) oluşur ve hem tanı hem de tedavi amacıyla kullanılır. Göz yanıklarında yapılması gereken bol miktarda fizyolojik salinle yıkamaktır. Ancak kimyasal yanığa bağlı korneal koagülasyon sonrası körlük genellikle beklenen sonuçtur ve çoğu kez korneal greftleme görmeyi düzeltmek için tek yoldur.

Elektrik yanıkları: Ölümcül elektrik çarpmaları, büyük olasılıkla yüksek iletkenliği olan damar içi kan sütunu ile kalpten geçen akımlardır. Hasta elektrik çarpması oluştuğunda topraklama görevi görmüşse elektrik akımı ilk temas kurulan nokta (genellikle kol ya da el) ile topraklamanın oluştuğu nokta (genellikle ayak) arasında seyreder ve ilişki noktalarında elektrik akımına bağlı yoğun ısı yanıkları oluşabilir. Elektrik çarpmalarında enerjinin giriş ve çıkış deliklerinin bulunması önemlidir. Giriş yerinde küçük bir yanık dokusu izlenirken, çıkış yerinde yoğun bir ısı yaralanması saptanabilir. Ayrıca ortaya çıkan ısı yaralanması arteriyel trombozis gelişimine bağlı iskemi ile daha da ağırlaşabilir. Elektrik yanıklarında olanaklı olan en kısa sürede doku yıkımı olan bölgeler saptanmalı ve hasarlanmış kas kompartmanları dekomprese edilmeli, ölü kas dokusu çıkartılmalı ve beraberinde eğer arteriyel oklüzyon varsa arteriel rekonstrüktif cerrahi uygulanmalıdır.

Sonuç olarak günümüzün tıp ve teknolojik ilerlemelerine karşın yanık halen yaşamı tehdit eden en ciddi sorunlardan biri olarak karşımızda durmaktadır. Bu nedenle yanığı oluşmadan alınacak önlemlerle önlemek dünya genelinde en ucuz ve en etkin yöntem olarak görünmektedir.

Dr. Ayfer Gemalmaz*, Dr. Atilla Soran**, Dr. Keşşaf Aşlar***
*Uzm.; Aydın Menderes Üniv.Tıp Fak. Aile Hekimliği
** Uzm.; Ankara Numune Eğ. Ar. Hast. 2. Cerrahi Kl.
*** Uzm.; Ankara Numune Eğ. Ar. Hast. 5. Cerrahi Kl.