Öğrenme ve dikkat bozukluğu olan çocuklar sıklıkla okulda ve evde yaygın olarak sorunlar yaşarlar. Bu sorunlar akademik yetersizlikler ve davranış güçlükleridir. Bu problemlerin yüksek prevalansı ve artmış farkındalık tanı ve tedaviyi gerekli hale getirmiştir. Tanı için okul ve diğer çocuk hekimlerinin konsultasyonunu gerektirir.

KOMORBİDİTE PROBLEMİ

Tanı ve tedavi sürecinde komplikasyon oluşturan komorbidite sorunudur. Gerçektende öğrenme ve dikkat bozukluğunun her ikisinin de semptomlarını bu çocukların çoğu gösterir. Daha sonrada tartışılacağı gibi, şimdiki araştırma kanıtları bu iki bozukluğun ayrı ayrı bozukluklar olduğu fakat binişiklik gösteren bozukluklar olduğuna işaret etmektedir (Shaywitz BA ve ark. 1999). Bu iki bozukluğun birarada bulunma olasılığı yüksektir. Komorbiditenin ayrıntılı şekilde değerlendirilmesi tedavi yaklaşımlarını belirlemede önemlidir. Örneğin DEHB olan çocukların çoğu okulda başarısızlık gösterir. Bu başarısızlığın temelinde dikkatsizliğin davranışsal bozukluğu veya zayıf kendini-ayarlama olabilir. Alternatif olarak, DEHB olan çocuklar okuma bozukluğu gibi akademik becerilerin işe girdiği bilişsel bozukluğa (cognitive disorder) sahip olabilirler. Eğer böyle bir durumda yalnızca DEHB tedavisi yaparsanız başarılı olma olasılığınız azalır. Tersi olarak sadece öğrenme bozukluğu için özel merkezlerden faydalanıp, dikkat sorununu ve impulsiviteyi göz ardı ederseniz, akademik girişimdeki etkinliğiniz azalır.

TARİHSEL BAKIŞ

Bu yüzyılın başında kavramsallaşma başlamasına karşın, son 20 yıla kadar kavramsal ayrıştırılma yapılmamıştır. Yüzyılın başında, Still (1902) impulsivite ve aşırı hareketlilik davranış paternleri ile kendini gösteren durumları “ kendilik kontrolünde morbid yetersizlik (a morbid failure of self-kontrol)” olarak adlandırmış ve bunun yapısal olduğunu, çevresel nedenlerle olmadığını ileri sürmüştür. Kahn ve Cohen (1934) ensefalit veya kafa travması nedeniyle ansefalopati öyküsü olan ve impulsivite, aşırı hareketlilik ve düşüncelerinde somutluluk olan çocukları tanımlamada “ organik dürtüsellik sendromu (organic drivenness syndrome)” kavramını sunmuştur. 1940 larda Strauss ve Lehtinen (1947) yazılarında, aşırı hareketlilik ve impulsivite gösteren ancak beyin injürisi tanımlamayan çocukları da bu gruba dahil ederek bu kavramı genişletmiştir. Bu yazarlar bunun minör bir beyin injurisi ile ilişkili olduğunu varsaymışlardır. 1950’lerde minör beyin injurisi kavramı içine okul başarısı kötü olan ve algısal-motor sorunları olan çocuklar da dahil edilerek daha da genişletilmiştir (Laufer ve Denhoff 1957). 1960’larda minimal brain disfonksiyonu (MBD) sendromu formal terimi üretilmiş, bu terim ortalama zekası olan ve duyusal bozukluğu, sonradan SSS zedelenmesi olmayan, emosyonel ve sorunlar veya kültürel deprivasyonu olmayan, öğrenme ve davranış bozukluğu olan çocukları tanımlamada kullanmışlardır (Peters ve ark. 1973).

MBD tanımı sonraları ABD eğitim dairesi tarafından, beklenmeyen öğrenme başarısızlıklarını yansıtmak amacıyla “özgün öğrenme bozuklukları”nı tanımlamada kullanılmasına dönüşmüştür (Kirk 1975). 1970'lerde MDN görüşü belirgin devam etmesine karşın, özellikle DSM-III ile birlikte “öğrenme engeli” veya “dikkat eksikliği bozukluğu” terimlerinin ayrı kullanımının tercih edilmesi ile birlikte bu terimin kullanmasından gittikçe vazgeçilmiştir (APA, 1980). MBD terimini öğrenme ve dikkat bozukluğunun komorbid durumlarını tanımlamada artan şekilde kullanılmaya başlamış ve bu terim eğiticiler tarafından öğrenme engelleri için sıklıkla kullanılmıştır. Karmaşanın çoğu komorbiditenin varlığını yansıtır.

AYRI VEYA BİNİŞİK BOZUKLUKLAR MI?

Öğrenme bozuklukları her zaman ayrı bozukluklar olarak görüntü vermez. McGee ve Share (1988) DEHB’nun gerçekte LD sonucu olduğu, motivasyon ve istek üzerine etki ederek akademik güçlüklerde kümülatif etki yaptığını ileri sürmektedirler. İyi bilinen bir çalışma hem DEHB hem okuma bozukluğu olan çocuklarda gerçek bir komorbid durumun olmadığını bildirmişlerdir. Bu çalışmada, okuma bozukluğunun izole edilmesiyle, DEHB ile ilişkili davranış paterninin her iki bozukluğunda tanımlandığı çocuklarda belirgin olmadığıydı (Pennington ve ark. 1993). Hem okuma bozukluğu hem DEHB olarak tanımlanan çocuklardaki bilişsel özellikler DEHB’dan daha çok okuma bozukluğu olan çocuklarınkine benzerdi.

Bu bulguların tersine, buna karşın, araştırmaların büyük bir bölümü, okuma bozukluğu ve DEHB ile ilişkili bilişsel defisit ve davranış paternlerinin birbirlerinden farklı olduğuna, fakat komorbid bulunabileceklerine işaret etmektedir (Shaywitz ve ark., 1995, 1997). Geniş bir çalışmada yalnız okuma bozukluğu, yalnız DEHB ve her ikisinin komorbid olduğu olgular karşılaştırılmıştır (Shaywitz ve ark., 1995). Bu çalışmada yalnızca kognitif ölçekler değil, aynı zamanda DEHB belirtilerini ve akademik başarıyı yoklamak amacıyla öğretmen ve anne-baba davranış değerelendirme ölçekleri verilmiştir. Araştırıcılar okuma bozukluğunda, dilin katıldığı işleme problemleri, özellikle fonolojik işlemede karakterize olduğunu bildirdiler. Linguistik problemler yalnızca DEHB grubunda belirgin değildi. İkisinin komorbid olduğu durumlarda hem okuma bozukluğu ile ilişkili dil problemleri hemde DEHB ile ilişkili davranış karakteristikleri gösteriyorlardı.

Bu sonuçlar şekil 1’de yalnızca okuma bozukluğu, yalnızca DEHB ve ikisi birlikte olduğu durumlardaki bilişsel beceriler profili ile desteklenmektedir. Dil becerileri dahil kognitif ölçümler okuma bozukluğu olan çocuklarda sıklıkla bozulmuştur (fonolojik farkındalık, hızlı isimlendirme, leksial/kelime). Ölçümler DEHB’un bilişsel işlev modellerine (problem çözme) işaret etmektedir. Şekil 1’de gösterildiği gibi, okuma bozukluğu olan fakat DEHB olmayan çocuklar yalnızca dil problemine sahip iken, DEHB olan fakat okuma bozukluğu olmayan çocuklar yalnızca problem çözme sorunlarına sahipti. Okuma bozukluğu ve DEHB komorbid durumda bu bilişsel alanların hepsinde sorun vardı. Özet olarak, DEHB ve okuma bozukluğu ayrı ayrı değerlendirildiğinde farklı özelliklere sahiptir, fakat her ikisinin özellikleri birarada bulunabilir.

DİKKAT BOZUKLUKLARINDA TANIMLAMA MESELELERİ

Şimdiki kavramlar içinde, dikkat ile ilgili bozukluklar DEHB altında yer almaktadır. Bilişsel becerilerin formal değerlendirmesine dayalı olmayan DEHB’nun kriterlerinin tanınması önemlidir. DEHB bilişsel işlevler üzerine etkisi olan davranışsal bir bozukluktur (Fleetcher ve ark. 1994). Birincil tanımlayıcı karakteristikleri davranışlar ve öyküdür. Şimdilik performansa dayalı DEHB işaretleyicileri yoktur. DEHB’unda davranış özelliklerinin gelişimin erken dönemlerinden beri var olması, persisten olması ve pervazif olması gerekliliği vardır (Barkley 1990, Shaywitz ve ark. 1997). Bu davranışlar sıklıkla öğrenme ortamında (learning environment) oluşur, ve bir kısmı öğrenme karakteristiklerini yansıtır. DSM-IV2de bu kriterler tanımlanmaktadır.

BOZUKLUKLARINDA TANIMLAMA MESELELERİ

Öğrenme bozuklukları alanında, tanımlama sorunları son 10 yılda dikkatli bir şekilde araştırılmıştır. Öğrenme bozuklukları bilişim ile ilgili bir bozukluktur ki, akademik berileri etkileyen bir problem olarak kendini gösterir. Öğrenme bozukluğunun resmi tanımlaması 1968’de kabul edilmiş ve bu tanım öğrenme bozuklukları ile ilgili yasanın temelini oluşturmuştur; burada bilişsel işlemin üzerine durulmaktadır:

Özgün öğrenme bozukluğu olan çocuk anlamada veya konuşulan veya yazı dilinde sorunların olduğu bir bozukluktur. Bunlar dinleme, düşünme, konuşma, okuma, yazma, heceleme, veya aritmetik alanlarında sorunlar yaşarlar. Bu durumu algısal handikaplı, beyin injurisi, MBD, disleksia, gelişimsel afazi vs. gibi durumları yansıtacak tarzda içerir. Ancak öğrenme sorunları primer olarak görsel, işitme, motor handikap veya mental retardasyon, emosyonel bozukluk veya çevresel dezavantajlar nedeniyle değildir. 1968’deki tanımlamada zeka üzerine referans yapılmamasına rağmen, IQ test skorları veya IQ bölümleri ve başarı test skorları arasında farklılıklar mevcuttur.

Aşağıdaki alanların bir veya birden fazlasında başarı ile zeka kabiliyeti arasında aşırı bir farklılık vardır (1) sözel ifade (2) dinlediğini anlama (3) yazarak ifade (4) temel okuma becerileri (5) okuduğunu anlama (6) matematik hesaplama veya (7) matematiksel nedenleştirme. Eğer başarı ile zeka arasında anlamlı farklılık var fakat aşağıdaki durumlar varise öğrenme bozukluğu tanısı konulmaz: (1) görsel, işitsel veya motor handikap, (2) mental retardasyon, (3) emosyonel bozukluk, (4) çevresel, kültürel veya ekonomik dezavantaj.

IQ TEST SKORLARININ ROLÜ

(discrepancy between IQ and achievement) zeka düzeyi ile gösterdiği akademik başarı arasında anlamlı farklılık tanı için gerektirir. Bunun anlamı öğrenme bozuklukları yalnızca hem akademik başarı hem IQ u yoklayan psikometrik testlerle tanı konabilir. Örneğin çoğu eyalette zeka düzeyi ile gösterdiği akademik başarı arasında farklılığın yaklaşık bir standart deviasyon (15 puan) olması gerekir. 100 zeka puanına sahip bir çocuğun bir başarı test (achievement test) puanın 85 veya daha az olması gerekir. Farklılığın gerçek boyutu eyaletten eyalete değişmektedir. Ancak çocuğun mental retardasyon olmaması gerekir.

Son zamanlarda yapılan araştırmalar 1977 de tanımlanan IQ farklılığına dayalı öğrenme bozukluklarının geçerliliğini sorgulamaktadır (Fletcher ve ark. 1994, 1998, Stanovich ve ark. 1994). Gerçektende IQ testlerinin öğrenme bozukluklarını tanımlamada major rol oynadığına yönelik az kanıt vardır (Fletcher ve ark. 1994, Share ve ark. 1996, Siegel 1992). IQ farklılığına göre tanımlanırsa öğrenme güçlüğü olan çocukların bir kısmı bu farklılığı gösterebilir bir kısmı gösteremeyebilir.

İlk çalışmalarda IQ farklılıkları olan ve olmayan okuması zayıf olan (poor readers) gruplar arasında bilişsel beceri, gidiş ve cinsiyet yönünden farklılıklar bildirilmiştir (Rutter ve Yule 1975). Daha sonraki çalışmalarda bunlar onaylanmamıştır. Şekil 2’de örneğin okuması zayıf olan IQ farklılığı olan ve olmayan gruptaki bilişsel profilleri görülmektedir. Bu çocukların hepsinde IQ skorları 80 veya daha üstündedir. IQ skorları arsında 18 puanlık fark olmasına rağmen, istatistik anlamlılık yoktur. Profildeki yalnız bir noktada, görsel-uzaysal beceriler (visual-spatial skills) belirgin ayrıklık göstermektedir. Görsel-uzaysal beceriler IQ performansa dayalı ölçümlerde en yüksek korelasyonu göstermekte ve IQ discrepant (farklılık) gösteren grupta daha yüksekti.

Sonuç olarak, diğer çalışmalarda cinsiyet (Shawitz ve ark. 1990), kalıtsallık (Pennington ve ark. 1992) veya okuma girişimlerini yanıt olarak (Vellutino ve ark. 1996) anlamlı farklılık bulunmamıştır.