Bu alandaki ilk çalışmalar disleksik bireylerin beyinlerinde nöropatolojik incelemelerle olmuştur. Bu çalışmalarda dikkat, serebral korteksin doğum öncesi maturasyonunun spesifik basamaklarındaki muhtemel anormalliklere yöneltilmiş ve beynin normal asimetrisinden sapmalar olabileceği üzerinde durulmuştur.



Giriş

İlk kez 1891’de Fransız nörolog Jules Dejerine disleksik bir yetişkinin beyninde angüler girus olarak adlandırılan sol alt paryeto – oksipital bölgesinde hasar olduğunu rapor etmiştir. Drake 1968’de vasküler malformasyon nedeniyle beyin kanamasından ölen disleksik bir çocukta sol inferior paryetal bölgenin korteksinin dış tabakalarında ektopileri gösterdi.

Nörolojik spekülasyonların diğer bir yanı da disleksik çocuklardaki zayıf veya yetersiz lateralleşmeye sahip oldukları şeklindeki gözlemleri takip etmiştir. Orton ve Geschwind disleksiklerde dil fonksiyonlarının sol hemisfere lateralizasyonunda gecikme olduğunu ileri sürmüşlerdir. Bu çocuklarda solaklığın daha sık olması ve ayna görüntüsü şeklinde yazma lateralizasyonun olmamasına bağlanabilir. Bu teoriyi destekleyen kanıtlar ikili (dichotic) dinleme gibi lateralleşmiş beyin stimulasyonlarında elde edilmiştir ( Obzurt 1988, Harel ve Nachson 1997).

Disleksik çocukların önemli bir kesiminde sözel anlatımda, konuşmanın kazanılmasında ve artikülasyonunda ve/veya algılanmasında sorun vardır. Disleksik bireylerin hızlı adlandırmalarında sorun vardır. Klinik olarak gizli kalmış artikülatuar defisitler disleksik bireylerde testler aracılığıyla ortaya çıkarılabilir. (Heilman 1996). Bununla birlikte sözel anlatım bozukluğu ( oral language deficits) ile disleksi arasındaki ilişki açık değildir. ,

Grafemi foneme çevirme disleksiklerde çekirdek defisittir (Frith 1995). Bu basamak disleksik çocuklarda kanıtlanmış nörolojik disfonksiyonun iki ana yönünü buluşturur. Bunlar görsel algısal işleme ve fonolojik işlemedir.

Casles ve Cotheart 1993’te kelime olmayan harf dizilimlerindeki hata oranına göre disleksi yüzeyel ve fonolojik olmak üzere iki alt gruba ayırmışlardır.


Etyolojik Faktörler



Genetik: Aynı aile bireyleri içinde daha sık görülür. Ancak genetik geçiş karmaşıktır. Aynı aile içinde farklı disleksi tipleri görülebilir. Oysa kromozom 15’in tek kelime okuma performansı ile ve kromozom 6’nın ise fonolojik farkındalık ile ilişkili olduğu gösterilmiştir.

Öğrenme bozukluğu olan bireylerde sözel ve yazılı dil kusurlarının yaygın olması, dil ile ilişkili olduğu bilinen sol kortekste sorun olduğunu düşündürmektedir (Greshwind ve Galaburda 1985). Etyolojide suçlanan diğer faktörler; sağ el dominansının olmaması, immünolojik faktörler, sözel öğrenme bozukluğu ve sex hormonlarıdır.


Disleksiklerin Beyni



Anatomik çalışmalar mikroskopik ve makroskopik olmak üzere ikiye ayrılabilir. Kaufmann ve Galaburda (1989) disleksik beyinlerin her iki frontal korteksinde ve sol planum temporalede ektopiler ( anormal bir yüzeyel tabakada küçük nöronal kümelenmeler), displazi ( kortikal nöronların mimari organizasyonlarının kaybı) ve nadiren de damarsal bozukluklar gözlemlemişlerdir. Bazı örneklerde bu malformasyonlar polimikrogirus şeklinde bir görünüm sergilemişlerdir. Beyindeki nöron göçü altıncı gebelik ayında olduğuna göre bu patolojiler altıncı ayda veya daha öncesinde meydana gelmektedir.

Makroskopik olarak ise normalde görülmesi gereken sol planum temporale sağ planum temporaleden daha büyük olması disleksik beyinlerde görülmemektedir. Planum temporale, temporal lobun üst yüzünde üçgensel bir bölümdür.

Bunun yanında anlamlı planum temporale asimetrisinde bir azalmanın gösterilemediği çalışmalar da vardır. Bu sonuç iki şeyden kaynaklanabilir. Birincisi seçilen örneklem grubuyla alakalı olabilir. İkinci olarak da düzeltici girişimlerden kaynaklanabilir. Örneğin işitsel modalitede uğraşı yöntemi sonucunda sol planumun hacminin artması sonucu posterior işitme bölgesinde asimetrinin derecesinin değiştirilebildiği gösterilmiştir.

Habib ve Robicson’un (1996) yaptığı bir çalışmada mühendislik bölümünde okuyan disleksik ve normal grubun karşılaştırılması sonucu planum temporale asimetrisinde bir değişiklik görülmezken, silvian fissürün diğer kenarındaki paryetal bölgede disleksiklerde asimetrinin azaldığı, hatta asimetrinin derecesi ile fonolojik görevlerdeki başarı arasında ters orantı olduğu bulunmuştur. Bu bulgular disleksi ile paryetal lobun, temporal lobdan daha fazla ilişkili olduğunu düşündürebilir. Son fonksiyonel görüntüleme çalışmaları (Karbe 1995) sol planum temporalenin anatomik üstünlüğü ile işitsel sözel testler sırasındaki temporal korteksin fonksiyonel asimetrisi arasında paralellik olmadığı görülmüştür. Dahası planum temporalenin sözel işitsel uyaranlarla spesifik olarak aktive edilmiyor gibi gözükmektedir. Planum temporale tonlara, pasif dinleme görevindeki kelimelere ve aktif dinleme sırasındaki tonlara eşit yanıt verir.

İnferior frontal girusun posterior bölgesi dilin çıktısıyla ilgilidir. Ancak bu bölge ile ilgili çalışmalar seyrektir. Galaburda (1985) yetişkin disleksiklerde inferior frontal girusta bilateral ektopiler ve displaziler rapor ederken Hynd (1980) nörogörüntüleme ile disleksik çocuklarda makroskopik olarak anterior konuşma bölgesinin simetrik olduğunu göstermişlerdir. Bununla birlikte Jernigan (1991) dil bozukluğu olan yetişkin bireylerle normal kontroller arasında inferior frontal bölge arasında asimetri yönünden farklılık olduğunu göstermişlerdir. Clark ve Plante (1998) gelişimsel dil bozukluğu için aile öyküsü ve inferior posterior frontal girusta ekstra sulkus bulunması arasında ilişki olduğunu ileri sürmüşlerdir.

Daha önce adı geçen mühendis popülasyonunda Broca alanlarının asimetrisi ölçülmüş ve disleksiklerin 44 ve 45 nolu alanlarında daha fazla simetrik patern görülmüştür (Robicson 2000). Ayrıca simetrik patern ile kelime olmayan harf dizilimlerinin okunması performansı arasında bir parelellik görülmüştür. Bu sonuçlar Fiez (1995), Fiez ve Peterson (1998), ve Price (1998)’ın yaptığı fonksiyonel nöro görüntüleme çalışmalarının sonuçlarıyla tutarlılık göstermektedir. Bu çalışmalarda sol inferior frontal girusun okumanın fonolojik yönünde olduğu kadar konuşmanın algılanması ve hızlı işitsel işlemlemede de rolünün olduğunu göstermektedir.


Disleksinin interhemisferik defisit teorisi

Bu hipotez disleksiklerde motor ve duyu bilgilerinin interhemisferik transferinde bozukluk olduğuna dair kanıtlara dayanmaktadır (Gross-Glenn ve Tothenberg 1994, Best 1985, Gladstone 1989, Moore 1995, Markee 1996). Bozulmuş kallozal fonksiyonun beraberinde görülen yapısal değişiklikleri korpus kallozumun mid sagittal yüzünü MRI ile ölçerek araştıran birkaç çalışma vardır. Duara (1991) toplam kallozal alanın disleksik bayanlarda daha büyük olduğunu, ayrıca posterior (splenial) alanın da hem bayanlarda hem de erkeklerde kontrollerden daha büyük olduğunu bulmuştur. Bunun aksine Larsen (1992) herhangi bir farklılık gözlemlememiştir. Hynd (1995) disleksiklerde korpus kallozumun anterior (genu) bölümünün daha küçük olduğunu, Rumsey (1996) istmus ve spleniumu içeren arka 1/3’lük kesimin daha büyük olduğunu ileri sürmüşlerdir.

Robichon ve Habib (1998) korpus kallozumun daha yuvarlak, daha düz ve yoğun-koyu (thicker) olduğunu ve sadece sağ elini kullananların mid kallozal yüzlerinin özellikle de istmusun daha büyük olduğunu bulmuşlardır. Bu bulgular disleksik beyinlerde daha fazla simetri olduğu gerçeğiyle tutarlıdır. Özellikle temporoparyetal bölgeler korpus kallozumun posterior bölümünden bağlantı kurarlar. Kortikal asimetrinin daha az olması daha fazla bağlantı kurulmasına sebep olabilir veya kendi başına hemisferler arası inhibisyon veya işbirliğine bağlı olabilir. Nörogelişimsel açıdan bakıldığında kallozal hacimdeki farklılıklar interhemisferik gelişimin kritik dönemindeki hormonal etkilere bağlı olabilir. Özellikle korpus kallozumun orta ve arka bölümlerin hacminin salgılanan testesteron konsantrasyonuyla ilişkili olduğu gösterilmiştir ( Moffat 1997). Son olarak disleksideki değişmiş kollozal hacim düzeltme terapilerinin sonucu olabilir. Terapinin kallozal morfolojiyi etkileyebildiği Schlaug tarafından gösterilmiştir ( 1995b)



Dislekside nörofonksiyonel defekt araştırmaları:

Bu çalışmalardan elde edilen bulgular istatistiki eğilimlerin sonucu olabilir, bazen bulgular vakaların azınlığında görülmüş olabilir ve çalışmaların çoğunun önemli sınırlılıkları vardır. Veya elde bulgular etyolojik bir sebeple ilişkili olmayabilir. Bu nedenle bu sonuçlar gerçeğin sadece bir bölümünü açıklayan teoriden öteye geçemez. Bu gözden geçirme yazısında dil öğrenme bozukluğu veya spesifik dil bozukluğu olan çocuklar incelendiği için disleksi ile gevşek bir bağlantısı olduğu şeklinde eleştirilebilir.

Nörobilimsel araştırmalar son on yılda üç teori üzerinde durmaktadır: Fonolojik işleme teorisi, görsel teorisi ve anlık işleme teorisidir.



Gelişimsel dislekside fonolojik bozukluğun merkezi rolü:

Çoğu çocuk okuma yaşından önce kelimeleri küçük ünitelere (hece veya kısmi fonem) kesimleme (segmenting) gerektiren görevleri yapabilirken disleksik çocuklar okuma yazmaya geçtikten birkaç ay sonra bile hala bunu başaramazlar (Liberman 1973, Bradley ve Bryant 1983). Lundberg (1988) önceden yapılan bu tür egzersizlerin okuma yeteneğini iyileştirdiğini göstermişlerdir. Bu gözlemler okuma ve heceleme bozukluğunun rehabilitasyonunda sözel dil egzersizlerinin yaygın kullanımı temeline dayanır. Fonolojik işleme teorisinin önemli bir görüşü fonemlerin temsil edildiği seviyede kusur olduğudur. Disleksiklerin, akustik olarak birbirine benzeyen fonemler arasındaki ince farkları işlenmesini gerektiren görevlerde, yaşça eşleştirilmiş kontrol grubundan hatta okuma yaşına göre eşleştirilmiş kontrol grubundan bile daha zayıf olduğu farklı araştırmacılar tarafından gösterilmiştir. Çocuklar birbirine benzeyen ba-da gibi iki hece arasında seçim yapmak zorunda kaldıkları zaman, bu kategorik algı için en güzel örnek testtir. Bir çok çalışma (Godfrey 1981, Werker ve Tees 1987, Reed 1989) disleksik çocukların bu testlerde kusurlu olduklarını bulmuşlardır. Kusur kategoriler arası sınırları yakın olan durumlarda özellikle telaffuz (articulatory) karşıtlıklarında (ba-da, da-ga) veya daha az sıklıkla başlangıç sesi karşıtlıklarında (ba-pa) gibi durumlarda görülür (Manis 1997). Manis sonuçta bu tür algısal defisitlerden kaynaklanan fonemik ünitelerinin yetersiz temsili, disleksik çocukların normal olarak fonolojik bilgileri kullanmasını önleyebilir. Böylece bu çocukların okumayı öğrenmek için önceden gerekli olan fonolojik yetenekleri kazanması bozulur. Witton disleksiklerde işitsel frekans modulasyonunda defisit olduğunu ve bu defisitin kelime olmayan harf dizilimlerini okuma görevindeki hatalarla ilişkili olduğunu bulmuştur. Fakat bu sonuç Bishop tarafından daha sonra tekrar elde edilememiştir.


Görsel işleme defisitinin gösterilmesi: Magnosistem teorisi



Bu teoriye göre, klinik çalışmalar çoğu disleksik bireyin fonetik kurallardan çok görsel alanda hata yaptığını, örneğin b-d gibi simetrik harfleri ve m-n gibi görsel olarak yakın harfleri karıştırmaları vakaların en azından bir kısmının pür olarak algısal bozukluklardan kaynaklandığını göstermiştir. Bu tür hatalar fonolojik disleksiklerin çoğunda görülse de bunlar genelde görsel dikkat disleksisine (visuoattentional dyslexia) atfedilir (Valdois 1995). Buna göre disleksinin diseidetik alt grubunun özelliği, okuma sırasında bir fonetik stratejinin ayrıcalıklı kullanımı ile bozukluğun kökeninde görsel defisit yer alır. Disleksik çocukların % 75’inden fazlasında binoküler görme sıkıntısı, oküler izleme veya hareketi tanıma gibi oftalmolojik problemlerden etkilenmiş olması geçmişte tedavide oftalmolojik düzeltici metotlara yöneltmiştir. Bununla birlikte bu problemler sebep yerine okuma bozukluğunun sonucu olarak da yorumlanabilir.

Genel olarak görsel algı çalışmaları disleksik çocukların görsel bilgi işlemelerinin daha yavaş olduğunu göstermektedir. Disleksiklerde düşük seviyeli görsel defisitleri göstermenin en iyi yolu değişen kontrast duyarlılığıdır. Disleksikler aynı kontrastı algılamak için disleksik olmayanlara göre 10 kat daha yavaş frekansa ihtiyaç duyabilirler. Disleksiklerin % 75’i kontrast duyarlılığı defisitinden etkilenmiştir. Özellikle bu defisitle fonolojik defisitin arasında ilişki olduğunu gösteren kanıtlar elde edilmiştir (Lovegrove 1980, 1982, 1990, Eden 1996, Cornelissen 1998). Görsel devamlılığı normal olup kontrast duyarlılığı defisiti olması disleksiklerin disfonetik alt grubuna spesifik olabilir. Hareketi görsel tanıma magnosisteme atfedilen diğer bir fonksiyondur ve bu fonksiyon sözcüksel tanıma testindeki performansla ilişkili bulunmuştur.

Değişik araştırmacılar, psikofizyolojik deneylerde gözlenen defisitlerin, devamlı olan ve geçici olan görsel kanalların ayrımına atfedilmesinin sorumlusu olabileceğini ileri sürmüşlerdir (Stein, Walsh 1997). Okuma esnasında geçici (transient) kanaldaki (magnosistem) aktivite her oküler sakkadda, devam eden (sustained) kanaldaki (parvosistem) aktivitesi tarafından inhibe edilebilir. Eğer böyle bir inhibisyon meydana gelmezse kelime içinde verilen bir harfin görsel işlemesi önce gelen harf veya harflerin anormal persistansı yüzünden tehlikeye girebilir. Disleksiklerde gözlenen kontrast duyarlılığı ve görsel persistansdaki bozuklukların her ikisinin de geçici sistemdeki sorundan kaynaklandığı düşünülmektedir. Geçici sistem global form, hareket ve anlık çözümlerin algılanmasına aracılık eder. Livingstone (1991) görsel yolağın magnoselüler komponentinde (M-sistem) elektrofizyolojik ve nöroanatomik değişiklikler olduğunu, disleksik çocukların yüksek uzaysal frekanslı ve düşük kontrastlı hedeflere spesifik elektriksel yanıtlarının olmadığını göstermişlerdir. Aynı makalede lateral genikülat nükleusun (retino kortikal yolağın talamik aktarıcısı ) nöronal organizasyonunda ince farklılıklar olduğunu göstermişlerdir. M sistem teorisiyle tutarlı olarak nükleusun yalnızca magnoselüler nöronlarında atrofi olduğunu bulmuşlardır. Bu nöropatolojik bulgular daha sonra tekrarlanamamıştır. Jenner (1999) primer görsel korteksin magnoselüler komponentinde spesifik bir değişiklik bulamamışlar ancak normal insanlarda bulunan, sol oksipital lobdaki daha büyük hücrelerin asimetrik bulunuşu disleksiklerde görülmemiştir.

Disleksinin görsel teorisiyle ilgili araştırmalar fonolojik bozukluğun kritik olgu olduğunda hemfikirdir. Gerçekten görsel disleksideki temel patognomik disfonksiyon yazılı kelimeleri hızlı tanımada ise (Lovett 1987, Siegel 1993) son okuma teorileri kelime şifreleri becerilerini vurgular ki bu sırasıyla temel dil becerilerine özellikle de fonolojik becerilere çok güçlü bir şekilde bağlıdır (Bentin 1992, Rack 1993, Siegel 1993). Talcott (1998) görsel fonksiyonların magnoselüler alanlara bağlı olduğu alanlardaki elektrofizyolojik defisitle davranışsal performans arasında ikna edici bir ilişki bulamamıştır.

Galaburda (1994) lateral geniülat nükleusta olduğu gibi işitsel yolağın iletiminde rol alan medial genikülat nükleusta daa etkilenme olabileceğini göstermiştir. Bu açıdan magnosistem patolojisi, görsel bozukluk olduğu kadar fonolojik patolojinin de karşılığı olabilir.


Disleksinin işleme hızı teorisi



Bu teoriye göre disleksik çocukların beyinleri esas olarak hızlı değişen veya hızlı bir şekilde peş peşe gelen hem işitsel hem de görsel uyarıları işlemede yetersizlik göstermektedirler. Tallal ve Piercy dil/öğrenme bozukluğu olan çocuklarda milisaniyenin onda biri kadar aralıkta değişen uyaranları işlemede zayıf olduklarını göstermişlerdir. Burada kriter alınan süre devam eden konuşmanın akustiklerini karakterize eder.

Sonuç olarak bu çocuklar insanın konuşmasındaki hızlı akustik elementleri algılayamadıkları için dil problemleri yaşamaktadırlar. Hatta bu hızlı işleme sınırlılığı hem dil dışı sözel olmayan sesleri, hem de modalite bağımsız görsel ve duyu-motor görevlerinde de kendini gösterebilir (Tallal 1985).

Mc Anally (1997) ünsüz-ünlü-ünsüz harflerden oluşan 11 sahte sentetik heceyi süre olarak uzatarak veya sıkıştırarak 15 disleksik ve 15 konrolden oluşan 15 yaşındaki ergenleri test etmişler. Sonuçta disleksik çocukların kontrollerden daha zayıf performans gösterdiğini ancak bu zayıflığın uyaranın süresinden bağımsız olduğunu buldular. Ayrıca bu çalışmada uyaranın süresinin uzatılmasının doğru bir şekilde tanımayı sağlamadığı bulunmuştur. Bu sonuçlar Tallal (1996)’ın bulgularının ve Habib’in grubunun (1999) Tallal’ın sonuçlarını kısmen tekrarlayan bulguların geçerliliğini açıkça sorgulamaktadır. Son zamanlarda Demartino’nun (2000) elde ettiği ilk sonuçlar ünsüz kümelerinin her öğesinin deneysel olarak yavaşlatılmasının, disleksik çocukların ardışık iki ünsüzü ayırt etme ve tekrarlama başarısını artırdığını göstermektedir.


Anlık geçici teorinin diğer boyutları



Gelişimsel dislekside gözlenen semptomların en azından bir bölümü sol hemisfer disfonksiyonuna atfedilir. Kısa uyaranların hızlı işlemesinde sol hemisferin hizmet ettiği genişçe kabul görmektedir. Disleksik çocukların okuma yaşı kontrol grubuna göre bile motor becerilerin otomasyonu, motor reaksiyon zamanı, hızlı adlandırma, pür vücut motor dengesi görevlerinde daha kötü performans gösterdiği bulunmuştur (Fawcett ve Nicolson 1992, 1993, 1994). Başlangıçta dislekside muhtemel bir spesifik otomasyon defekti vurgulansa da, bu yazarlar yenilerde serebellumla ilişkili olduğu tezini savunmaktadırlar. Özellikle disleksiklerdeki zaman yargısı, fikri ile ilgili sorunların serebellumla ilişkili olduğu düşünülmektedir (Nicolson 1995, Fawcett 1996). Nicolson (1999) ve Rae (1998) disleksiklerde sağ serebellumda anormal metabolizma olduğunu göstermişlerdir.

Klinik deneyime göre disleksiklerde, sade duyu motor seviyesinin üzerinde çeşitli zamansal işleme yönlerinden sıkıntı vardır. Örneğin; zaman kavramında gecikme, zamanla ilgili kavramların ardışık adlandırılmasında problemler ( haftanın günleri gibi), anıların yerleştirilme zamanlarında hatalar, zamansal aralığın veya zamansal uzaklığın önemini kavramada belirsizlikler görülebilir.



Elektrofizyolojik çalışmaların disleksinin nörobiyolojisini anlamamıza katkısı

ERP kognitif işlemenin farklı aşamalarının kortikal kullanımını ve zamanını nöro fizyolojik olarak duyarlı bir şekilde ölçtüğü için, okuma için gerekli kognitif işlemlerin seviyelerinin araştırılmasında uygun bir yöntemdir. Uygunsuzluk negatifliği ( mismatch negativity= MMN) P300 ve N400 gibi klasik elektrofizyolojik yöntemlerle pek çok çalışma yapılmıştır.



MMN

MMN uyaranın başlangıcından 100 – 250 ms sonra pik yapan frontosentral dağılımlı, negatif yönde sapma ile karakterize bir ERP’dir. MMN’nin supratemporal işitsel korteks tarafından üretildiği, homojen veya standart bir seride fiziksel olarak alışılmışın dışında uyaranların rasgele ve nadir olarak meydana geldiği durumda ortaya çıkarıldığı düşünülmektedir. MMN dikkatten bağımsız olarak ve çok küçük akustik değişikliklerle ortaya çıkarılabilir. Böylece MMN otomatik bir değişikliği tanıma yanıtıdır ve işitme sisteminin dikkat öncesi seviyede iki uyaranı ayırt ettirip ettirmediğini araştırmak için kullanılabilir.

Kraus (1996) MMN’i kullanarak öğrenme problemi olan belirli bir grup çocukta işitsel defisit olduğunu ileri süren kanıtlar elde ettiler. Bu araştırmacı da-ga, ba-wa uyaranlarını kullanarak öğrenme bozukluğu olan çocukların bu sesleri ayırt etmede kontrol grubundan daha zayıf olduğunu, ayırt etmedeki bozulmanın MMN’deki azalma ile paralel olduğunu bulmuşlardır. Bu bulgular bazı öğrenme bozukluğu olan çocuklarda sesi ayırt etme kusurlarının bilinçli algı öncesi işitme yolaklarında olduğunu belirler. Bir çok çalışma öğrenme bozukluğu olan çocuklarda azalmış MMN olduğunu göstermiştir. Schulte – Körne’nin çalışmasında MMN yanıtlarının öğrenme bozukluğu olan ve olmayan grubu sadece dil uyaranları için ayırt ettirici olduğunu bulmuşlardır. Bu sonuçlar bu çocukların okumayı öğrenme güçlüklerinin muhtemel bir türü olarak dili işleme için dikkat öncesi mekanizmalarda spesifik bir kusur olduğuna işaret etmektedir. Anlık işleme hipotezini test etmek için Bradlow da-ga gibi seslere MMN yanıtını kullanmış ve disleksik grubun yanıtlarının daha düşük olduğunu bulmuştur. Fakat uyaran süresi 80 ms’ye uzatıldığı zaman disleksik grubun yanıtlarının normal gruba yaklaştığını bulmuşlardır.

Leppanen ve Lyytinen öğrenme bozukluğu için aile öyküsü olan 6 aylık infantlarla aile öyküsü olmayanları karşılaştırmışlar ve sol elektrotlardaki azalmış MMN amplitüdünün daha sonra disleksi gelişimi için yordayıcı olduğunu ileri sürmüşlerdir.



P300

Gelişimsel disleksi ve DEHB olanlarda P300 yanıtının daha düşük veya daha geç olduğu ileri sürülmüştür.


Disleksiklerde fonolojik görevler esnasında beyin aktivitesi

Rumsey (1992) deneklerin kafiye görevi sergilediği, 14 disleksik ve 14 normal deneğin alındığı bir PET çalışması yapmıştır. Kafiye görevleri fonolojik farkındalığın bazı yönlerini araştırmak için uygulanmıştır. Böyle bir görevi başarmak için denekler kelimenin sonundaki ses formuna konsantre olmalı ve onları kısa süreli bellekte tutarak fonolojik benzerliğine göre karşılaştırmalıdır. Böyle bir görevi başarmak özellikle yetişkin disleksikler için zordur. Çünkü onlar eksikliklerini kompanze etmek için görsel ortografik mekanizmalara başvururlar. Örneğin shoe/toe gibi kelime çiftleri ortografik olarak benzerdir ancak head/said gibi kelime çiftleri ortografik olarak benzer değildir ve bu tür kelimeler çoğu disleksik için özellikle kafa karıştırıcıdır ve hata oranı yüksektir. Bu çalışmada bu tür kelime çiftlerinden kasıtlı olarak kaçınılmıştır. Çalışmada temel olarak disleksiklerin sol temporo-paryetal bölgelerini aktive etmede başarısız oldukları ortaya çıkmıştır. Dahası disleksiklerin sol alt ve sağ ön frontal bölgelerinde göreceli deakvasyon olduğu, disleksik olmayanların aynı bölgelerinde anlamlı olmayan bir aktivite artışı olduğu ortaya çıkmıştır. Son olarak disleksiklerin sağ orta temporal bölgesinde aktivasyon olduğu görülmüştür. Bu sonuçlardan hareketle yazarlar dislekside sol temporal kortekste disfonksiyon olduğu ve bu defektin, disleksiklerin çekirdek fonolojik kusuru ile ilişkili olduğu yorumuna ulaşmışlardır.

Paulesu (1996) PET ile disleksiklerde ilk kez tüm beyin tarama ve voxel tabanlı analizini yapmıştır. Bu çalışmada kullanılan paradigma ile kafiye ve bellek durumunda karşılaştırma yapılmıştır. Deneklerin, ekranda peşpeşe bir an gösterilen altı harfi hatırlaması ve bu harfleri, çalışma belleğinin klasik modelinde farzedilen işitsel fonolojik depolarına koymak için kısık sesle telaffuz etmeleri gerekmektedir. Normal bireylerde her iki durumda da aktive olurken paryetal operkulum aktivasyonu belleğe spesifiktir. Plaseu 5 kontrol ile karşılaştırdığında, 5 kişilik disleksik grubun spesifik aktivasyon paternini göstermiştir. Bellek görevi sırasında kontrol grubunun geniş bir perisilvian bölge aktivasyonuna karşın, disleksiklerin sadece inferior paryetal korteksinde kan akımının arttığını, oysa kafiye görevinde vakaların sadece perisilvian alanın ön bölümünü (Broca alanı) aktive ettiklerini bulmuştur. Her iki görevde de genel bulgu insular kortekste ( sulkus lateralisin derinliğindeki korteks bölümü) aktivasyon olmamasıydı. Bu, araştırmacıların, disleksiklerde dil alanlarının ön ve arka zonları arasında bağlantı hatası olabileceği şeklinde yorumlamasına yol açtı. İnsular korteksteki bozulmuş aktivasyon bulguları daha sonra tekrarlanamadı. Benzer şekilde sonraki çalışmalar Broca alanının çevresinde aktivite azalmasından çok aktivite artması olduğunu buldular. Fakat sol süperior temporal bölgede azalmış aktivasyon son dönemdeki çalışmalarda elde edilen bulgularla tutarlı idi. Hatalı bağlantı hipotezi Horwitz’in yaptığı bir çalışma ile ilave güven kazandı. Bu çalışmada disleksiklerde özellikle angüler girusun birlikte aktive edilmesinde başarısızlık olduğu görüldü.

Elieza (2005) çalışmasında voxel by voxel tabanlı volümetrik analizler yaparak disleksiklerin sol temporal lobunun orta ve alt giruslarında gri cevher azalması olduğunu, normal kontroller ve disleksiklerin oluşturduğu kombine grupta kafiye karar verme görevindeki başarı ile bilateral olarak orta ve alt frontal girus ile orta temporal girusun aktivitesinin artışı arasında korelasyon olduğunu buldu. Sonuçta, disleksinin, fonolojik işleme ile ilgili olan kompleks frontotemporal ağda yapısal gri cevher defisiti olduğunu ileri sürmüştür.


Disleksiklerde okuma sırasında beynin fonksiyonel anatomisi

Bu alanda üç çeşit çalışma vardır. Bunlardan birincisi PET ile yapılan ikincisi fMRI, ve üçüncüsü de magnetoensefalogram ile yapılanlardır.

Rumsey (1997) bir PET çalışmasında voxel tabanlı tüm beyin tarama yöntemi ile 17 sağ elini kullanan disleksik ile 14 kontrolü karşılaştırmıştır. Çalışmanın ana amacı okumadaki ortografik ve fonolojik işlemedeki farklılıkları göstermektir. Çalışmada iki farklı paradigma kullanılmıştır. Birincisi sesli okumadır. Bu paradigmada katılanlardan sahte kelimeleri (tahminen fonolojik işlemeye dayanır) ve kelime olmayan harf dizilimlerini ( ortografik beceri gerektirir) sesli olarak okumaları istenmiştir. İkinci paradigma ise karar verme görevidir. İlk aşamada katılımcılar iki tane kelime veya kelime olmayan harf dizilimini ya fonolojik kurala göre okuyacak (kelime olmayanlardan hangisinin okunuşunun gerçek kelimeye benzediğine karar verecek), ya da ortografik kurala göre okuyacak (aynı kelimenin eş sesli formlarından hangisi doğru olarak seslendirildiğine karar verecek. ). Aktive edilen toplam beyin hacmindeki iki grup arasındaki farklılıkların ( disleksiklerde daha fazla beyin dokusu aktive edilmiştir.) yanı sıra tek anlamlı değişiklik sol posterior temporal/ inferior paryetal alanlarda sesli okuma paradigmasında azalmış aktivasyon ve alışılmadık bir deaktivasyon görülmüştür. Rumsey (1999) aynı deneyde sol angüler girusta okuma becerileriyle paralel bir aktivasyon artışı olduğunu bulmuşlar.

Shaywitz (1998) fMRI ile normal bireylerde ortografik görevlere oranla fonolojik görevlerde temporal bölgenin arka kısımlarında (Brodmann’ın 21? Nolu alanı), supramarjinal ve angular girusta (Brodmann’ın 39 ve 40 nolu alanı) ve inferior lateral temporal bölgede (Brodmann’ın 37 nolu alanı) fazla aktivasyon olduğunu, disleksiklerde ise durumun tersine döndüğünü yani, fonolojik ve ortografik görevlerde ön tarafın arka taraftan daha fazla aktive olduğunu bulmuşlardır. Yazarlar disleksiklerdeki arka taraftaki hipo aktivasyonu fonolojik işlemedeki bozukluğa, ön taraftaki aktivasyon artışını ise disleksiklerin fonolojik analiz çıktısındaki artmış efor gereksinimine bağlı olduğu yorumunu yapmışlardır.

Salmelin (1996) magneto ensefalogram ile yaptığı bir çalışmada normal grubun kelimenin sunumundan 180 ms sonra sol inferior temporo-oksipital bölgesinin aktive olduğunu, disleksiklerin aynı bölgesinin aktive olmadığını bulmuşlardır. Bunun dışında 6 disleksikten 4’ünde 400 ms içinde sol inferior frontal alanda aktivasyon görülürken kontrol grubundan hiç kimsede böyle bir bulguya rastlanmamıştır.

Bu çalışmalardan elde edilen bulgulara diğer metotlarla elde edilen sonuçların tamamlayıcısı olarak bakılabilir. Örneğin inferior temporo-oksipital bölgenin aktivasyonu önceki çalışmalarda elde edilen Brodmann’ın 37 nolu alanının aktivasyonunu anımsatmaktadır. Bu bölge aktivasyonu kelimenin sunumundan 180 ms sonra gibi erken bir zamanda olduğu için, olasılıkla bu aktivasyon erken görsel işlemenin veya herhangi bir bilinçli algılamadan önce gerçekleşen acil fonolojik işlemenin bir göstergesi olabilir. Disleksikler bu bölgeyi aktive edemedikleri için ya global kelime formunun algılanmasının erken operasyonun başaramıyorlar ya da acil fonolojik çıkarımda başarısız oluyorlar. Diğer yandan Broca alanındaki ( Brodmann’ın 44 ve 45 nolu alanıdır) anormal aktivite, yanlış algılanan bir görsel kelime formunun, kompansatuar olarak sessiz artikülasyonundan kaynaklanmaktadır. Böylece bu sonuçlar okumanın akış süresinde, önceden disfonksiyonel olduğundan şüphelenilen iki bölge hakkında bilgi sağlamıştır ve onların rolünün yorumuna katkıda bulunmuştur.

Brunswick (1999) PET ile, sesli ve sessiz okuma yaptırarak disleksik ve normal yetişkinlerde yaptığı bir araştırmada benzer sonuçlara ulaşmıştır. Her iki okuma durumunda da disleksiklerin sol bazal temporal lob (37 nolu alan) ve sol frontal operculumunun kontrollere göre daha az aktive olduğunu bulmuşlardır. Disleksiklerde azalmış aktivite gösteren bölgenin 20 mm lateralinde fazla aktivasyon gösteren bir premotor bölge görüldü. Bu bulgu disleksiklerde Broca alanının öğrenme bozukluğu için en önemli bölgelerden biri olduğunu göstermektedir.

Brunswick’in çalışmasına paralel olarak yapılan ve bir çalışmada (J. F. Demonet) kontrollerde disleksiklere göre daha fazla aktive olan tek alanın sol inferior temporal bölgenin, tam olarak temporal lobun lateral ve mesial yüzlerinin birleştiği yer olduğu görülmüştür. Bu bölge servis yapmak için ideal bir bölgedir. Yazılı kelimelerin görsel özelliklerini işleme (özellikle daha mesial extrastriate korteks), kompleks görsel işleme ile ilgili diğer temporo oksipital bölgeler, grafemi foneme çevirmeye yarayan orta ve üst temporal giruslardaki daha dorsal dil alanları hep bu bölgenin yakınındadır.



Dislekside hareketi tanımanın fMRI çalışması

Görsel yolağın magnoselüler komponentinde bir defisit olduğuna dair elektrofizyolojik ve psikofiziksel verilere dayanır. Eden (1996) magnosistem ve parvosistemi ayrı ayrı aktive eden iki görsel durum karşılaştırma deneyi tasarlamışlardır. Deneysel durumda ( M stimulus ) denekler hareket eden noktalara bakmaktadır. Referans görevinde ise ( P stimulus) hareketsiz noktalara bakarlar. M stimulusu normal insanların inferior temporal sulkusun posterior bölümlerinde aktivasyona yol açarken disleksik grupta böyle bir aktivasyon olmamaktadır.



Anlık işleme teorisi; çalışma hipotezi ve düzeltici tedaviye bakış



Disleksiklerde beyin için genel bir güçlük hızlı değişen uyaranları algılamadadır. Böyle bir güçlük i) ünsüz harfler gibi kısa süreli işitsel uyaranları algılamada bozukluğun, ii) zamansal düzenlerle ilgili karar verme ve üretmede güçlüklerin, iii) okumanın çeşitli aşamalarında kusurların sorumlusu olabilir. Okuma hızlı işlemeyi kullanır, örneğin harflerin görsel uzaysal düzenlenmesi, global kelime formunun algılanması, okülomotor tarama gibi. Bu bağlamda fonolojik farkındalığın merkezi özelliği, tipik olarak ardışık aktivite gerektiren aynı zamanda bozulmamış bir fonem temsili, fonemik unsuların etkili bir anlık işlenmesi ve kısa süreli bellekte bilginin yeterli sürdürülmesi olarak görülebilir.

Anlık işleme teorisini destekleyen diğer bulgular disleksik olmayan insanlarda yapılan çalışmalardan gelmektedir. Fiez (1995), deneklere ünsüz harfler veya hızlı sözel olmayan uyaranlar dinletildiği zaman Broca alanında aktivasyon olduğunu, sabit ünlü harfler dinletildiği zaman aktivasyon olmadığını göstermişlerdir. Belin (1998) yaptıkları PET çalışmasında 200 ms’lik sözel olmayan sesler kullanıldığında bilateral işitme korteksinde aktivasyon olduğunu, uyaranın süresi 40 ms olduğunda ise sol işitme merkezinde aktivasyon olduğunu bulmuşlardır.

Dr. Dursun Karaman