Hemofili Nedir?

Hemofili kanın pıhtılaşma sisteminde rol alan ve "pıhtılaşma faktörleri" olarak adlandırılan proteinlerin eksikliği, yokluğu ya da işlevinin bozuk olması sonucu ortaya çıkan, genetik geçiş gösteren, ömür boyu süren ve kanamalarla seyreden bir pıhtılaşma bozukluğudur.

Kan, vücutta damarların içinde dolaşır. Kan damarları, venler (toplardamar), arterler (atardamar) ve kılcal damarlardan oluşur. Bu damarlardan herhangi birinde hasarlanma olursa kanama meydana gelir ve hasara uğrayan damardan sızan kan çevre dokulara yayılır. Kan damarı hasarlandıktan hemen sonra, ilk tepki olarak travmanın damar üzerine etkisiyle damar duvarı kasılır. Bunu, "trombosit" adı verilen kan hücrelerinin hasarlı bölgeye toplanarak "trombosit tıkacı" adı verilen geçici bir tıkaç oluşturması izler. Eğer hasar küçükse, bu tıkaç damardan kan kaybını tek başına durdurur, fakat büyükse kanamayı durdurmak için trombosit tıkacına ek olarak kanın pıhtılaşması da gerekmektedir. İşte bu aşamada, pıhtılaşma faktörlerine ihtiyaç vardır. Pıhtılaşma faktörlerinin biribirini izleyen bir seri reaksiyonları sonucunda oluşan fibrin iplikçikleri, kan hücrelerini ve plazmayı da içine alarak kan pıhtısını oluşturur ve hasarlı damar ile çevre dokuların onarılmasını sağlar.

Hemofili hastalarında pıhtılaşmanın başlangıç aşamasında bir sorun yoktur. Ancak eksik kalan son aşamadır; bu hastalıkta yeterince güçlü bir kan pıhtısı (fibrin tıkaç) oluşamamaktadır. Her türlü travma ve cerrahi girişim hemofili hastasında vücut içinde ve/veya vücut dışında ciddi kanamalara neden olacağı için, pıhtılaşmanın sağlanması amacıyla bu hastalara ek bir tıbbi müdahale yapılması gerekmektedir. Ancak unutulmamalıdır ki hemofili hastaları normal bir insandan daha hızlı kanamazlar. Yalnızca daha uzun süre kanarlar.

Hemofili, 1920 yılında tanımlanmış ve 1937'de hastalığın nedenleri belirlenmiştir. Büyük çoğunlukla, 1/10000 oranında, sadece erkeklerde görülür. X kromozomuna bağlı genetik geçişli bir hastalıktır. Kusurlu gen, X kromozomunun uzun kolunda yerleşmiştir. Hastalık çekinik gende taşındığı için, kusurlu geni taşıyan erkek çocuklar hasta, kız çocuklar ise hastalığın taşıyıcısı olurlar.

Hemofili, eksik olan faktörün cinsine ve kandaki miktarına bağlı olarak isimlendirilir. İki çeşit hemofili vardır. Hemofili A, pıhtılaşma faktörlerinden faktör VIII'in eksikliği sonucunda, Hemofili B ise faktör IX'un eksikliği sonucunda oluşur. Hemofili hastalarının %80-85'i Hemofili A; %15-20'si Hemofili B'dir.

Hemofilinin sınıflandırılması: Hemofili hastaları, hastalığın ciddiyet derecesine ve dolaşımdaki aktif faktör VIII ve faktör IX düzeylerine bağlı olarak: (1)hafif tip, (2)orta tip ve (3)ağır tip hemofili olmak üzere üç grupta toplanırlar.

Hafif Tip Hemofili: Dolaşımdaki faktör düzeyleri, normalin %5-40'ı arasında değişir. Bu hastalarda, kanama sadece yaralanma veya hastaya cerrahi girişimde bulunulması gibi nedenlerden sonra görülür. Bazı hastalarda hiç kanama görülmezken, bazı hastalar senede birkaç kez kanayabilirler. Bu kanamaların en sık görülenleri kas ve eklem içine olan kanamalardır.

Orta Tip Hemofili: Dolaşımdaki faktör düzeyleri, normalin %2-5'i kadardır. Bu hastalarda daha sık kanama görülür. Kanama atakları, travma ve cerrahi girişim sonrasında gelişebildiği gibi aşırı hareketlere bağlı olarak aniden de ortaya çıkabilir. Hastanın herhangi bir yerinde bir kez kanama görülmüşse, aynı bölgede kendiliğinden kanamanın (spontan kanama) tekrarlama riski yüksektir.

Ağır Tip Hemofili: Dolaşımdaki faktör düzeyleri normal değerlerin %2'sinden daha azdır. Hastalarda herhangi bir nedene bağlı olmaksızın kendiliğinden görülen kanamalar, öncesinde de herhangi bir belirti vermeyebilir. Kanamalar çoğunlukla eklemlerde görülür ancak vücudun herhangi bir yerinde de (beyin, böbrekler, gastrointestinal sistem) ortaya çıkabilir.

Kanama Özellikleri

Hemofili hastalarında, vücudun herhangi bir bölgesinde, çoğunlukla eklem içlerinde, kaslarda ve yumuşak dokularda kanamalar görülür. Eklemler ve kaslar, en çok kanama görülen yerlerdir. Hastalarda şiddetli ağrı, kanama olan bölgede şişlik, ısı artışı ve hareket kısıtlılığı vardır. En çok etkilenen eklemler, el bilekleri, dirsekler ve diz eklemleridir ancak vücuttaki herhangi bir eklemde gerçekleşebilir. Ağız içi, dil, boğaz ve burun mukozalarında kanamalar görülebilir. Hastalarda kanama atakları genelde dışarıdan tedavi verilmesini gerektirecek kadar ciddidir. Karın içi dokulara olan kanamalar (iliopsoas kası içine olan hematomlar), merkezi sinir sistemi kanamaları (beyin kanaması ya da omurilik içi kanamaları) ve boğaz - havayolu çevresinde gerçekleşen kanamalar, yaşamı tehdit eden kanamalar olarak kabul edilir. Bu kanamaların nedenlerinin araştırılmasına geçilmeden önce, faktör konsanreleri ile replasman tedavisi yapılması, hastaların hayatını kurtaracaktır.

Hemofili Nasıl Tedavi Edilir?

Hemofilide Hastalar ve Ailelerinin Yapabilecekleri

1. Şiddetli kanamalar
Kafa içi, boyun, boğaz ve karın içi kanamalar ciddi kanamalardır. Bu gibi durumlarda en kısa zamanda tıbbi tedaviye gerek duyulmaktadır. Bu tür kanamalarda, hastaya mümkün olan en kısa zamanda faktör uygulaması yapılmalıdır.

Kafa travmaları
Şiddetli kanamaların en tehlikelisi, kafa travmaları sonrası gelişen beyin kanamalarıdır. Buradaki en önemli nokta travma sonrası kanamanın gözle görülebilir olmaması olasılığıdır. Olası bir beyin kanamasının zamanında teşhisi için belirti ve bulguların yakından izlenmesi gereklidir. Olası beyin kanaması belirtileri arasında başağrısı, baş dönmesi, mide bulantısı, uyku hali, denge kaybı ve görüş kaybı yer alır. Bu gibi belirtiler gözlendiğinde en kısa zamanda bir hekime başvurulmalıdır.

Boyun veya boğaz kanamaları
Hastanın boyun veya boğaz bölgesinde gerçekleşen herhangi bir travma durumunda da şiddetli kanamalar gerçekleşebilir. Bu tür kanamalara bağlı olarak hastanın boğazının tıkanarak hava geçişinin engellenmesi olasılığı vardır. Travma dışında herhangi bir boğaz enfeksiyonu ya da şiddetli öksürüğün de boğaz kanamasına yol açma olasılığı vardır. Takip edilmesi gereken belirtiler boğazda şişlik, yutma güçlüğü, boğaz çevresinde morluk ve kanlı öksürüktür. Bu gibi durumlarda en kısa zamanda bir hekime başvurulmalıdır.

Karın içi kanamalar
Uzun süreli karın içi kanamalar hastanın şoka girmesine kadar varabilecek sonuçlar doğurabilir. Herhangi bir travma, hatta şiddetli öksürük bile karın içi kanamaya yol açabilir. Bu tür kanamaların belirtileri arasında kanlı öksürük, karın ağrısı, mide bulantısı, kusma, koyu renkli dışkı ve halsizlik olabilir. Bu gibi durumlarda en kısa zamanda bir hekime başvurulmalıdır.

2. Orta Şiddette Kanamalar
Hemofili hastalarında orta şiddette kanamalar görüldüğünde travma veya kanama bölgesi gözlem altında tutulmalıdır. Eğer bu alanda kötüleşme görülürse yine en kısa zamanda bir hekime başvurulmalıdır.

Eklem içi kanamalar
Hemofili hastalarında en sık görülen kanamalardır. Hemofili hastalarının bebeklikten çocukluğa geçiş aşamalarında hareket yeteneklerinin artmasıyla birlikte eklem içi kanama görülme sıklığı da artmaktadır. Eklem içi kanamalar en sık olarak; ayak, el bileklerinde ve dizlerde görülür. Bunun nedeni, bu bölgelerin hareket anında en fazla yüklenilen, hareket eden ve darbelere maruz kalan bölümler olmalarıdır. Eklemlerde kanama olduğu zaman oluşan basınç nedeniyle hastalarda şiddetli ağrılar olur. Eğer eklem kanamaları zamanında tedavi edilmezlerse kalıcı arazlar bırakabilirler. Bu kanamaların en önemli belirtileri eklemlerde hareket sırasında ağrı ve ısı artışıdır. Belirtiler saptandığında en kısa zamanda bir hekime başvurulmalıdır.

Kas (adele) içi kanamalar
Herhangi bir travma veya burkulma sonrası kas içi kanamalar ortaya çıkabilir. Hemofili hastalarında, kol ve bacak kaslarında ortada belli bir neden olmaksızın da kanama görülebilmektedir. Bu kanamaların en önemli belirtileri kol veya bacaklarda hareket zorluğu, hareket sırasında ağrı ve söz konusu bölgelerde ısı artışıdır. Belirtiler saptandığında en kısa zamanda bir hekime başvurulmalıdır.

Ezik, çürük ve morarmalar
Ezik, çürük ve morarmalar özellikle hemofili hastalarının ilk teşhisleri aşamasında önemli bir ipucudur. Bunlar yüzeyel deri kanamaları olduklarından ve birkaç gün içinde kendiliklerinden düzeldikleri için genellikle özel bir tedavi gerektirmezler. Ezik ve çürükler iyileştikçe renk değiştirirler. İlk başta koyu mavi veya mor olup zamanla yeşil, kahverengi ve sarıya dönüşerek yok olurlar. Ancak eğer çürük büyümeye devam ediyor ve rengi gittikçe koyulaşıyorsa yine en kısa zamanda bir hekime başvurulmalıdır. Hemofilili bebeklerde ciddi olmayan çürükler çok sık olarak görülebilir. Bu bebeklerde sadece kucağa alınmalarından dolayı bile çürük görülebilmektedir. Ancak bu ebeveynleri çocuklarını sevmekten alıkoymamalı, yalnızca daha dikkatli davranmaya sevk etmelidir. Kullanılan eşyalarda veya çocuğun giysilerinde koruyucu süngerler kullanılması bu konuda yardımcı olabilir.

3. Hafif Şiddette Kanamalar
Bir hemofili hastasının günlük hayatının bir parçası olan ve genelde faktör uygulaması gerektirmeyen kanamalardır.

Ağız içi kanamalar
Ağız içi kanamalar en sık olarak düşme ve diş çıkarma nedeniyle görülür. Sızıntı şeklinde olan kanamalar hastanın veya ailesinin gözünden kaçabilir. Bu nedenle bu bölgelerde bir travma yaşandığında ağız içini ve dudaklar civarını iyice incelemekte fayda vardır. Bu gibi durumlarda kesik eğer çok derin değilse, kanamanın durması için soğuk suyla ağzın çalkalanması ve temiz bir sargı beziyle tampone edilmesi yeterli olabilir. Ancak eğer kanama 2 saatten fazla sürerse en kısa zamanda bir hekime başvurulmalıdır.

Burun kanamaları
Kısa süreli burun kanamaları burnun soğuk suyla yıkanması veya oturur durumda olan hastanın 5-10 dakika parmakla burun kanatlarını sıkıca sıkarak tampone etmesiyle genellikle durdurulabilir. Kanama uzarsa veya burnun arkasından genize doğru bir kanama olursa en kısa zamanda bir hekime başvurulmalıdır.

Hafif kesikler ve sıyrıklar
Deride herhangi bir travmaya bağlı olarak sıyrık oluştuğunda veya deri hafifçe kesildiğinde sızıntı tarzında kanama varsa yarayı temizleyip 10 dakika kadar temiz bir sargı beziyle tampone etmek genellikle yeterli olur. Bu şekilde kanama durdurulamazsa en kısa zamanda bir hekime başvurulmalıdır.

Hemofili nasıl tedavi edilir?

Hemofili, ekip halinde tedavi edilmesi gereken bir hastalıktır. Tedavi hastanın yakınları, hemşire, hekim, psikolog, sosyal danışman, fizyoterapi uzmanı, fizik tedavi ve rehabilitasyon uzmanı ve ortopedi uzmanından oluşan bir ekip tarafından işbirliği içerisinde yapılmalıdır.
Tadaviye başlamadan önce hastanın öyküsü alınmalı, kas iskelet sistemi, eklemler dataylı bir şekilde değerlendirilmeli, hastaya diş bakımı yapılmalıdır.
Tedavinin amacı, kanamayı durdurmak, kısa sürede ve daha az ürün kullanarak daha az masrafla iyileşme sağlamak, deformite ve kalıcı sakatlık gelişmesine engel olmaktır.
Hastaya mümkün olan en kısa sürede, yapılabiliyorsa evde müdahale edilmeli, kanama bölgesine buz konularak ve bandaj yapılarak istirahate alınmalıdır. Bundan sonra kanamanın şiddetine göre plazma faktörlerini kapsayan ürünlerle replasman yapılmalıdır. Erken dönemde uygulanacak görece düşük dozda faktörle kanamanın durması sağlanabilir. Bu yapılmadığında, daha fazla faktör kullanmak gerekecek, tedavinin süresi uzayacak ve komplikasyon görülme riski artacaktır. Ağır hemofilik çocuklar en az 6 ayda bir, erişkinler ise en geç yılda yılda bir kez hemofili deneyimi olan doktora muayene olmalıdır.

Akut kanama ataklarının tedavisi, inhibitör tedavisi ya da kendiliğinden kanama açısından riskli hastaların profilaksisi (korunması) amacıyla aşağıdaki tedaviler kullanılmaktadır:

* Faktör VIII (Antihemofilik faktör) ya da faktör IX
* Kriyopresipitat
* Taze donmuş plazma
* Domuz kaynaklı Faktör VIII
* Anti-inhibitör pıhtılaşma kompleksleri (aktif protrombin kompleks konsantreleri (alpha-PCC)
* Protrombin Kompleks Konsantreleri (PCC)
* Rekombinan Faktör VIIa

Faktör VIII (Antihemofilik faktör)
Hemofili tedavisinde ulaşılan başarılar, hastaların cerrahi girişim gerektiren sorunlarının çözülmesi, ancak 1964'te faktör konsantrelerinin geliştirilmesiyle mümkün olmaya başlamıştır. Böylece hastaların hayat kalitesin ve yaşam süresi önemli ölçüde artmıştır.
Hemofili hastalığı, faktör VIII ya da faktör IX eksikliğine bağlı bir hastalık olduğu için, günümüzde tedavi, faktör VIII ya da faktör IX preparatlarıyla uygulanmaktadır. Tedavinin amacı, hastanın kanında eksik olan Faktör VIII'i ya da faktör IX'u yerine koymaktır.İnsan plazması kaynaklı ve rekombinan olmak üzere iki çeşit Faktör VIII preparatı bulunmaktadır. Plazma kaynaklı faktör VIII, insan plazma havuzlarından hazırlanmaktadır. Rekombinan Faktör VIII preparatları ise, gen teknolojisiyle üretilmektedir.
Faktör VIII, hemofili A hastalarının, faktör IX ise hemofili B hastalarının kanama tedavisinde kullanılır. İnhibitörlü hastalarda da, eğer inhibitör düzeyi yeterince düşükse, kanamanın tedavisi amacıyla kullanılabilmektedir.

Eğer hastada Faktör VIII'e ya da faktör IX'a karşı inhibitör gelişmiş ise, uygulanan tedavi sonuç vermeyecektir. Bu durumda hastalara başka bir tedavi uygulama zorunluluğu vardır. Bu alternatif tedaviler aşağıda belirtilmektedir.

Taze donmuş plazma
Hemofili hastası olmayan bir vericiden alınmış plazmanın hastaya verilmesidir. Plazma, pıhtılaşma faktörlerini içerdiği için, kanayan hemofili hastasında kanamanın durmasını sağlayabilir. Ürünün 1 ml'si, yaklaşık olarak 1 ünite aktif faktör içerir. Faktör miktarı, kişinin genetik yapısına, kan grubuna, yaşına, hormonal faktörlere ve fizik aktivitesine göre değişir. 150-250 ml'lik paketler halinde hazırlanabilir. 10 - 15 ml/kg dozda kullanıldığında plazma faktör düzeyinde %10 ile %30 arasında artış sağlar. Özellikle, basit kanamalarda yararlıdır. Elde hazırlandığı için viral güvenlik açısından risk taşıyabilir. Ayrıca sıvı yüklenmesine de neden olabilir. Faktör VIII preparatları üretilmeye başlandığından beri, tercih edilen bir tedavi yöntemi olmaktan çıkmıştır.

Kriyopresipitat
Taze donmuş plazmanın +4 °C'de çöktürülmesi ile elde edilir. 20'C'de 6 - 12 ay boyunca saklanabilir. Taze donmuş plazmaya oranla, daha az sıvı yükleyerek daha fazla faktör verilebilmesi sağlanır. 10 - 30 ml'lik bu ürün, 100 - 300 ünite kadar faktör sağlar. Plazma faktör düzeylerinde %30 - %60 oranında artış sağlayabilir. Taze donmuş plazma gibi, plazma kaynaklı olduğu için ve elde hazırlandığından, viral güvenlik açısından risk taşımaktadır. Saf olmaması nedeniyle ciddi kanamalarda etkisiz kalabilir. Bu ürün de, faktör VIII preparatları üretilmeye başlandığından beri, tercih edilen bir tedavi yöntemi olmaktan çıkmıştır.

Domuz kaynaklı Faktör VIII
Domuz kaynaklı Faktör VIII, inhibitörlü hastalardaki kanama tedavisi seçeneklerinden birisidir. Yapısı ve etkinliği açısından insan Faktör VIII'iyle benzer özellikler taşır. Domuz kaynaklı Faktör VIII'e karşı da inhibitor gelişimi ya da var olan inhibitörlerle çapraz reaksiyon riski vardır. Bu tedaviye karşı, hastada alerji ya da aşırı duyarlılık reaksiyonları gelişebilir. Saklanması ve kullanımında zorluklar nedeniyle günümüzde artık pek tercih edilen bir tedavi yöntemi değildir. Çoğunlukla deneysel amaçlarla kullanılmaktadır.

Faktör VIII baypas preparatları
Faktör VIII aktivitesini baypas etme özelliğine sahip pıhtılaşma preparatları alpha-PCC, PCC ve rekombinan faktör VIIa'inhibitörlü hemofili hastalarında kanama tedavisi açısından kullanılabilirler. Bu preparatlar aktif ya da kısmen aktif formlarda faktör VII ve/veya faktör X içermektedirler ve pıhtılaşma mekanizmasında faktör VIII varlığını gerektiren aşamayı atlayarak etkili bir şekilde pıhtılaşma sağlarlar. İnhibitör düzeyleri yüksek hemofili hastalarının kanamalarının tedavisinde bu preparatlar etkili olmakla birlikte, bazı dezavantajları vardır. Faktör VIII'e kıyasla hemostatik (pıhtı oluşturma) etkileri daha düşüktür ve gelişebilecek olumsuzluklar açısından hastaların takibi daha zordur. Tromboembolik yan etkileri düşük olmasına rağmen, görülebilir. Ek olarak, küçük miktarlarda da olsa faktör VIII içerdiği için, hastalarda anamnestik cevaba, yani inhibitör düzeylerinin yükselmesine neden olabilirler.

Anti-inhibitör Pıhtılaşma Kompleksleri (alpha-PCC)
alpha-PCC, insan plazma kaynaklı faktör konsantreleridir. Aktif ve aktif olmayan formlarda faktör II, VII, IX, ve X içerirler. alpha-PCC'lerin etkisi esas olarak faktör Xa ve faktör II (protrombin)'nin pıhtılaşma aktivasyonunu başlatmasıdır.

Protrombin Kompleks Konsantreleri (PCC)
PCC, insane plazma kaynaklı koagülasyon faktörleri II, VII, IX ve X'u içermektedir. PCC'lerin içerdiği faktörler aktif formda değildir.

Rekombinan Faktör VIIa
Rekombinan faktör VIIa, faktör X'un aktivasyonunu sağlayarak etki eder. Rekombinan factor VIIa'nın trombojenik etkilerinin diğer by-pass preparatlarına oranla daha az olacağı düşünülmüştür, ancak gerçek risk bilinmemektedir ve tromboembolik yan etkiler bildirilmiştir. Rekombinan faktör VIIa'nın içeriğinde factor VIII bulunmadığı için, anamnestik cevap beklenmemektedir. Rekombinan faktör VIIa'nın, yarı ömrünün kısa olması nedeniyle sık doz aralıklarıyla uygulanması gerekmektedir (her 2 - 3 saatte bir) ve diğer preparatlara oranla tedavi maliyeti daha yüksektir.

İmmün Tolerans Tedavisi
İnhibitörlü hemofili hastalarının tedavisinde, diğer bir yol da, immün tolerans tedavisidir. İmmün tolerans tedavisi, hastanın inhibitör düzeylerinin uzun süreli bir tedavinin sonunda düşürülmesi ve böylece hastanın faktör VIII preparatları ile tedavi edilebilir hale gelmesi demektir. Yüksek doz factor VIII ya da baypas preparatlarının kullanımı, inhibitörlü hastalarda akut kanamanın kontrolü açısından etkili olmakla birlikte, hastalığın uzun dönemli kontrolü ve yaşam kalitesinin artması açısından, inhibitörlerin eliminasyonu ya da inhibitor düzeylerinin azaltılması gereklidir. Birçok hastada, immün tolerans tedavisinin başarılı olabilmesi için hastaya aylarca faktör uygulamak gerekebilir.