Peptik ülser nedir?

Peptik ülser sindirim siteminde (gastrointestinal sistem - GIS) özofagus (yemek borusu), duodenum (oniki parmak bağırsağı) yada midenin yüzeyel tabakasındaki delinmedir. Peptik ülser eğer midede ise gastrik ülser, duodenumda ise duodenal ülser ve özofagusta ise özofagial ülser adını alır. Gastrik bezler tarafından üretilen asit salgısının; Gastrik mukozada yani mide yüzeyinde oluşturduğu erozyon (aşındırma) mide ülserinin sebeplerinden birisidir.

Peptik ülserin niye oluşur?

uzun yıllardır peptik ülser hastalığına neden olan temel faktörün asit salgısındaki artış yani mide asitinin fazla olması olduğu düşünülürdü. Dolayısıyla mevcut tedavi yöntemleri midedeki asit sekresyonunun azaltılması yahut varolan asitin nötralize edilmesine dayanmaktaydı. Ancak yapılan bilimsekl çalışmalar göstermiştir ki; asit salgısı ülser patogenezinde yani ülserin nedenleri arasında halen ciddi bir önem taşımakla birlikte helikobakter pilori (helicobacter pylori) ismindeki bir bakteride ülserin nedenleri arasında bulunmaktadır. Ülser oluşumundaki bir başka temel faktör ise sıklıkla non-steroid anti inflamatuar ilaçlar olarak gruplandırılan (NSAII) aspirin gibi anti enflamatuar ilaçlardır. Sigarada ülsere neden olan ve ülserin tedavisini engelleyen faktörlerden birisidir.

Helikobacter pilori dünya üzerinde bir milyardan fazla insanın enfekte olduğu ve oldukça sık rastalanan bir bakteridir. Amerika Birleşik Devletlerinde (USA) 60 yaş üzerindeki nüfusun yaklaşık yarısında Helicobakter pylori enfeksiyonu görülmektedir. Enfeksiyon uzun yıllar sessiz kalabilmekte, ve infekte kişilerin %10 - 15'inde hastalığa yol açabilmektedir. Helicobacter pilori isimli bakteri gastrik ülser (mide ülseri) ve duodenal ülser (oniki parmak barsağı ülseri) olan hastaların %80'inde pozitiftir. Helicobater pilori'nin nasıl ülsere yol açtığı henüz tam anlamıyla anlaşılamamış olsada, Helicobakter pilorinin eradike edilmesi yani antibiyotikler ile temizlenmesi ülseri iyileştirmekte ve bir daha ortaya çıkmasını (ülser rekürrensini) önlemektedir.

Artrit yada diğer ağrılı inflamatuar durumlar nedeniyle non-steroid anti inflamatuar ilaçlar toplumda sıklıkla kullanılmaktadır. Aspirin, ibuprofen, Naproksen (Dicloflam[R], Diclomec[R]) ve etodolak (etol[R]) gibi ilaçlar NSAII (Steroid olmayan antiinflamatuvar ilaçlardan) birkaçıdır. Prostoglandinler mide yüzeyini mide asitinin yakıcı, hasarlandırıcı etkisinden koruyan maddelerdir. NSAİ ilaçlar midede koruyucu faktör olarak görev yapan prostaglandinlerin oluşumunu engelleyerek ülsere neden olurlar.

Sigara içmek ülser oluşumuna neden olmakla birlikte ülser sonucu gelişecek olan ülsere bağlı kanama, obstrüksiyon (tıkanıklık) ve perforasyon (mide delinmesi, yırtılması) gibi komplikasyonlar içinde risk oluşturmaktadır. Sigara kullanmak aynı zamanda ülser tedavisinin başarısızlıkla sonuçlanmasına da neden olmaktadır.

Toplumda sanılanın aksine alkol, kahve, kafein, kola, baharatlı ve acı yiyeceklerin ülser oluşumunda temel bir rolü yoktur. Benzer şekilde stresin ve stresli yaşamın ülsere neden olduğuna dair kesin kanıtlarda bulunmamaktadır.

Ülserin belirtileri, semptomları nelerdir?

Ülser hastalığının belirti ve bulguları değişkendir. Birçok ülser hastası sıklıkla sindirim güçlüğü, hazımsızlık, dispeptik şikayetlerden ve genel anlamda midede bir huzursuzluktan şikayet ederler. Bazı hastalar midede veya karnın üst tarafında (epigastrik bölgede) yanma, açlıkta yahut yemeklerden birkaç saat sonra ortaya çıkan ağrı veya geceyarısı ortaya çıkan yanma, ekşime yada ağrı tariflerler. Bu ağrı veya yanma hissi genellikle yemek yemekle veya antiasit almakla geçmektedir. Bu ülser ağrısı genellikle ülserin şiddeti, yaygınlığı ve aktivasyonu ile ilişkili değildir. Bazı hastalar ülser tedavi edildikten sonra bile ağrı hissedebilmektedirler. Bazı hastalarda ise ağrı olmadanda ülser gelişimi sözkonusu olabilmektedir. Bazı durumlarda ülsere bağlı komplikasyonlar (kanama ve perforasyon gibi) gelişmediği sürece ülser gelip geçici şekilde olabilmektedir.

Ülser tanısı nasıl konur?

Ülser tanısı baryumlu üst gastrointestinal grafi veya üst gastrointestinal endoskopi (özofagogastroduodenal endoscopi) ile konabilmektedir. Baryumlu üst gastrointestinal X-Ray tetkiki riski olmayan ve kolay uygulanabilen bir tetkiktir. Baryum kirece benzeyen bir madde olup oral yoldan alınan (içilen), X ışını ile görüntülenebilen bir maddedir. Baryum yutturulan hastanın röntgen filminde mide çevresi beyaz ve düzgün bir şekilde görüntülenebilmektedir. Ancak baryumlu grafi ülser tanısı koymada daha az hassas bir testtir ve %20 oranında yanlış negatif sonuçlar verebilmektedir. Yani hastaların %20'sinde ülser varlığı tesbit edilememektedir.

Üst GIS endoskopi tekniği ise daha hassas ve doğru sonuçlar veren bir tekniktir. Ancak bu teknik hastanın sedatize edilmesini yani sakinleştirilmesini gerektiren bir tetkiktir. Ucunda kamera olan flexible (elastik) bir boru ağızdan mideye kadaar ilerletilir. özofagus (yemek borusu), mide ve duodenum bu kamera aracılığı ile görüntülenir. Üst GİS endoskopi bir parça dokunun (biyopsi) alınmasınada olanak tanımaktadır. Alınan biopsi örneği hem helicobacteri pilori enfeksiyonunun olup olmadığını hemde midede kanser olup olmadığını belirler. Hemen hemen tüm duodenal ülserler benign (iyi huylu) olmasına karşın, gastrik ülserlerin büyük bir çoğunluğu malign (kötü huylu), kanserözdür. Bu nedenle genellikle kanseri ekarte etmek (dışlamak) amacıyla, gözlenen tüm gastrik ülserlerden biyopsi alınır.

Ülser komplikasyonları nelerdir?

Genellikle ülser hastaları sorunsuz bir şekilde hayatlarını sürdürürler. Bazı ülserler tedavi edilmeksizin kendiliğinden iyileşir. Ancak bazı durumlarda ülser hastalarında istenmeyen sonuçlar oluşabilir. Bu komplikasyonlar ülser kanaması, peptik ülser perforasyonu (PUP - delinme, yırtılma) yada gastrik obstrüksiyon (tıkanıklık) şeklinde olabilir.

Üsler kanaması olan kişiler sıklıkla melena adı verilen siyah, koyu renkte, katran renginde kötü kokulu dışkı tarif ederler. Halsizlik ve ortostatik senkop (ayaktayken halsizlik yada bayılma), kanlı kusma (hematamez) şikayetleride bu hastalarda bulunabilir. Peptik ülser kanaması olan hastalarda yapılması gereken ilk tedavi kaybedilen vücut sıvısının yerine konması elektrolit inbalansının (elektrolit dengesizliğinin) düzeltilmesidir. Uzun süre persistan (devam eden) kanaması olan hastalarda anemi gelişebilir ve bu hastalar kan transfüzyonuna (kan nakline) ihtiyaç duyabilirler. Üst Gis endoskopi ile kanayan bölge tesbit edilebilir ve ülser kanaması üst Gis endoskopi vasıtası ile durdurulabilir.

Ülserin perfore olması yani halk arasında mide delinmesi olarak adlandırılan durumda mide içeriği abdominal - peritoneal kavite içerisine (karın boşluğuna) dökülecektir. Bu durumda akut peritonit adı verilen periton iltihabı gelişecektir. Bu hastalar herhangi bir hareketle aşırı miktarda artan bir karın ağrısı hissederler. Andominal kaslar yani karın kasları rijit - sert bir hal alır ve kasılır. Karın kaslarının aşırı kasılması olan ve Tıp literatüründe tahta karın adı verilen bu durum oldukça önemli bir bulgudur ve sıklıkla acil cerrahi girişim (acil ameliyat) gerektirir.

Gastrik obstrüksiyon (mide tıkanıklığı) gelişen hastalarda karın ağrısında artma, sindirilmiş yahut yarı sindirilmiş gıdalar içeren kusma, iştah azalması (iştahsızlık) ve kilo kaybı gelişir. Obstrüksiyon yani tıkanıklık genellikle pilorik bölgede, pilor kanalı civarındaki ülserlerde gelişir. Pilor kanalı; mide çıkımında yer alan, bağırsağın üst kısmı olan duodenum ile mideyi birbirine bağlayan dar bir kanaldır. Üst gastrointestinal sistem endoskopisi tıkanmanın nedeni olabilecek bir gastrik kanseri (mide kanserini) ekarte ederek (dışlayarak) tanı konmasına yardımcı olur. Bazı hastalarda 72 saat boyunca ağızdan birşey almadan, intravenöz (damariçi) simetidine veya ranitidine gibi antiülser ilaçlar ile birlikte midedeki sıvının çekilmesi (nazogastrik drenaj) ile obstrüksiyon açılabilmektedir. Uzun süre devam eden tıkanıklıklarda cerrahi tedavi (ameliyat) gerekebilmektedir.

Peptik ülser tedavisi

Peptik ülser tedavisindeki amaç ülsere bağlı ağrının azaltılması ve ülser sonucu gelişebilecek olan komplikasyonların (kanama, perforasyon, obstrüksiyon) önlenmesidir. Peptik ülser tedavisinde ilk aşama risk faktörlerinin ortadan kaldırılmasıdır. Bu amaçla sigara bırakılmalı ve Non steroid anti enflamatuar ilaçlardan uzak durulmalıdır. İkinci aşama ise tıbbi tedavidir.

Antasitler midedeki asiti nötralize eden ajanlardır. Maalox, Mylanta ve Amphojel (Gaviscon[R], Rennie[R], Talcid[R]) gibi antiasit ajanlar etkili ve güvenli ilaçlardır. Buna karşın bu antiasit ilaçlar ile nötralizasyon kısa süreli bir tedavi yöntemidir ve gittikçe artan dozlara ihtiyaç duyulur. Magnezyum içeren antiasit ilaçlar (Maalox, Mylanta gibi) diyareye (ishale) ve aliminyum içeren antiasit ilaçlar (Amphojel gibi) ise konstipasyona (kabızlığa) neden olabilirler. Antiasitler bırakıldığında ise ülser tekrarlayabilmektedir.

Yapılan bilimsel araştırmalar göstermiştir ki; Histamin adı verilen bir protein mide asit sekresyonunu stimüle etmektedir. Histamin antagonistleri (H2 blokörleri) histaminin mide mukoza hücrelerindeki etkisini azaltarak mide asit sekresyonunda azalmaya neden olurlar. Cimetidine, Ranitidine (Ulcuran[R]), nizatidine ve famotidine (Famodin[R]) sıklıkla kullanılan H2 blökörlerden birkaçıdır. H2 reseptör blokörleri ülser tedavisinde çok sık kullanılmakla birlikte antibiyotikler olmadan Helicobakter pilori enfeksiyonunun tedavi edilmesinde yetersiz kalmaktadırlar. Bu nedenle H2 reseptör blokörleri bırakıldığında ülser yeniden başlamaktadır. Genellikle bu ilaçlar rahat tolere edilebilmekte ve uzun süreli kullanılabilmektedirler. H2 reseptör blokörlerinin uzun süreli kullanılması sonucu başağrısı, konfüzyon, letarji ve halüsünasyon gibi yan etkiler bildirilmiştir. Simetidinin kronik kullanımı sonucunda impotans (iktidarsızlık) veya göğüslerde şişme görülebilir. Ranitidine ve cimetidine kullanan hastalarda alkole karşı duyarlılık gelişebilir ve alkol alımı sonucunda yüksek kan alkol düzeyleri ortaya çıkabilir. Bu ilaçlar Dilantin, Coumadin ve Teofilin gibi ilaçlarla etkileşebilir. Bu nedenle H2 blökör kullanan hastalarda Coumadin ve Theofilin düzeyleri ayarlanmalıdır.

Proton pompa inhibitörleri (PPI) H2 reseptör blokörlerinden daha güçlü ilaçlar olup asit sekresyonunu daha iyi azaltırlar. Omeprazol (omeprol[R]), Lansaprazol (Lansor[R]), Pantaprozol (Panref[R]), Esomeprozol (Nexium[R]) ve Rabeprazol bu grup ilaçlardandır. Farklı proton pompa inhibitörlerinin ülser tedavisindeki etkileri biribirine benzer olup henüz hiçbirinin birbirine karşı üstünlüğü gösterilememiştir. Gastrik ülser ve duodenal ülser hastalarında PPI ve H2 reseptör blokörleri kullanılabilirken, Özofagial ülserli hastalarda proton pompa inhibitörleri daha etkilidir. Çünkü özeofajial ülser asit salgısı maruziyeti ile daha yakın ilişkilidir. Proton pompa inhibitörleri iyi tolere edilen ilaçlardandır. Yan etkileri pek yaygın değildir. Başağrısı, diyare (ishal) , konstipasyon (kabızlık), bulantı, kusma ve döküntü yapabilirler. İlginç olarak proton pompa inhibitörleri kişinin yemekleri sindirmesini, yada sindirilen besinlerin emilimini etkilememektedir. PPI çok uzun süre problemsiz olarak kullanılabilmektedir.

Sukralfat ve misoprostol adı verilen ajanlar mide yüzeyini asit sıvısının tahrip edici etkisine karşı korurlar. Sükralfat (Antepsin[R]) ülser yüzeyini kaplayarak ülserin iyileşmesini hızlandırır. sükralfat kullanımına bağlı kabızlık ve diğer ilaçlar ile etkileşim gibi yan etkiler görülebilir. Misoprostol ise NSAİİ etkilerine karşı koyan prostoglandin benzeri bir maddedir. Bilimsel çalışmalar göstermiştir ki; uzun süreli non steroid anti enflamatuvar ilaç kullanan hastalarda misoprestol mideyi ülser gelişimine karşı korumaktadır. Misoprostol (Cytotec[R]) hamile kadınlarda ve emziren annelerde kullanılmamalıdır.

Midesinde H.Pylori bulunan birçok kişi ülsere yakalanmadan yada mide ağrısı çekmeden yaşamaktadır. Ülseri ve helikobakter pilori enfeksiyonu olan hastalar antibiyotik kombinasyonu ile tedavi edilmelidirler. Helikobacter pylori enfeksiyonunun tamamen temizlenmesi, eradike edilmesi çok zordur. Bu nedenle tedavi kombine antibiyotikler, H2 reseptör blokörleri, proton pompa inhibitörlerinin beraber kullanılması ile mümkündür. Helicobakter pylori infeksiyonu için sıklıkla kullanılan antibiyotikler tetrasiklin, amoksisilin, metranidazol (Flagyl[R]), Klaritromisin ve levofloksasin grubu antibiyotiklerdir. Helicobakter pilorinin eradike edilmesi ülser rekürrensinin (tekrarını) önlemekte ayrıca ilerde gastrik kanser (mide kanseri) gelişme riskinide azaltmaktadır. Bununla birlikte antibiyotiklerle tedavi alerjik reaksiyonlar, diyare ve antibiyotiğe bağlı ishal (kolit) riskinide beraberinde getirmektedir.

Diyetin yada sindirimi kolay yiyeceklerin yenmesinin ülser tedavisindeki yeri henüz kanıtlanmamıştır. Kahve ve alkol alımı ile peptik ülser arasındada henüz kanıtsal bir bağlantı kurulamamıştır. Ancak kahvenin gastrik asiti stimüle edici (mide asidini arttırıcı) etkisi ve alkolün gastrite neden olma potansiyeli gözönüne alındığında sıklıkla hastalara kahve ve alkolden uzak durmaları önerilmektedir.