Geniş anlamıyla deri ya da mukoza altı dokuları meydanda bırakan kronik yaralardır. Mide suyundaki, sindirici tesirlerle hazım kanalının çeşitli bölgelerinde husûle gelen müzmin gidişli yaralar. Ülser, genel olarak yara manasına gelmektedir. Derideki yaralara da ülser denebilir. Burada sindirim kanalındaki ülserlerden bahsedilecektir. Bir de yine sindirim kanalında görülebilen ve sadece mukozanın yüzey kısmını ilgilendiren erozyonlar vardır ki, bunlar kısa zamanda ve iz bırakmadan iyileşirler.

Peptik ülserler: Sindirim kanalındaki yerlerine göre mide ülseri veya onikiparmak barsağı ülseri olmak üzere başlıca iki gruba ayrılırlar. Yemekborusu alt ucunda ve Meckel divertikülü denen ince barsak uzantısında da peptik ülser görülebilir. Ağır vücut yanıklarından ve beyin ameliyatlarından sonra görülen had peptik ülserlere de Curling ülseri adı verilir.

Peptik ülser, toplumda en çok rastlanılan hastalıklardan biridir. Toplumun yaklaşık olarak % 2 ila 5’inde görülmektedir. Peptik ülsere süt çocukluğundan itibaren her yaşta rastlanabilirse de 20 yaşından önce nadir, ergenlikten önceki dönemde ise çok nadir görülür. Yirmi yaşından itibaren sıklığı devamlı olarak artar, 50 yaş etrafında erkeklerde, bundan biraz sonra kadınlarda en yüksek seviyeyi bulur, daha ileri yaşlarda tekrar azalır. Peptik ülsere erkeklerde daha sık rastlanmaktadır. Peptik ülser mesleği icabı büyük mesûliyet yüklenen kişilerde, siyasi ve askeri liderlerde, kısacası stresi ve problemleri fazla olan mesleklerde daha sık görülür. Yine çiftçi ve köylülerde, şehirlerde yaşayanlara göre daha az rastlanmaktadır. Onikiparmak barsağı ülserleri, mide ülserlerinden daha fazla görülmektedir.

Onikiparmak ülserlerinin çoğunun çapı 5 ila 10 mm arasında olup, 3 cm’yi geçeni nadir olduğu halde, çapı 4-7 cm arasında değişen birçok dev mide ülserlerinin bulunduğu da bir gerçektir. Mide ülserlerinin yaklaşık olarak 1/5’inde onikiparmakta da aktif ülser veya ülser izi bulunur.

Mide suyunun asit-peptik etkisinin ülser teşekkülünde rolü bulunduğu inkar edilemez; dolayısıyla asit ve pepsin salgısına tesirli mekanizmalar ve etkenler de ülserin meydana gelişinde dolaylı olarak rol oynarlar. Bunlar arasında stresslere yol açan çeşitli sebepler (rûhi sıkıntılar, yanıklar, travmalar, radyasyon, soğuk, ameliyat, kanama), bazı ilaçlar, tütün, alkol, baharat, kaba yiyecekler sayılabilir.

Mide mukozasını sindirilmekten koruyan bazı mekanizmalar vardır. Diğer bütün proteinleri, eti ve hatta yabancı canlı dokuyu kolaylıkla hazmeden mide suyu kendi mukozasına normal şartlar altında tesirsizdir. Bu koruyucu mekanizma, ölümle birlikte ortadan kalkmaktadır. Asit-peptik tesirlere karşı mukozayı koruyan hayati mekanizmaların en önemlisi, mukozayı örten, mukus salgısıdır. Mukoza direncinin kırılması, mide mukus salgısının azalması, mide kan dolaşımının aksaması ve mide asit salgısını ayarlayan mekanizmaların bozulması da ülser teşekkülünü kolaylaştırmaktadır.

Ülserin meydana gelmesinde tek bir faktörün söz konusu olamayacağı, karşılıklı tesir eden çeşitli kuvvetler arasındaki dengenin bozulması halinde asit-pepsin saldırısı aracılığıyla ülserin meydana gelebileceği aşikardır.

Belirtileri: Ülser ağrısı şiddetli değildir, kemirir tarzda, yanar tarzda veya şiddetli açlık hissi şeklinde ifade edilir. Daha az rastlanan şekli, şiddetli dolgunluk, yahut gaz gerginliği veya karın üst kısmında fenalık hissidir. Mide ülserleri, onikiparmak ülserlerine göre daha az ağrılıdır. Ülser ağrısı karnın üst kısmında ve parmakla gösterilecek kadar dar bir bölgedir. Ülser ağrısı sırta doğru yayılma gösterebilir. Ülser ağrısı, ritmik özellik gösterir. Yani mide ülseri ağrısı yemekten yarım saat kadar sonra başlar, onikiparmak ülseri ağrısı ise mide boşalınca başlar. Gıda almakla ağrının geçişi ülserli hastalarda ağrıyı önleyecek şekilde öğünler arasında ayrıca birşeyler yeme alışkanlığına yol açar. Onikiparmak ülserinde bazan meydana gelen ve yattıktan bir müddet sonra gelip hastayı uykudan uyandıran, birşey yemek, süt içmek veya antasit almakla geçen gece ağrılarının tespiti teşhis yönünden çok değerlidir. Ülser ağrısı, kusmakla da geçer.

Ülserin bir husûsiyeti de; genel olarak haftalar süren ağrılı bir dönemi, aylar, bazan yıllar süren ağrısız bir dönemin kovalaması ve yeniden bir ağrı periyodunun meydana gelmesidir. Genel olarak, ağrılı devreler sonbaharda, ilkabaharda başlar ve tedavi edilmezse de en çok altı hafta sürer. Aylar veya yıllardan beri fasılasız ağrının varlığından bahseden hastalarda ülser ihtimali çok azdır.

Teşhis: Ülserin teşhisinde muayeneden ziyade, hastanın hikayesi önemli rol oynamaktadır. Hastanın hikayesiyle birlikte radyolojik tetkikler ülser teşhisinde en değerli vasıtayı teşkil eder. Endoskopik tetkik (yani mide ve onikiparmak barsağının özel optik bir cihazla incelenmesi) gerek mide, gerekse onikiparmak barsağı ülserlerinin en kesin teşhis vasıtasıdır. Mide tübajı (mide suyu tetkiki)nın bir muayene metodu olarak değeri sınırlı olmakla birlikte, mide suyu miktarı mide asiditesi, hücre tetkikleri ülserin teşhisi ve ayrılmasında yardımcıdır.

Komplikasyonları

1. Kanamalar: Ülser kanamaları ya gizli kanama şeklinde veya aşikar kanamalar şeklindedir. Gizli kanama, büyük abdestin özel bir metodla incelenmesiyle tespit edilir, hasta farkına varamaz. Devamlı gizli kanama neticesinde kansızlık (anemi) ortaya çıkar. Âşikar kanamalarda açığa çıkan kan fazla miktardadır, hastanın dışkısı katran gibi simsiyah renktedir, kusmuğundaki kan ise kahve telvesini andırır. Şayet açığa çıkan kan çok fazlaysa hastanın dışkısında ve kusmuğunda bol miktarda kırmızı renkte kan görülür ki, bu tür kanamaların ölümle neticelenmesi mümkündür. Ülser kanaması ciddi bir durumdur. Kanama başladıktan bir müddet sonra halsizlik, baş dönmesi, tansiyon düşüklüğü ve nabızda hızlanma ortaya çıkar. Kanamadan şüphelenildiği an, hasta derhal hastaneye kaldırılmalıdır. Tekrar eden ülser kanaması geçiren hastaya cerrahi tedavi de düşünülebilir.

2. Delinmeler: Mide veya onikiparmak barsağının derin ülserlerinde delinmesi sözkonusudur. Vaktinde cerrahi müdahaleyle delik dikilmez veya özel tıbbi tedaviyle kapanması sağlanmazsa hastanın ölümüne yolaçan tehlikeli bir durum ortaya çıkar. İlk şikayet karnın üst kısmında şimşek çakar gibi aniden başlayan ve bütün karna yayılan çok şiddetli ağrıdır. Soğuk ter, nabızda hızlanma, solukluk, kabızlık, bazan bulantı-kusma vardır. Çok az görülür. Delinmeden sonraki 6-12 saatlerde aldatıcı bir iyileşme dönemi olur, sonra ağrı geri gelir ve tedavi geciktirildiği takdirde karınzarı ve boşluğu iltihaplanır (peritonit) ve ölümle neticelenebilir. Muayenede bütün karında tahta gibi bir sertlik vardır.

Mide veya onikiparmak barsağının arka duvarında ve başka bir organ veya doku ile temas halindeki kısımda meydana gelen delinmenin, komşu organla yapışıklıklara veya ülserin bu organ içine açılmasına yol açması beklenen bir neticedir. Bu organlar genellikle karaciğer, pankreas, safra kesesi veya kalın barsaktır. Ülserin gidişi esnasında belirtilerdeki şiddetlenme ve değişmeyle tıbbi tedaviye direnç hallerinde bu tür delinmeyi düşünmek lazımdır ki, bunun da tedavisi cerrahidir.

3. Pilor (mide çıkışı) tıkanıklığı: Umûmiyetle onikiparmak ülserlerinde rastlanır. Pilor kanalı civarındaki kas spazmı, ülser etrafındaki iltihap ve şişlik ve ülser nedbesine bağlı büzülme bu tıkanıklığa yolaçar. Daralma başlayınca yiyecekler midede birikir. Yemekten sonra midede dolgunluk hissi ve bulantı olur. Mide, içindekini boşaltmak için kasılınca çok şiddetli ağrılar olur. Geğirme ve kusmayla şikayetler azalır ve birçok hastalar rahatlamak için parmaklarını boğazlarına sokarak kusma yoluna başvururlar. İştah kaybolur, hasta yemekten korkar hale gelir Yemeklerden uzun saatler sonra bol kusmalar olur. Hasta giderek zayıflar. Zamanla mide kasılma gücünü kaybederek çanak şeklini alır. Pilor darlığının tek tedavisi ameliyattır. Ameliyattan önce hasta, damardan beslenerek su ve elektrolit dengesi düzenlenir.

4. Mide ülserlerinin nedbeleşmesi sonucu mide, dar bir boğumla birleşen iki ayrı boşluk teşkil eder ki, buna kum saati mide denir. Pilor darlığını andırır, tedavisi cerrahidir.

Onikiparmak ülserlerinin kanserleşmesi veya ülserleşmiş onikiparmak kanserleriyle karıştırılması sözkonusu değildir. Mide ülserlerinin de kanserleşmesi fikri artık kabul edilmemektedir.

Bununla beraber bazı mide kanserlerinin ülser şeklinde karşımıza çıkması mümkündür ve erken dönemde bunların basit ülserden ayrılması güçtür.

Ülser tedavisi: Ülserlerin pekçoğu tedavi edilmese dahi, kendiliğinden tamamıyla iyileşirse de büyük ihtimalle 1-2 sene içinde tekrarlar. Nüksler devam ettikçe ülserin iyileşmesi güçleşir ve tehlikeleri artar. Gerek hayatı tehdit edici tehlikelerin teşekkülünü önlemek, gerekse hadisenin müzminleşmesine engel olmak üzere, teşhis edilen her ülser, sadece hastanın ağrıları geçinceye kadar değil, tamamen iyileşinceye kadar sıkı bir ülser programıyla tedaviye devam edilmelidir. Ülser tedavisinde iki safha vardır. Birisi aktif ülserin kapanmasını sağlamak, ikincisi yeni ülser teşekkülüne mani olmaktır.

Ülserin kapanmasını sağlamak için, mideyi, vücut beslenmesini bozmayacak şekilde azami derecede istirahate almak tedavinin esasını teşkil eder. Bunu sağlamak için; fizik ve rûhi istirahat, uygun bir beslenme tarzı tavsiye edilir. Mideyi çalıştıran, (tembih eden) vagus sinirinin antikolinerjik denen ilaçlarla tesiri azaltılır. Meydana gelen asidi etkisiz hale getirici antasitler ve müsekkinler kullanılır.

Kısa aralıklı olarak küçük porsiyonlar halinde yemek; mide salgısını uyarıcı gıdaları yememek diyetin esasını teşkil eder. Had vak’alarda ve mide kanamalarında her saat başı bir bardak süt, takibeden saat başında 1-2 ölçek antasit vermek yıllardan beri uygulanmaktadır. Süt, gıda değeri yönünden olduğu kadar tahriş edici olmayışı bakımından da ülser tedavisinde ideal gıdayı teşkil eder. Müzmin vak’alarda normal üç öğün yemeğe ek olarak saat 10.00, 15.00 ve 22.00’de bir bardak süt ve iki bisküviden ibaret ara yiyeceği almak sûretiyle günlük yemek öğün sayısını 6’ya çıkarmalıdır.

Hasta tarafından dokunduğu bildirilen yiyecekler bertaraf edilerek, serbest, zararsız bir diyet uygulanmalıdır. Bu arada et suyu, baharat, kızartmalar, turşular men edilmeli, kahve, alkol ve sigara kesilmeli veya mümkün olduğu kadar azaltılmalıdır. Sigaranın zararları üzerinde ısrarla durulmalı ve hastaya anlatılmalıdır. Bu arada ülseri azdırdıkları ve kanamaya da yol açtıklarından aspirin, kortikosteroid, romatizma ilaçları özellikle ağız yoluyla kullandırılmamalıdır.

Örnek bir ülser diyeti verecek olursak:

Kahvaltı: Süt, rafadan yumurta, tereyağı, tuzsuz beyaz peynir, reçel, marmelat, süzme bal, kızartılmış ekmek.

Ara yemeği: Süt, iki adet bisküvi.

Öğlen yemeği: Çorbalar: Pirinç, şehriye, un (et susuz olacak). Etler: Haşlama veya ızgara et (dana, koyun, kuzu, tavuk, balık). Et suyu yasaktır. Sebzeler: Haşlama, püre veya salça ve soğan konmadan düdüklü tencerede pişmiş sebze yemeği şeklinde olmalıdır. (Patates, kabak, karnabahar, yerelması, taze fasulye, ıspanak, ebegömeci, taze bezelye.)

Hamurlar: Kaçınılmalıdır.

Tatlılar: Muhallebi, sütlaç, su muhallebisi, nişasta peltesi, jele, komposto (elma, erik, kayısı, şeftali, çilek, armut), meyve suları.

Meyveler: Olgun ve tatlı olmak şartıyla kumsuz armut, muz, elma rendesi, olgun kayısı ve şeftali.

Salatalar: Domates salatası, marul salatası (ilk haftalar kaçınılmalıdır)

Ara yemeği: Süt, iki bisküvi.

Akşam yemeği: Öğlen yemeğinin aynı.

Ülser tedavisinde çeşitli ilaçlar kullanılmaktadır. Midenin asit salgılamasını önlemek veya azaltmak gayesiyle antikolinerjik denen ilaç grubu eskiden beri kullanılmaktadır. 1976’dan sonra tedavi sahasına giren Cimetidin (tagamet) ve Ranitidin (Zantac), ve Famotidin ile bunlara benzer tarzda asit salgısını azaltan Omeprazol, ülser tedavisinde büyük bir çığır açmıştır. Bu ilaçlar kullanıldığından hastanın sıkı bir diyete ihtiyaç göstermemesi, tablet şeklinde olduğundan alımının kolay olması, yan etkilerinin azlığı, ülser ağrısını hızla geçirmesi, hastalarca tercih sebebi olmuştur.

Mide asidini nötralize eden ilaçlara antasid denilmektedir. Bunlar arasında sodyum bikarbonat, kalsiyum karbonat, magnezyum oksit, magnezyum trisilikat, hidrotalsid vb. sayılabilir. Fazla sütle birlikte yüksek dozda alkali antasitlerden uzun zaman alanlarda “sütalkali sendromu” denilen bir böbrek yetmezliği tablosu ortaya çıkabilmektedir.

Mide mukozasının direncini artıran ilaçlar da vardır. Bunlar; meyan kökü ekstreleri, kalloidal bizmut ve sucralfate (antepsin) preparatlarıdır. Peptik ülser teşhisi kesin olarak konulduktan sonra, 6-8 hafta süreyle klasik ülser tedavisi veya cimetidin, ranitidin veya famotidin tedavisi uygulanır. 4-6 haftalık herhangi bir tedavi uygulamasından sonra ülserin kapanıp kapanmadığı tetkik edilmelidir. Klasik ülser tedavisinin 10. gününe kadar ağrılar geçmiş olmalıdır, geçmezse cimetidin veya ranitidin kullanılmalıdır. Gene geçmezse vak’a, tedaviye inatçı, ülser sınıfına girer. Cimetidin, ranitidin denenmesine rağmen, tedaviyle şifa bulup, sık sık nüks gösteren; tedaviye alındığı halde 10. gün içinde ağrılar geçmeyen ülserlerde ameliyat düşünülebilir. Özellikle mide ülserlerinde ilaç tedavisine cevap alınamazsa, kanser ihtimaliyle hasta geciktirilmeden ameliyata verilmelidir. Nadiren kanserin de ülser tedavisiyle küçülebileceği, hatta kapanmış gibi görünebileceği unutulmamalıdır.