Yüksek Beyin İşlevleri
Yüksek Beyin İşlevleri
YÜKSEK SEREBRAL FONKSİYONLAR?
Bilinç
Dil
Bellek
Praksis
Hesap yapma
Çizme ve konstrüksiyonel yetenek
Gnozi
BİLİNÇ
Bilinç; kısa tanımıyla çevrenin ve kendisinin farkında olma; daha geniş tanımıyla insanın çevresinden ve kendi organizmasından gelen uyarıları algılayabilmesi, anlamlı zihinsel veya fiziksel hareketi başlatabilmesi için gerekli uyanıklık halidir.
Psikoanalitik kuram üç bilinç niteliğinden söz etmektedir: Bilinç, bilinç öncesi, bilinç dışı. Freud, bu nitelikleri farkında olma düzeyinin altında yada üstünde olmalarına bağlı olarak tanımlamıştır. Psikoanalitik yaklaşımda bilinci farkında olduğumuz her türlü duygu, düşünce, algı ve anıları içeren gerçeklerle uyumlu ve mantıksal düşünmeye dayalı zihinsel süreçlerden sorumlu yapı olarak tanımlanmaktadır.
Davranışçı kuramda bilinç; sadece sahte açıklamalar üretmek için icat edilmiş, gerçekte varolmayan bir olgu olarak tanımlasa da, diğer bir davranışçı grup dile sahip olma ve iletişim kurma yeteneği olarak tanımlamaktadır. Sembolik temsiller yada zihinsel imgeler üretebilmek bilincin temel kriteridir. Diğer bir ifadeyle dilin sınırları zihnin sınırlarını belirlemektedir.
Bilişsel kurama göre bireyin zihinsel süreçlerinin yada zihinsel süreçler üretmekte olduğunun farkında olmasıdır. Zihinsel yaşantıları rapor etme bireyin o olayın farkında olduğunun ifadesidir. Bu tanım doğru olmakla beraber bilinci tanımlamaya yetmemektedir. Farkında olmanın davranışsal düzeyde tanımlanması üç türlü farkında olma durumundan söz eder: 1) Bilişsel aktivitelerin faaliyete geçirdiği “on-line” farkında olma, 2) Bellekte depolanmış olan bilginin kavrama yoluyla farkında olma, 3) Bireyin kendi belleğine ilişkin yeteneklerini değerlendirebilmesi sonucu ortaya çıkan subjektif farkında olma. Bilişsel psikoloji kapsamında gelişen bilgi işleme kuramları bilgisayarların işleyişini model almaktadır. Bu açıdan bakınca bir tanıma göre bilinç üst düzey organizmalarda bilişsel sistemin temel fonksiyonu olan eski ve yeni bilgilerin yansıtılabildiği bir çeşit ekrandır; diğer tanıma göre algısal girdinin zihinsel ekranda yeniden temsil edilmiş biçimi, yani izleme sürecinin farkında olmadır. Bilişsel psikoloji alanındaki diğer bir grup ise kısa süreli bellek ile bilinçlilik arasındaki ilişkiyi göstermeye çalışırken, kısa süreli bellekle çalışma belleği arasındaki yakınlığa dikkat çekmektedirler. Belirli bir görevle meşgul olmak aktif bellek süreçlerini bu göreve yöneltmeyi yani farkında olma durumunu gerektirmektedir. Bu ise bilinçlilik durumunun kısa süreli bellek ile onunla yakınlık gösteren çalışma belleğinin faaliyeti esnasında ortaya çıktığı anlamına gelmektedir. Ancak bu görüş üzerinde çalışılan görevin farkında olma düzeyinin üzerinde olmasını gerektirmektedir. Oysa göreve ait bilgilerin farkında olma düzeyinin altında oldukları halde işleme tabii tutuldukları bilinmektedir. Böylece bu da yeterli olmamaktadır.
Diğer bir yaklaşıma göre bilinç birçok bileşeni olan aktif bir süreçtir. Bunların en önemlileri asendan retiküler aktive edici sistemin fonksiyonu olan tetiktelik (uyanıklık) ile tüm mental ve affektif işlevlerimizi içerecek şekilde korteksin oluşturduğu farkındalıktır. Asendan retiküler aktive edici sistemin tarafından oluşturulan uyanıklık enerjisi olmadan çevremiz ve kendimizle ilişki içinde olamayız. Farkındalık olmadan da uyanıklık enerjisinin bir anlamı yoktur. Çevremiz ve kendimizdeki değişiklikleri tanımlayıp işlevler oluşturacak olan esas farkındalıktır. Bu durumda bilincin farkındalık bileşeni yüksek serebral fonksiyonların bir parçasıdır.
Tetiktelik (Uyanıklık): Beyinsapı tegmentumunun üst bölümünde ve talamustaki intralaminer nükleusta yer alan asendan retiküler aktive edici sisteme bağımlıdır. Bu sistemin serebral kortekse doğru uzantıları bulunmaktadır. Talamustaki retiküler nükleus, özgül retiküler bilgileri kabul ederek serebral kortekse aktarır ve beyin sapındaki uyarılma ve tetiktelik durumuyla ilişkili merkezlere geri bildirimde bulunur.Uyarılmayla ilişkili başlıca nörotransmitter sistemleri kolinerjik, monoaminerjik ve GABAerjik sistemlerdir.
Farkındalık: Farkındalık, subkortikal yapılarla sıkı bir ilişki içinde olan serebral korteks etkinliğini gerektirir. Bilinçli bir değerlendirme için öncelikle duyu zorunludur. Duyu bir uyaranın duyu reseptörlerini etkilemesi sonucunda bireyin birşeyler olduğunu fark etmesini sağlar. Serebral kortekste duyu uyaranlarını alan birbirinden ayrı primer bölgeler ve bunları işleyen asosiasyon alanları bulunmaktadır. Duyuları işleyen çeşitli bölgeler arasında karşılıklı ve iki yönlü bağlantılar vardır, yani işlem sırasında önemli ölçüde etkilenim söz konusudur. Bilgiler hem seri, hem de parelel olarak işlenir. Duyuların bellekle bağlantıları, anlamların farkedilmesini ve değerlendirilmesini sağlar. Belli bilgilerin seçilmesini ve onlar üzerinde yoğunlaşılmasını, bunlarla yarışan diğer uyaran yada verilerin dışlanmasını sağlayan dikkat algının bileşenlerinden birini oluşturur, bu da farkındalığın ilk ve en önemli komponentidir.
Bitkisel yaşam; kortekste işlevlerin yok olmasıdır. Asendan retiküler aktive edici ve beyin sapı sağlamdır. Hastanın gözleri açık olduğu halde zihinsel işlevlerini gösteremez; uyanıktır ancak farkında değildir. Deliryumda da aynı mekanizma söz konusudur. Bu örnekler bize yüksek serebral fonksiyonlar hakkında bilgi vermektedir.
DİL
Nöropsikolojik açıdan dil, uzun bir sosyal gelişme sürecinde yaratılan kodlar sistemidir. Bu sistem fonolojik, leksikolojik, morfolojik, semantik ve sentaktik düzlemlerden oluşur. Dil, bütün bu düzlemlerin aktif kullanımı ve beynin tümünün katılımıyla ortaya konur. Psikofizyolojik açıdan dilin kazanılması ve ortaya konması, beyindeki aktif oluşumlara bağlıdır. Eğer sinir sistemi içinde bu fonksiyonlar için yüksek derecede özelleşmiş ve aynı zamanda esneklik kazanmış fizyolojik bir ön hazırlık yoksa dilin ne kazanılması ne de kullanılması gerçekleşir. Dil birden fazla bileşeni olan bir kavramdır. Bu bileşenler: Konuşma, anlama, tekrarlama, okuduğunu anlama, sesli okuma, yazma, isimlendirmedir.
Dil kavramı 3 seviyede gerçekleşir: 1) Fonolojik İşlem; kişiye özgü sesler frontal lobun inferior girusunda tanınmaktadır. Fonolojik işlem dudak okumaya izin verilirse, yavaş konuşulursa, genel ipuçları verilirse gelişir. Fonolojik işlem inferior frontal lobda ve sol temporal lobun üst ve orta girusunda olur. Erkeklerde fonolojik işlemin sadece sol, kadınlarda bilateral inferior frontal girusta olduğu bulunmuştur. 2) Leksikal İşlem; Fonolojik inputları kişinin belleğindeki tanınan kelimeler veya seslerle karşılaştırır. Leksikal işlem sesin kelime olup olmadığını tanımlar. Yeni olaylar sol temporal bölgede lokalize edilmektedir. 3) Semantik İşlem; kelimeleri anlamlarına bağlar. Semantik işleminde izole defekti olan kişiler anlamadan kelimeleri tekrarlayabilirler. Klasik örneği Wernicke Afazisidir. Semantik işlem kortekste dağılan kelimelerin sunulduğu sol temporal lobun orta ve üst girusunu aktive eder.
Kavrama: Çeşitli basamaklarda bozulma olabilir: Leksikal basamağın öncesinde fonolojik işlemde, kelimelerin fonolojik şekillerine gidişte ve/veya kelime anlamlarına gidişte. İlk tip fonem kavramının testedilmesi ve fonem dizisinin kelime olup olmadığı sorularak saptanır. Semantik kayıp varsa işitsel kelime kavramıyla değil, yazılı kelime anlamı ve yapının oluşturulmasıyla anlaşılır. Bu durum kavrama ve üretmenin sözel ve yazma modellerinde genel kavramsal temel olduğunu göstermektedir.
Üretme: Psikolinguistler üretmenin konseptle başlayıp artikulatörlerin hareketleriyle sonlanan çok basamaklı bir işlem olduğunu söylemektedirler. Konseptte benzeyen leksikal giriş kelimenin fonolojik formuna gidişle ilişkilendirilebilir. İkinci basamak fenomenlerin yapısını düzelten, doğru sıralı emirleri düzenleyen ve şiddet derecesini sınıflayan kompleks bir işlemdir.
Beynin sol hemisferinde 3 kortikal alan ve bu alanlar arasındaki bağlantılar dilin gerçekleşmesinde önemli rol oynamaktadır: Broca, Wernicke ve Angular Girus. Her ne kadar dil yalnızca bu üç alanla sınırlı olmayacak denli karmaşık bir yapıya sahip olsa da söz konusu alanların ve aralarındaki bağlantının işlevleri yadsınamaz. Çok genel olarak bu alanların işlevlerine göz atmak yerinde olacaktır.
Broca alanı: Frontal lobta yer alır. Primer motor korteksin seslerin oluşması ve ortaya konmasıyla ilgili dudak, dil, velum, farenks ve larenksle ilgili alanların hemen önündedir ve komşu alanlar tarafından üretilmiş seslerin konuşulan dil biçimine dönüştürülmesine yardımcı olur.
Wernicke alanı: Superior temporal girusun arka yarısında ve üst yüzeyde yer alır. Görevi duyulanların söylenenler biçimine dönüştürülmesinde kodlama ve duyulanların anlaşılmasını sağlamadır.
Angular Girus: Pariatal lobta yer alır. İşitilenin yazılması, dokunulan cismin adının yazılması, görünen nesnenin adının yazılabilmesi ve okuma işlevleriyle ilişkilidir.
Dil fonksiyonların gerçekleşebilmesinde bu üç kortikal alan arasındaki bağıntılar da çok önemlidir. Broca ve Wernicke alanları arasındaki bağıntıyla karşılıklı duyma ve konuşma biçiminde kesintisiz bir iletişim sağlanır. İnsanın duyduğunu doğru olarak tekrarlaması arkuat fasikulus yoluyla gerçekleşmektedir. Wernicke alanıyla Anguler Girus arasındaki bağlantı, anlama işlevinin gerçekleşmesini sağlar. Doğuşta anatomik olarak var olan bu bağlantı eğitim sonucu okuma-yazmanın öğrenilmesiyle işlevselleşir. Angülar Girus ile Broca alanı arasındaki bağlantının en önemli işlevi sesli okumanın gerçekleşmesidir.
Dil fonksiyonları şunlardır:
Konuşma: Konuşmanın gerçekleşebilmesi için iki tür bağlantıya gerek vardır. Birincisi primer motor korteksin ses üretimiyle ilgili alanların Broca alanıyla olan bağlantısıdır. Bu bağlantı, ses üretim fonksiyonunu daha üst düzeyde bir fonksiyona, konuşmaya dönüştürmektir. İkinci bağlantı ise Broca ve Wernicke alanları arasındaki bağlantıdır ve Wernicke alanının düzenli konuşma emrini ya da kodlamasını Broca alanına iletmeye yarar.
Anlama: Burada da iki bağlantı söz konusudur. Birincisi, primer işletme korteksiyle Wernicke alanı arasındaki bağlantı, ikincisi ise Wernicke ile Anguler Girus arasındaki bağlantıdır. Birinci bağlantının etkilenmesi işitme ancak anlamlandırama ile sonuçlanmakta, ikinci bağlantının etkilenmesi ise okuyarak anlamayı etkilemektedir.
Tekrarlama: Bu fonksiyonun gerçekleşmesi için primer işitsel korteksten temporal loba iletilen ve kodlanan bilgilerin Arkuat Fasikulus yoluyla Broca alanına iletilmesi gerekir.
Okuduğunu Anlama: Primer vizüel korteksle vizüel assosiasyon alanlarının, bu alanların Argular Girusla bağlantısı ve Corpus Callosumun kuyruğu yoluyla her vizüel assosiyasyon alanlarının bağlantısı ile gerçekleşen bir fonksiyondur.
Sesli Okuma: Angular Girusla primer motor korteks ve Broca alanı bağlantılarıyla gerçekleşir.
Yazma: Yazabilmek için kullanılacak dile ait daha önceden kodlanan materyalin bulunduğu merkezlerle yazı yazacak elin kortikal merkezi arasında bir bağlantının bulunması gerekir. Kodlanan bilgi primer motor kortekse gönderilir, burada uygun yazım aktivitesinin programlanması sağlanır.
İsimlendirme: İnsanın doğumundan itibaren edindiği ve birden fazla kanaldan gelen bilgilerin sonucu ortaya çıkan bir fonksiyondur. Bunun için başlangıçta adların uzunca bir süre duyulması, nesnelere ilişkin dokunumsal izlenimlerin sürekli alınması, nesnelerin görünmesi gerekmektedir. Adlandırma temporal pariatal ve vizüel loblar arasındaki bağlantıyla ilişkilidir.
Konuşma bozukluklarını dizartri, afazi, aleksi ve agrafi başlıkları altında inceleyebiliriz.
DİZARTRİ
Dizartri hangi biçimiyle karşınıza çıkarsa çıksın bir konuşma hastalığıdır. Konuşmanın ortaya konmasındaki mekanizmaların bozukluğunu gösterir ve o mekanizmanın özel adıyla anılır; piramidal dizartri, ekstrapriamidal dizartri, serebellar dizartri vb. gibi. Bu tip dizartrilerde sorun değişik kökenli de olsa konuşmanın ortaya konuşunun kontroluyla ilgilidir. Diğer lisan fonksiyonları etkilenme göstermemiştir. Fakat dizartrinin afaziye birlikte görülebileceği de unutulmamalıdır. Burada afazi tutuk ya da akıcı olabilir ve dizartri dominant hemisfer içindeki, karşı yüz yarısının alt bölümünün kaslarını çalıştıran supranükleer 1.motor nöron yollarının etkilenmesi ile ortaya çıkar.
AFAZİ
Beyin hastalıklarına bağlı olarak lisan fonksiyonlarında oluşan bozukluklara genel olarak afazi adı verilmektedir.
Broca Afazisi
Sinonimler: Afemi, Motor afazi, ekspresif afazi, verbal afazi, non-fluent (akıcı olmayan) afazi.
Tanımı: Konuşma tutuk, anlaşılması zor ve kelime köklerinin yalnız başlarına kullanımlarından (Telgraf konuşma yada agrammatik konuşma) oluşur. Duyarak anlama az, fakat okuduğunu anlama belirgin biçimde etkilenir. Tekrarlama fonksiyonunun bozuktur. Ağır kelime bulma güçlükleri dolayısıyla isimlendirmenin neredeyse imkansız hale geldiği yazı örneğinin konuşma çıkışına uygun olarak bozulduğu bir afazi sendromudur.
Etyolojisi: Serebrovasküler olaylar, kafa travmaları.
Etkilenen Damar Yapısı: Dominant hemisferin orta serebral arteri yada onun frontoparietal kortikal dalı.
Etkilenen Serebral Alanlar: Dominant hemisferin üçüncü frontal konvolisyonu, motor korteksin alt bölümleri, parietal korteksin üst-ön bölümleri, bazen bazal ganglia ve premotor korteks.
Eşlik Eden Nörolojik Bulgular: Hemen daima sağ hemipleji/ parezi, oral apraksi nadiren hemihipoestesi, kuadranopsi.
Klinik Seyri: Başlangıçta silik olan duyarak anlama bozukluğunun kısa süre içinde tamamen düzelir. Okuduğunu anlama bozukluğunun daha yavaş bir seyir içinde belirgin biçimde düzelir ve ekspresif olan fonksiyonların (konuşma, tekrarlama, isimlendirme) uzun süreler sonunda bile tam düzelme göstermez.
Wernicke Afazisi
Sinonimleri: Sensoryel afazi, jargon afazi, fluent (akıcı) afazi.
Tanımı: Konuşmanın akıcı, engelsiz fakat parafazilerle karmakarışık ve çoğu kez anlaşılmazdır. Duyarak ve okuduğunu anlamanın çok belirgin biçimde bozulur, tekrarlayamaz, isimlendirme anlaşılmaz kelimeler üretme ya da yanlış isimlendirmelerle bozulur ve yazı örneğinin konuşma çıkışına uyduğu bir afazi sendromudur.
Etyolojisi: Akut serebrovasküler olaylar, beyin tümörleri.
Etkilenen Damar Yapısı: Dominant hemisferin orta serebral arterinin temporal kortikal dalı.
Etkilenen Serebral Alanlar: Dominant hemisferin birinci temporal girüsü, posteriorinferior parietal alan, bazen lentiküler nükleus .
Eşlik Eden Nörolojik Bulgular: Minimal sağ hemiparazi ortaya konabildiği olgularda hemianopi .
Klinik Seyir: Serebrovasküler olaylara bağlı olarak oluşanlarda kısa süreler içinde anlama fonksiyonlarında olumlu gelişme, kronik olguların çoğunda normal lisan muayenesi.
Konduksiyon Afazi
Sinonimi: İletim tipi afazi .
Tanımı: Konuşmanın akıcı, engelsiz, fakat özellikle kelime içindeki harflerin yanlış yer değiştirmeleri ile (literal parafazi) karakterizedir. Anlama fonksiyonlarının normal olmasa bile normale yakın olduğu, tekrarlamanın ciddi biçimde etkilendiği, isimlendirme ve yazı örneğinin değişik derecelerde bozuk olduğu afazi sendromudur.
Etyolojisi: Hemen daima akut serebrovasküler olaylar .
Etkilenen Damar Yapısı: Dominant hemisferin orta serebral arterinin temporal ve/veya posterior parietal kortikal dalları.
Etkilenen Serebral Alanlar: Dominant hemisferde Broca ve Wernicke alanları arasında bulunana arcuat fasikülüs ve onun posterior alanına doğru olan uzantıları.
Eşlik Eden Nörolojik Bulgular: Hemen daima sağ hemiparezi, sıklıkla hemianopi ve apraksi.
Klinik Seyir: Yeterli veri bulunmuyor ancak akut dönemde Wernicke afazisi gösteren olgulardan bazılarının zaman içinde kondüksiyon afazisine dönüştüğüne ait izlenimler var.
Global Afazi
Sinonimi: Total afazi
Tanımı: Konuşma, anlama, tekrarlama, okuma, isimlendirme ve yazma gibi lisan fonksiyonlarının tümü ile ya da önemli ölçüde ortadan kalkmıştır.
Etyolojisi: Hemen daima serebrovasküler olaylar.
Etkilenen Damar Yapısı: Dominant hemisferin karotis interna ya da orta serebral arteri.
Etkilenen Serebral Alanlar: Dominant hemisferin silvian fissür ile komşuluk gösteren ve lisan kortekslerini içeren yaygın alanları.
Eşlik Eden Nörolojik Bulguları: Hemen daima sağ hemipleji/hemiparezi, sağ hemihipoestezi, hemianopi.
Klinik Seyir: Kısa süreler içinde anlama fonksiyonlarında olumlu gelişme, konuşma tutukluğunun ve hemiplejinin çok yavaş bir seyirle düzelme eğilimi göstermesi, sonuç olarak bu olguda Broca afazisine dönüşüm.
ALEKSİ:
Beyin hastalığı sonucu önceden normal olan okuma yeteneğinin bozulmasına aleksi denir. Aleksi iki tiptir:
a) Agrafili Aleksi: Aleksi agrafi ile birlikte çok daha sık görülür. Hasta okuyamaz ve her iki eliyle yazamaz. Lezyon dominant angular girustadır ve sıklıkla orta serebral arterin pariatal kortikal dalının olaylarından etkilenir. Genelde nominal afazi, akalkuli, hemianopsi ile birliktedir.
b) Agrafisiz Aleksi: Saf kelime körlüğü nadirdir. Hasta konuşur, anlar, yazar ancak yazılı bir metni anlayamaz veya yazılı bir kelimeyi kopya edemez. Bu durum her iki vizüel korteksten dominant angular girusa gelen bağlantıların lezyonunda görülür. Tabloya daima eşlik eden ana bulgu sağ hemianopidir.
AGRAFİ:
Beyin hastalığı sonucu önceden normal olan yazma yeteneğinin bozulmasına agrafi denir. Yazı yazma yeteneğinde bozukluk tüm afazi sendromlarının ortak özelliklerindendir. Afaziler içindeki agrafiler konuşma ve okuma bozukluklarına paralel seyreder. Tutuk konuşma ve okuması olan olgularda agrafi harflerle sınırlı, şekil bozukluğu varken, akıcı afazisi olan hastalarda akıcı fakat karmakarışık bir görünüm arzetmektedir.
Non-dominant hemisferin dille ilişkili fonksiyonları: Bu klinik tabloların hepsi dominant hemisfer hasarına bağlıdır. Non-dominant hemisferin dille ilişkili fonksiyonları şunlardır:
Vokal sıralamanın, modülasyonun ve melodinin gözlenmesi, hareketin spontanlığı ve hisleri tanıyabilme yeteneği.
Cümleyi aynı affektte tekrarlama yeteneği. Neşeli, üzgün, sinirli, ilgisiz veya heyecanlı bir cümle söylenir ve tekrarlaması istenir.
Başkalarının duygularını kavrama yeteneği. Hastanın arkasında oturularak duygu yükünden yoksun değişik duygularla söylenir ve hastadan kelimenin neşeli mi, üzgün mü, sinirli mi, ilgisiz mi, heyecanlı mı söylendiğinin bilinmesi istenir. Bu konuşmanın kavranmasının değerlendirilmesidir.
Emasyonel hareketin kavranmasını değerlendirmek. Hastayla yüz yüze oturulup, değişik duygulanımlar gösterilip tanınması istenir. Eğer hasta yapamazsa seçenekler verilip hangisinin doğru olduğu sorulur. Disprosodi emosyonel körlükten duygularınnormal tanınmasıyla, fakat ifade edilemesiyle ayrılır. İlaveten disprosodi sıklıkla soliter affektif disfonksiyon olsa da emosyonel körlük diğer affektif bozukluklarla ilişkilidir.
BELLEK
Bellek, dikkat ve algılama gibi zihinsel eylemlerin yardımıyla çeşitli bilgilerin kazanılmasına, saklanmasına, gereğinde bilinç alanına getirilerek kullanılmasına yarayan dinamik bir süreçtir. Sağlıklı bellek çok hatırlayan değil; anıları, bilgileri iyi seçen ve onları yerinde kullanan bellektir. Unutma ise bellekle ters işleyen ve onun sağlığını koruyan bir işlevdir.
Son yıllarda teknolojinin gelişmesine paralel olarak, diğer yüksek kortikal fonksiyonlarda olduğu gibi, bu alanda da nöroanatomik ve nörokimyasal yaklaşımlar ön plana çıkmıştır. Hücre metabolizmasının daha anlaşılır olması, tümör, travma, ansefalitler, korsakof sendromu vs. gibi hastalıkların etkilediği spesifik beyin bölümlerinin, oluşan bellek defisitleri ile ilişkilerinin gösterilebilmesi, ECT ve bazı medikal tedavilerin yan etkileri olarak bellek problemlerinin meydana gelmesi, beynin bazı bölgelerinin hayvanlarda deneysel olarak ve insanlarda epileptik atakların kontrolu amacı ile çıkartılması sonucu oluşan bellek problemlerinin tespit edilmesi bu yaklaşımları desteklemektedir.
Algının başlayabilmesi ve tamamlanabilmesi için açık bir bilince gereksinim vardır. Sonraki aşamada ise bilginin işlenerek belleğe yerleştirilmektedir. Bu işlemlerin tamamlanmasında başta talamus olmak üzere subkortikal ve kortikal bölgelerdeki sinaptik etkileşimin de önemli rolü vardır.
Uyaranın talamusa ulaşmasından sonra talamik bölgedeki snapslarda iletimin kortekse doğru arttığı ve talamus nükleusları arasındaki bağlantılar yoluyla verinin işlenmeye başladığı dikkati çekmektedir. Bundan sonraki aşamada ise bilgi işleme başlamaktadır. Belleğin ilk aşamasını reseptör organın aktivasyon ve deaktivasyonuna bağlı olarak kısa sürede (1-25 saniye) alınan bilgiler oluşturmaktadır. Belleğin çalışması incelendiğinde ilk aşamada bilginin alındığı, hemen sonra bir dizi işlemle depolanmaya yönelinildiği göze çarpmaktadır. Bu işlemler açısında bakıldığında belleğin işleyişi kendi içinde üç ana başlıkta incelenebilir:
1) Anlık bellek (çok yakın bellek): Saniyelerden birkaç dakika öncesine kadar ki süreyi kapsar. Bir durumla karşılaşma sürecini izleyen dakikalarda oluşur, uyarının sürmemesi halinde kaybolur. Kısa süreli belleğin asetilkolinle yakından ilişkisi vardır. Deneysel amaçla asetilkolin verildiğinde kısa süreli belleğin aktif duruma gelmektedir. Muayenesinde sıra izlemeyen 6-7 farklı sayı söylenip tekrarı veya bir isim, bir adres söylenip birkaç dakika sonra tekrarı istenir.
2) Yakın bellek: Dakikalardan saatler öncesine kadar ki süreyi kapsar. Uyarımın sürmesiyle birkaç saat süre ile oluşur. Muayenesinde 3 kelimelik bilgilerin 5 dakika sonra tekrarı veya o gün veya bir gün önce yaptıkları, yedikleri, güncel politik olaylar sorulur.
3) Uzak bellek: Kısa süreli bellek ile alınan bilgilerin pekiştirilmesi ve aylarca-yıllarca depolanmasıyla oluşur. Muayenesi günler, aylar, yıllar öncesine ait bellek muayenesidir. Bunun için doğum tarihi, askerlik tarihi, evlenme tarihi, bilinen ünlü kişiler ve tarihi olaylar sorulur. Kısa süreli bellek ile alınan bilgi, belirli bir süreden sonra hemen hemen bozulmayacak ya da değişmeyecek şekilde depolanmaktadır. Bu işlem sırasında hücrede zaman içinde protein sentez edildiği dikkati çekmektedir. Protein sentezinin, öğrenme sırasında ya da öğrenmeden hemen sonra ortaya çıktığı ortaya konmuştur. Bilgi alınırken ve öğrenmeden bir süre sonra protein ve glikoprotein sentezinde artış olmaktadır. Bu sırada dikkati çeken bir diğer nokta da bilginin alınması sırasında ve hemen sonraki dönemde esas olarak soluble protein sentezi artmaktayken belirli bir eğitimden 5-7 saat sonraki dönemde esas olarak insoluble protein sentezi artmaktadır. Bu da bellek işlemi sırasında iki aşamada protein sentezinin arttığını göstermektedir. Bu aşamalardan birisinde protein sentezinin bloke edilmesinin uzun süreli bellekte silinmeye yol açması da ilginç bir gözlemdir.
Bu sürecin tanınmasından sonra yapılan çalışmalarla protein sentezine yol açabilmek için çeşitli stimulasyon (özellikle elektriksel stimulasyonlar) teknikleri denenmiştir. Ancak bu çalışmalarla beynin ilgili bölgelerinde protein ya da glikoprotein sentezi sağlanamamıştır. Bu da, glikoprotein sentezinin olabilmesi için sistemik bir aktiviteye ihtiyaç bulunduğunu düşündürmektedir. Bu sistemik aktivitenin sürdürülmesinde çeşitli nörotransmitterlerin yoğun bir etkileşim içinde rol oynadığı dikkati çekmektedir.
Belleğin Fizyolojik açıdan baktığımızda; başlangıçta hücre membranı depolarize olmakta, sonraki aşamada uyarım sürerse temel olarak Na, K ve diğer iyonlarla ilgili pompalar çalışarak repolarizasyon, bir anlamda homeostazis sağlanmaya çalışılmaktadır. Bu sırada uyarımın sürmesi ile gelişen aktivasyon hücreye aminoasit alınmasına ve bunlardan yeni proteinler sentez edilmesine yol açmaktadır. Böylece de algı ve bellek işlemleri tamamlanmakta, anı saklanabilmektedir.
Sinir sisteminde bilginin depolanması moleküler seviyede şöyle gerçekleşir:
1) Kolaylaştırıcı nöron, duyusal nöronla aynı zamanda uyarılırsa, duyusal presnaptik terminal üzerindeki kolaylaştırıcı snapta seretonini serbestler. 2) Serotonin, duyusal terminal, membrandaki seretonin reseptörlerine etki yapyrak, membran içindeki adenilat siklaz enzimini aktive eder. Bu da duyusal snaptik ucu içinde cAMP oluşumunu sağlar. 3) cAMP’nin protein kinazı aktive ederek duyusal terminal membranda potasyum kanallarının yüzeyinde fosforilasyona neden olur. Bu da kanallarda potasyum iletisini duraklatır. 4) Potasyum iletkenliğinin kalkması presnaptik terminalde aksiyon potansiyelinin çok uzamasına yol açar. Çünkü aksiyon potansiyelindeki iyileşme potasyum iyonlarının terminalden dışarı çıkmasıyla olmaktadır. 5) Uzayan aksiyon potansiyeli kalsiyum porlarının aktivasyonunu uyararak çok büyük miktardaki kalsiyum iyonlarının duyusal terminale girmesini sağlar. Bu kalsiyum iyonları da transmitter serbestleşmesini arttırıp snaptik iletiyi kolaylaştırır. Böylece kolaylaştırıcı nöronun duyusal nöronla birlikte uyarılması duyusal terminaldeki değişiklikleri uzatmakta ve bellekte uzun süreli iz yaratmaktadır.
Diğer model anlık ve yakın belleği çalışma belleği olarak tanımlamıştır. Bu modele göre çalışma belleği pasif olarak depolanmış bazı bilgileri yöneten merkezi bir sistemdir. Buna göre çalışma belleği kısa süreli bellekten bağımsız olarak işlem gören kavrama, öğrenme ve muhakeme gibi bilişsel görevler sırasında bilginin geçici olarak tutulduğu ve manipüle edildiği bir sistemdir. Dorsolateral prefrontal kortekste yer alan single nöronlar çalışma belleği için gerekli özellikleri kaydetmekle beraber beklenen çevresel özellikleri ve bilinen bilgileri de kaydeder. Çalışma belleğinde tutulan maddenin emosyonel yükü amaca yönelik davranışları şekillendirmede yardımcı olur. Bazı araştırmacılar çalışma belleğini sol frontal kortekse yerleştirmişlerdir. Klinik olarak bilateral prefrontal korteks lezyonları çalışma belleğinde şiddetli kayıplara yol açar. Nörobiyokimyasal temelleri dopamin ve asetilkoline dayandırılsa da çalışmalar sürmektedir.
Diğer bir model bilgi işlemenin akışını şematize etmeye çalışmaktadır. Duyusal kayıt sistemi ve ilgili süreçler, uyarıcının paralel girdisine olanak veren, ilgili duyusal izi 150 ms-2 sn arasında koruyan, bilinç öncesi bir sistemdir. Duyusal kayıt, reseptöre özgü kodları açarak uyarıcının fiziksel özellikleri konusunda bilgi sağlar ve duyusal izi depolar. Nesne algısı (örüntü tanıma) duyusal kayıt sistemi ile uzun süreli bellek arasında etkileşimsel ilişki sonucu oluşur. Seçici dikkat ise geniş kapasiteli duyusal kayıtla, paralel işleyen uyarıcılar arasından bazılarının seçilerek kısıtlı kapasiteli kısa süreli belleğe iletilmesini sağlayan bir süreçtir. Bu seçilme işlemi ani ve aşırı uyarıcılar için pasif dikkat yoluyla; göreve ilişkin tür veya birey için anlamlı olanlar ise aktif dikkat yoluyla sağlanır. Diğer bir deyişle dikkat uyarıcılar üzerinde eleme yani filtreleme yapan bir süreçtir. Kısa süreli bellek yakın geçmiş ve o andaki bilgiler konusunda bilinçli deneyimi içerir. Kısıtlı depo kapasitesine sahip bulunan bu sistem bilgiyi çalışma belleği işlemleri yoluyla yeniden kodlar, tekrarlayıcı temrin yoluyla bilgiyi kısa süreli bellekte tutar veya özümseyerek temrin yoluyla uzun süreli belleğe transfer eder.Uzun süreli bellekte özümsenerek temrin edilmiş olan bilgi semantik veya epizotik nitelikteki kalıcı bellek izleri şeklinde depolanır. Uzun süreli belleğin sınırsız kabul edilen kapasitesi; bilgilerin organizasyon, özümseme veya imgeleme işlemleriyle yeniden yapılandırılmasıyla sağlanır. Geri çağırma mekanizmasının gücü semantik bellek için ipucu ve uzun süreli bellekteki hedef uyarıcı arasındaki bağın kuvvetine bağlıdır.
Bir başka açıdan bellek şu üç işlevi açısından da düşünülebilir:
. Tespit (Saptama): Algılama, etkileme yoluyla kazanılan bilgi ve izlenimlerin tutulması bunların eski bellek işlevleriyle birleştirilip tanınmasıdır.
. Saklama (Muhafaza): Kazanılmış, tespit edilmiş bilgi ve anıların saklanması, depolanmasıdır. Saklama işlevinde yaşantılardaki benzerlikler ve diğerleriyle ilişkiler önem taşımaktadır. Ancak bunun bireye, onun geçmişiyle yakın ilişkisine önemli ölçüde dayalı olduğu söylenebilir. Böylece yaşantıların kategorize edilmesi, diğer yaşantılarla ilişkilerinin kurulması farklı olsa da işlem basamakları benzerlikler göstermektedir. Tek başına bir anının ya da uyaranın saklanması ve anımsanması, kategorize edilen, diğerleriyle işleme tabi tutulandan daha güç olmaktadır.
. Anımsama (Hatırlama): Bellekte tespit edilip saklanan anı ve bilgilerin gereğine ve yerine göre bilinçli olarak yeniden anımsanmasıdır. Anının yaşandığı fiziksel ve psikolojik bütünlükle, bireyin bilgi ve yeteneği ile, anımsaması istenen koşullarla, yaşantının güçlülüğü ile yakından ilişkilidir. Yaşantının o bireyin koşullarındaki anlamlılığı önem kazanmaktadır.
Organik nedenler daha çok tespit ve saklama belleğini etkilerken, psikojeniklerde anımsama belleğinde bozukluklar olur.
Bellek için üç önemli yapı vardır: Medial temporal lob, diansefalik nükleus, bazal ön beyin. Medial temporal lobda yer alan hipokampus tekrarlayıcı şebeke olarak çalışır. Hipokampusun ön komşuluğunda amigdala yer alır. Amigdala deneyimin emosyonel oranını ve düzenli hipokampal aktivite düzeyini sağlar. Öyleyse deneyimle ilgili emosyonel yük de kaydedilir, fakat kayıtsız stimulus hemen sayılmaz.
Asosiasyon alanlarından gelen emirler motor kortekse ulaşır. Yeni hareketin gerçekleşmesi için duyusal ve asosiasyon direk feedbacklere ihtiyaç vardır ve fonksiyonel nörogörüntüleme çalışmaları deneyimsiz hareketler sırasında korteksin yaygın aktivitesini tanımlar. Bellekteki motor aktiviteler başlangıçta medial temporal lobun aktivasyonuna ihtiyaç duyarlar. Pratikte amaca ulaşmak için gerekli hareketin daha geniş segmentlerinin performansı deneyimli hareketlerin yapılması sırasında korteksin daha çok sınırlandırılmış aktivasyonunu sağlayan kısmen sol pariatal korteks, pariatal korteks ve premotor alanlar olarak görülmektedir. Bu yöntem motor emirlerin kortikalizasyonu olarak nitelendirilir.
Bellek kaybının bir süre için olup geçmesi durumuna amnezi denir. Amnezi esnasında hastanın algılaması ve davranışları normal olup, genelde sadece anksiyete gözlenir. Bu durum birkaç saat içinde düzelir. Amnezi bunun dışında bilinç düzeyinin normal olmadığı durumlarda (konfüzyon, letarji gibi), dikkatin azaldığı durumlarda, affektif hastalıklarda (özellikle depresyonda), mental deteriorasyonda, demansda, temporal lob tümörlerinde, ansefalitte, anokside, hipoglisemide, kronik alkolizmde, Korsakoff-Wernicke sendromunda, metabolik ansefalopatilerde ve travmalarda görülür. Akut amneziler genellikle iki tip olur: a) retrograd amnezi, b) anterograd amnezi. Retrograd amnezi, hastalıktan hemen önceki olaylar hatırlanmazken, anterograd amnezide olaydan sonraki belirli bir döneme ait bellek bozukluğu vardır.
Bellek muayenesinde saklama ve anımsamanın izole fonksiyonlar olmadığı, genel serebral fonksiyonların parçası olduğu akılda tutulmalıdır. Letarji, yorgunluk, konfüzyon veya bilincin azaldığı durumlarda bellek kaybı olabilir, bu muayenede önemlidir; spesifik değil genel durum göstergesidir. Algı veya dikkatin azalması özellikle saptama ve saklama olmak üzere bellek kusurlarına neden olur. Özellikle emosyonel durum ve entelektüel kapasitenin azaldığı depresif epizotta olmak üzere affektif bozukluklarda bellek kusurları olur. Bellek bozukluğu entellektüel azalmanın bir göstergesidir ve mental retardelerde tanısal önemi büyüktür. Saptama ve saklamanın yani anlık ve yakın belleğin bozulduğu demansta uzak bellek ileri safhalara dek sağlam kalır. Hasta geçmişteki tarih ve olayları hatırlamakta sıkıntı çekmezken yakın bellek muayenesinde başarısız olur. Deliryum gibi akut organik reaksiyonlarda ve dikkatsizliğe bağlı manik epizot ve histeride saptama bozulur. Saklama kusuru demans ve frontal lob lezyonları gibi organik serebral bozukluklarda görülür. Posttravmatik durum ve Korsakoff-Wernike sendromu gibi organik serebral sendromlarda anımsama bozukluğu olabilir. Posttravmatik sendromlarda ve epileptik bozukluklarda anterograt ve/veya retrograt amnezi ve bilinç kaybı olabilir. Korsakoff psikozu gibi durumlarda konfobulasyon sıklıkla görülür. Benzer konfobulasyonlar serebral travma sonrası veya subaraknoid hemorajide görülebilir.
PRAKSİ
Anlama zorluğu, motor kayıp, duyu kaybı veya ataksi olmaksızın önceden öğrenilen kompleks veya beceri isteyen hareketlerin düzgün yapılabilmesine praksi, bozukluğuna ise apraksi denir. Başlıca beş tip apraksi vardır:
1) İdeomotor apraksi (İdeokinetik apraksi): Hareketin formule edildiği, hareketin yapılmasını sağlayan alanlar arasındaki ilişkilerin bozulması sonucu oluşur. Dominant parietal lobtaki supramarginal girus (40. Alan) lezyonlarında görülür. Burada hasta yapmak istediği bir planı, formül gerektiren hareketi nasıl yapılacağını hatırlar, sözel olarak tanımlar; ancak emirle, her iki elle aynı hareketi yapamaz. Bu hastalar basit, spontan ve otomatik hareketleri kusursuz yapabilirler.
2) İdeasyonel apraksi: Hareketin planlaması bozulur. Basit ve izole hareketler normaldir. Kompleks bir hareketin kısımlarını ayrı ayrı yapabilen bir hasta, bütününü gerekli sıra içinde bilateral yapamaz. Hareketin sırası bozuk ve anlamsızdır. İdeasyonel apraksi aslında bir çeşit agnozidir ve hemen daima bilateraldir. Daha sık difüz beyin hastalıklarında (serebral arterioskleros), ayrıca dominant supramarginal girus veya korpus kallozumun fokal lezyonlarında görülebilir.
3) Giyinme apraksisi: Non-dominant posterior parietal lob lezyonlarında görülür. Bu hastalar düzgün şekilde giysilerini giyemezler.
4) Kinetik veya motor apraksi: Genellikle tek taraflı ve üst ekstremitede hareket kusuru olmaksızın, istemli ve amaçlı hareketleri yapamamaktadır. Bu hastada ekstremitede beceri isteyen hareketlerde beceriksizlik ve sakarlık gözlenir. Burada lezyon motor veya premotor alanlardadır ve apraksi kontrlateral tarafta ortaya çıkar. Korpus kallozum lezyonlarında da sol tarafta apraksi görülür.
5) Oro-bukko-fasiyal apraksi: Oral, bukkal ve fasiyal kasların motor kordinasyonunun bozulması durumunda gözükür. Ses üretimi olup konuşamayan olgulara üfleme, ıslık çalma, yanak şişirme gibi hareketleri yaptırarak ortaya konabilir. Lezyon dominant supramarginal girusta veya sol motor kortekstedir.
HESAP YAPMA
Akalkuli: Afaziye neden olan sol pariatoksipital lezyonlu hastalar sıklıkla basit aritmatik hesapları yapmada sıklıkla zorluk yaşarlar. Ön frontal lezyonlarında bir basamaktan daha fazla problemlerin çözümü veya açık serilerde doğru cevaptan sonra perseverasyonlar olur. (100-7=93-7=83-7=73).
Hesaplama yeteneği şu nedenlerle bozulabilir:
a) Rakamlar için aleksi veya agrafi. Sol temporal lezyonlu hastalar rakamları kağıda yazabildiği sürece hesaplayabilir, fakat sözel olarak yapamaz.
b) Rakamların uzaysal organizasyonunda kayıp; görsel red (252—52), rakam tersi (9—6), ters (12—21).
c) Sağlam rakam okumasına ve uzaysal defisitin olmamasına rağmen olan hesaplama bozukluğu (pür anaritmi) sıklıkla bilateral hemisferik, dominant retrorolandik veya bazal ganglia lezyonlarında görülür. İzole akalkuli sıklıkla dominant hemisferde pariatotemporal bölgeyle ilişkilidir (kaudat nükleus, putamen ve internal kapsül)
Diskalkuli: Primer diskalkuli frontal lobun sol medial korteksini sulayan anterior serebral arter infarktıyla ortaya çıkar.
KOSTRÜKSİYONEL YETENEK
Konstrüksiyon fonksiyonu; yapılandırma yada mimari yetenek olarak da adlandırılabilir, uzay mekan ilişkilerinin algılanması ve bunun motor beceri ile bütünleşmesinden oluşur. Bu fonksiyonun bozulması sonucu ortaya çıkan konstrüksiyon bozukluğu şuurun ve anlamanın korunduğu bir zeminde, iki veya daha fazla boyuttaki nesnelerin uzay içinde kendi başlarına ve birbirleriyle olan ilişkilerinin anlamlı biçimde yorumlanamaması olarak tanımlanabilir. Hastaya önce üçgen, daire, kare gibi basit şekiller daha sonra da kompleks, üç boyutlu cisimler çizdirilir. Bunları söyleyerek yaptırılabileceği gibi taklit etmesi de istenilebilir. Daha çok non-dominant hemisferle ilgilidir.
Sağ hemisfer lezyonlarına bağlı konstrüksiyonel apraksi resim model çizim bozukluklarına neden olur; modelin bütünlüğü bozulmuştur, modelin sol yarısını reddetmeye eğilimlidir. Kaybın derecesine bağlı olarak, bu hastalar 2-3 boyutlu resimleri çizerler. Yarım uzaysal redde sıklıkla verilen örnek saatin sol yarısındaki rakamları veya papatyanın sol yarısındaki yaprakları çizememesi. Yarım uzaysal redli hastalar kelime veya cümlenin yarısını okumada zorluk çekebilir (cowboy—boy). Sol hemisfer lezyonlu hastalar yavaş ve zorlukla çizim yaparlar, dik çizgileri çizme eğilimleri vardır.Daha difüz (nonfokal) kortikal hasarlı hastalar (AH) modele yakın veya üzerine çizerler.
GNOZİ
Bir veya daha fazla duyusal uyarıyı kullanarak, geçmiş deneyimlerin de yardımı ile objelerin algılanması ve anlamlandırılmasına gnozi, bunların yapılamamasına ise agnozi denir. Gnozi değerlendirilen ve algılanan stimuluslarla oluşan duyusal impulsların yüksek düzeyde sentezidir.
Agnozi tanımı için 3 kritere ihtiyaç vardır: 1)Agnozi de hastada primer duyuların algılanması normaldir; yani hasta görür, işidir, ağrı ve dokunma gibi somestetik duyuları normaldir. Ancak gördüğü objeleri tanıyamaz, işittiği sesleri ayırt edemez. 2)Agnozinin tek tek duyu modalitelerine has bir tanıma zorluğu olmalıdır. Yani tüm duyuları kapsayan total bir agnozi sendromu yoktur. Bu agnoziyi afazi ve demanstan ayırır. Örneğin afazik anahtarı görse de isimlendiremez, ona dokunsa da isimlendiremez, sesini duysa da isimlendiremez; çünkü problem tanıma zorluğu değil, sembolik ifade zorluğudur. Oysa agnozik hangi duyu kanalına ait tanıma zorluğu gösteriyorsa o konuda agnoziktir. Örneğin vizüel agnozisi olan bir kişi anahtarı görünce tanıyamadığı halde, sesini duyunca veya dokununca tanıyabilir. Demansta ise ne gerçek isimlendirme ne de gerçek tanıma problemi vardır. Demanslı bu fonksiyonları yerine getirirken dalgalı bir profil çizer. Kimi zaman normal olan isimlendirme ve tanıma bir başka zaman bozulabilir, ayrıca bellek ve davranış bozuklukları ön plandadır. 3)Beyinde etkilenen bölgenin agnoziye yol açması için mutlaka bilateral olmalıdır. Unilateral lezyonların yarattığı agnozi benzeri klinik tablolar daha çok konfüzyonel durumlardır.
Gnozi assosiyasyon alanlarının fonksiyonudur. Bunlar;Somestetik assosiyasyon alanı (5 ve 7. Alanlar), Görsel assosiyasyon alanı (18 ve 19. Alanlar), İşitsel assosiyasyon alanı (22. Alan), Supramarginal girus (40. Alan) ve Angular girus (39. Alan) dur.
Bu alanlardan supramarginal ve angular giruslar somestetik, görsel ve işitsel stimuluslarla karşılıklı bağlantıyı sağlarlar. İşte bu assosiyasyon alanları, duyusal uyarıları somut görüntü haline çevirerek ne olduklarını algılamaya yararlar.
Agnozi tipleri :
a) Vizüel agnozi: Vizüel kortikal assosiyasyon alanlarının (18 ve 19. Alan) genellikle bilateral lezyonunda görülür. Hastanan görmesi yeterli olduğu halde, gördüğü bir objeyi tanıyamaz, isimlendiremez. Bu durumu nominal afaziden ayırmak gerekir. Bozukluk sağlam olan sağ vizuel korteksten gelen vizüel uyaranların sol hemisferdeki lisan kortekslerine ulaşamamasına bağlı olup bir diskonneksiyon sendromu olarak değerlendirilir. Vizüel agnozi de hasta görerek isimlendiremediği objeyi dokunmayla isimlendirebilir.
b) Taktil agnozi (Astereognozi): Primer duyu bozukluğu olmadığı halde gözleri kapalı olan hastanın eline verilen bir objeyi tanıyamamadır. Taktil agnozi nondominant parietal lob 5 ve 7. Alanların lezyonlarında görülür.
c) Odituar agnozi: Yeterli işitmesi olan bir hastanın seslerinin ayrımını ve anlamlandırılmasını yapamamasıdır. Hasta sesleri işitebilir fakat onların anlamlarını ayırtedemez. Bu durum bilateral 22. Alan (Wernicke alanı) lezyonlarında görülür.
d) Anosognozi: Kişinin kendisindeki hastalığın farkına varamaması durumudur. Ör: Hemiplejik hasta hemiplejisinin farkına varmadan ayağa kalkmak ister. Bu durum sıklıkla nondominant hemisferdeki parietal lop ve posterior frontal lob lezyonlarında görülür.
e) Ototopagnozi: Kişinin bedensel kısımlarının farkına varamaması durumudur. Bu da nondominant parietal lob lezyonlarında görülür.
f) Prosopagnozi: Hastanın önceden tanıdığı kişilerin yüzlerini tanıyamamasını ve yeni gördüğü yüzleri de öğrenememesidir. İnferior ve medial vizüel assosiyasyon kortekslerindeki bilateral lezyonlarda görülür.
g) Parmak agnozisi (Finger agnosia): El parmaklarının ayrımını yapamamadır. Dominant parietal lobtaki angular girus (39. Alan) lezyonlarında görülür.
KAYNAKLAR:
Adams R.D., Victor M., Ropper A.H. Cardinal Manifestatıons of Neurologic Disease. Principles of Neurology. 480-6.
Brazis P.W., Masdeu J.C., Biller J. Lesion Affecting the Cerebral Hemispheres. Localazation in Clinical Neurology. 498-500.
Dejong R.N. Aphasia, Apraxia and Agnosia. The Neurolojic Examiration 887-914.
Er N. Eklektik Bir Yaklaşım Çerçevesinde Çalışma Belleğine Genel Bir Bakış. 3P Dergisi 1995; 3 (3) 176-83.
Feinberg T.E., Farah M.J. Aphasia:Cognitive Neuropsychological Aspects. Behavioral Neurology and Neuropsychology. 151-61.
Guyton A.C. Serebral Korteks ve Beynin Entellektüel Fonksiyonları. Tıbbi Fizyoloji. 935-53.
Kaplan H.I., Sadock B.J. The Brain and Behavior. Synopsis of Psychiatry. 90-4.
Karakaş S., Aydın H. Şizofrenide Bilgi İşleme Bozuklukları. Şizofreni Dizisi. 1999; 2 (4) 113-31.
Oğul E. Davranış Nörolojisi. Temel ve Klinik Nöroloji 232-46.
Joynt J. Robert. Aphasias and Related Disturbances. Clinical Neurolojy. 1(10): 1-29.
Tanrıdağ O. Aleksi ve Agrafiler-Apraksiler-NonDominant Hemisferin Dominant İşlevlerinin Bozuklukları-Agnoziler. Teoride ve Pratikte Davranış Nörolojisi. 55-68.
Tavat B. Bilimsel Psikoloji Bağlamında Bilinç Kavramının Düşündürdükleri. Psikiyatri, Psikoloji ve Psikofarmakoloji Dergisi 1993; 1 (1) 23-6.
Tübitak Beyin Dinamiği Multidisipliner Çalışma Grubu. Dilin Beyindeki Organizasyonu ve Konuşmanın Gerçekleşmesi. Beyin Dinamiği Multidisipliner Lisans Üstü Yaz Okulu: Nörofizyoloji ve Kognitif Süreçlerde Entegrasyon.
Uysal H. Bilinç ve Bilinç Bozukluğu. Sürekli Tıp Eğitim Dergisi. 1995; 4 (3) 94-5.
Yaltkaya K., Balkan S., Oğuz Y. Mental Muayene. Nöroloji Ders Kitabı. 19-28.
Young G.B.,Pigoll S.E. Bilincin Nörobiyolojik Temelleri. Nöroloji Arşivi 1996; (6) 5-9.
Bilinç
Dil
Bellek
Praksis
Hesap yapma
Çizme ve konstrüksiyonel yetenek
Gnozi
BİLİNÇ
Bilinç; kısa tanımıyla çevrenin ve kendisinin farkında olma; daha geniş tanımıyla insanın çevresinden ve kendi organizmasından gelen uyarıları algılayabilmesi, anlamlı zihinsel veya fiziksel hareketi başlatabilmesi için gerekli uyanıklık halidir.
Psikoanalitik kuram üç bilinç niteliğinden söz etmektedir: Bilinç, bilinç öncesi, bilinç dışı. Freud, bu nitelikleri farkında olma düzeyinin altında yada üstünde olmalarına bağlı olarak tanımlamıştır. Psikoanalitik yaklaşımda bilinci farkında olduğumuz her türlü duygu, düşünce, algı ve anıları içeren gerçeklerle uyumlu ve mantıksal düşünmeye dayalı zihinsel süreçlerden sorumlu yapı olarak tanımlanmaktadır.
Davranışçı kuramda bilinç; sadece sahte açıklamalar üretmek için icat edilmiş, gerçekte varolmayan bir olgu olarak tanımlasa da, diğer bir davranışçı grup dile sahip olma ve iletişim kurma yeteneği olarak tanımlamaktadır. Sembolik temsiller yada zihinsel imgeler üretebilmek bilincin temel kriteridir. Diğer bir ifadeyle dilin sınırları zihnin sınırlarını belirlemektedir.
Bilişsel kurama göre bireyin zihinsel süreçlerinin yada zihinsel süreçler üretmekte olduğunun farkında olmasıdır. Zihinsel yaşantıları rapor etme bireyin o olayın farkında olduğunun ifadesidir. Bu tanım doğru olmakla beraber bilinci tanımlamaya yetmemektedir. Farkında olmanın davranışsal düzeyde tanımlanması üç türlü farkında olma durumundan söz eder: 1) Bilişsel aktivitelerin faaliyete geçirdiği “on-line” farkında olma, 2) Bellekte depolanmış olan bilginin kavrama yoluyla farkında olma, 3) Bireyin kendi belleğine ilişkin yeteneklerini değerlendirebilmesi sonucu ortaya çıkan subjektif farkında olma. Bilişsel psikoloji kapsamında gelişen bilgi işleme kuramları bilgisayarların işleyişini model almaktadır. Bu açıdan bakınca bir tanıma göre bilinç üst düzey organizmalarda bilişsel sistemin temel fonksiyonu olan eski ve yeni bilgilerin yansıtılabildiği bir çeşit ekrandır; diğer tanıma göre algısal girdinin zihinsel ekranda yeniden temsil edilmiş biçimi, yani izleme sürecinin farkında olmadır. Bilişsel psikoloji alanındaki diğer bir grup ise kısa süreli bellek ile bilinçlilik arasındaki ilişkiyi göstermeye çalışırken, kısa süreli bellekle çalışma belleği arasındaki yakınlığa dikkat çekmektedirler. Belirli bir görevle meşgul olmak aktif bellek süreçlerini bu göreve yöneltmeyi yani farkında olma durumunu gerektirmektedir. Bu ise bilinçlilik durumunun kısa süreli bellek ile onunla yakınlık gösteren çalışma belleğinin faaliyeti esnasında ortaya çıktığı anlamına gelmektedir. Ancak bu görüş üzerinde çalışılan görevin farkında olma düzeyinin üzerinde olmasını gerektirmektedir. Oysa göreve ait bilgilerin farkında olma düzeyinin altında oldukları halde işleme tabii tutuldukları bilinmektedir. Böylece bu da yeterli olmamaktadır.
Diğer bir yaklaşıma göre bilinç birçok bileşeni olan aktif bir süreçtir. Bunların en önemlileri asendan retiküler aktive edici sistemin fonksiyonu olan tetiktelik (uyanıklık) ile tüm mental ve affektif işlevlerimizi içerecek şekilde korteksin oluşturduğu farkındalıktır. Asendan retiküler aktive edici sistemin tarafından oluşturulan uyanıklık enerjisi olmadan çevremiz ve kendimizle ilişki içinde olamayız. Farkındalık olmadan da uyanıklık enerjisinin bir anlamı yoktur. Çevremiz ve kendimizdeki değişiklikleri tanımlayıp işlevler oluşturacak olan esas farkındalıktır. Bu durumda bilincin farkındalık bileşeni yüksek serebral fonksiyonların bir parçasıdır.
Tetiktelik (Uyanıklık): Beyinsapı tegmentumunun üst bölümünde ve talamustaki intralaminer nükleusta yer alan asendan retiküler aktive edici sisteme bağımlıdır. Bu sistemin serebral kortekse doğru uzantıları bulunmaktadır. Talamustaki retiküler nükleus, özgül retiküler bilgileri kabul ederek serebral kortekse aktarır ve beyin sapındaki uyarılma ve tetiktelik durumuyla ilişkili merkezlere geri bildirimde bulunur.Uyarılmayla ilişkili başlıca nörotransmitter sistemleri kolinerjik, monoaminerjik ve GABAerjik sistemlerdir.
Farkındalık: Farkındalık, subkortikal yapılarla sıkı bir ilişki içinde olan serebral korteks etkinliğini gerektirir. Bilinçli bir değerlendirme için öncelikle duyu zorunludur. Duyu bir uyaranın duyu reseptörlerini etkilemesi sonucunda bireyin birşeyler olduğunu fark etmesini sağlar. Serebral kortekste duyu uyaranlarını alan birbirinden ayrı primer bölgeler ve bunları işleyen asosiasyon alanları bulunmaktadır. Duyuları işleyen çeşitli bölgeler arasında karşılıklı ve iki yönlü bağlantılar vardır, yani işlem sırasında önemli ölçüde etkilenim söz konusudur. Bilgiler hem seri, hem de parelel olarak işlenir. Duyuların bellekle bağlantıları, anlamların farkedilmesini ve değerlendirilmesini sağlar. Belli bilgilerin seçilmesini ve onlar üzerinde yoğunlaşılmasını, bunlarla yarışan diğer uyaran yada verilerin dışlanmasını sağlayan dikkat algının bileşenlerinden birini oluşturur, bu da farkındalığın ilk ve en önemli komponentidir.
Bitkisel yaşam; kortekste işlevlerin yok olmasıdır. Asendan retiküler aktive edici ve beyin sapı sağlamdır. Hastanın gözleri açık olduğu halde zihinsel işlevlerini gösteremez; uyanıktır ancak farkında değildir. Deliryumda da aynı mekanizma söz konusudur. Bu örnekler bize yüksek serebral fonksiyonlar hakkında bilgi vermektedir.
DİL
Nöropsikolojik açıdan dil, uzun bir sosyal gelişme sürecinde yaratılan kodlar sistemidir. Bu sistem fonolojik, leksikolojik, morfolojik, semantik ve sentaktik düzlemlerden oluşur. Dil, bütün bu düzlemlerin aktif kullanımı ve beynin tümünün katılımıyla ortaya konur. Psikofizyolojik açıdan dilin kazanılması ve ortaya konması, beyindeki aktif oluşumlara bağlıdır. Eğer sinir sistemi içinde bu fonksiyonlar için yüksek derecede özelleşmiş ve aynı zamanda esneklik kazanmış fizyolojik bir ön hazırlık yoksa dilin ne kazanılması ne de kullanılması gerçekleşir. Dil birden fazla bileşeni olan bir kavramdır. Bu bileşenler: Konuşma, anlama, tekrarlama, okuduğunu anlama, sesli okuma, yazma, isimlendirmedir.
Dil kavramı 3 seviyede gerçekleşir: 1) Fonolojik İşlem; kişiye özgü sesler frontal lobun inferior girusunda tanınmaktadır. Fonolojik işlem dudak okumaya izin verilirse, yavaş konuşulursa, genel ipuçları verilirse gelişir. Fonolojik işlem inferior frontal lobda ve sol temporal lobun üst ve orta girusunda olur. Erkeklerde fonolojik işlemin sadece sol, kadınlarda bilateral inferior frontal girusta olduğu bulunmuştur. 2) Leksikal İşlem; Fonolojik inputları kişinin belleğindeki tanınan kelimeler veya seslerle karşılaştırır. Leksikal işlem sesin kelime olup olmadığını tanımlar. Yeni olaylar sol temporal bölgede lokalize edilmektedir. 3) Semantik İşlem; kelimeleri anlamlarına bağlar. Semantik işleminde izole defekti olan kişiler anlamadan kelimeleri tekrarlayabilirler. Klasik örneği Wernicke Afazisidir. Semantik işlem kortekste dağılan kelimelerin sunulduğu sol temporal lobun orta ve üst girusunu aktive eder.
Kavrama: Çeşitli basamaklarda bozulma olabilir: Leksikal basamağın öncesinde fonolojik işlemde, kelimelerin fonolojik şekillerine gidişte ve/veya kelime anlamlarına gidişte. İlk tip fonem kavramının testedilmesi ve fonem dizisinin kelime olup olmadığı sorularak saptanır. Semantik kayıp varsa işitsel kelime kavramıyla değil, yazılı kelime anlamı ve yapının oluşturulmasıyla anlaşılır. Bu durum kavrama ve üretmenin sözel ve yazma modellerinde genel kavramsal temel olduğunu göstermektedir.
Üretme: Psikolinguistler üretmenin konseptle başlayıp artikulatörlerin hareketleriyle sonlanan çok basamaklı bir işlem olduğunu söylemektedirler. Konseptte benzeyen leksikal giriş kelimenin fonolojik formuna gidişle ilişkilendirilebilir. İkinci basamak fenomenlerin yapısını düzelten, doğru sıralı emirleri düzenleyen ve şiddet derecesini sınıflayan kompleks bir işlemdir.
Beynin sol hemisferinde 3 kortikal alan ve bu alanlar arasındaki bağlantılar dilin gerçekleşmesinde önemli rol oynamaktadır: Broca, Wernicke ve Angular Girus. Her ne kadar dil yalnızca bu üç alanla sınırlı olmayacak denli karmaşık bir yapıya sahip olsa da söz konusu alanların ve aralarındaki bağlantının işlevleri yadsınamaz. Çok genel olarak bu alanların işlevlerine göz atmak yerinde olacaktır.
Broca alanı: Frontal lobta yer alır. Primer motor korteksin seslerin oluşması ve ortaya konmasıyla ilgili dudak, dil, velum, farenks ve larenksle ilgili alanların hemen önündedir ve komşu alanlar tarafından üretilmiş seslerin konuşulan dil biçimine dönüştürülmesine yardımcı olur.
Wernicke alanı: Superior temporal girusun arka yarısında ve üst yüzeyde yer alır. Görevi duyulanların söylenenler biçimine dönüştürülmesinde kodlama ve duyulanların anlaşılmasını sağlamadır.
Angular Girus: Pariatal lobta yer alır. İşitilenin yazılması, dokunulan cismin adının yazılması, görünen nesnenin adının yazılabilmesi ve okuma işlevleriyle ilişkilidir.
Dil fonksiyonların gerçekleşebilmesinde bu üç kortikal alan arasındaki bağıntılar da çok önemlidir. Broca ve Wernicke alanları arasındaki bağıntıyla karşılıklı duyma ve konuşma biçiminde kesintisiz bir iletişim sağlanır. İnsanın duyduğunu doğru olarak tekrarlaması arkuat fasikulus yoluyla gerçekleşmektedir. Wernicke alanıyla Anguler Girus arasındaki bağlantı, anlama işlevinin gerçekleşmesini sağlar. Doğuşta anatomik olarak var olan bu bağlantı eğitim sonucu okuma-yazmanın öğrenilmesiyle işlevselleşir. Angülar Girus ile Broca alanı arasındaki bağlantının en önemli işlevi sesli okumanın gerçekleşmesidir.
Dil fonksiyonları şunlardır:
Konuşma: Konuşmanın gerçekleşebilmesi için iki tür bağlantıya gerek vardır. Birincisi primer motor korteksin ses üretimiyle ilgili alanların Broca alanıyla olan bağlantısıdır. Bu bağlantı, ses üretim fonksiyonunu daha üst düzeyde bir fonksiyona, konuşmaya dönüştürmektir. İkinci bağlantı ise Broca ve Wernicke alanları arasındaki bağlantıdır ve Wernicke alanının düzenli konuşma emrini ya da kodlamasını Broca alanına iletmeye yarar.
Anlama: Burada da iki bağlantı söz konusudur. Birincisi, primer işletme korteksiyle Wernicke alanı arasındaki bağlantı, ikincisi ise Wernicke ile Anguler Girus arasındaki bağlantıdır. Birinci bağlantının etkilenmesi işitme ancak anlamlandırama ile sonuçlanmakta, ikinci bağlantının etkilenmesi ise okuyarak anlamayı etkilemektedir.
Tekrarlama: Bu fonksiyonun gerçekleşmesi için primer işitsel korteksten temporal loba iletilen ve kodlanan bilgilerin Arkuat Fasikulus yoluyla Broca alanına iletilmesi gerekir.
Okuduğunu Anlama: Primer vizüel korteksle vizüel assosiasyon alanlarının, bu alanların Argular Girusla bağlantısı ve Corpus Callosumun kuyruğu yoluyla her vizüel assosiyasyon alanlarının bağlantısı ile gerçekleşen bir fonksiyondur.
Sesli Okuma: Angular Girusla primer motor korteks ve Broca alanı bağlantılarıyla gerçekleşir.
Yazma: Yazabilmek için kullanılacak dile ait daha önceden kodlanan materyalin bulunduğu merkezlerle yazı yazacak elin kortikal merkezi arasında bir bağlantının bulunması gerekir. Kodlanan bilgi primer motor kortekse gönderilir, burada uygun yazım aktivitesinin programlanması sağlanır.
İsimlendirme: İnsanın doğumundan itibaren edindiği ve birden fazla kanaldan gelen bilgilerin sonucu ortaya çıkan bir fonksiyondur. Bunun için başlangıçta adların uzunca bir süre duyulması, nesnelere ilişkin dokunumsal izlenimlerin sürekli alınması, nesnelerin görünmesi gerekmektedir. Adlandırma temporal pariatal ve vizüel loblar arasındaki bağlantıyla ilişkilidir.
Konuşma bozukluklarını dizartri, afazi, aleksi ve agrafi başlıkları altında inceleyebiliriz.
DİZARTRİ
Dizartri hangi biçimiyle karşınıza çıkarsa çıksın bir konuşma hastalığıdır. Konuşmanın ortaya konmasındaki mekanizmaların bozukluğunu gösterir ve o mekanizmanın özel adıyla anılır; piramidal dizartri, ekstrapriamidal dizartri, serebellar dizartri vb. gibi. Bu tip dizartrilerde sorun değişik kökenli de olsa konuşmanın ortaya konuşunun kontroluyla ilgilidir. Diğer lisan fonksiyonları etkilenme göstermemiştir. Fakat dizartrinin afaziye birlikte görülebileceği de unutulmamalıdır. Burada afazi tutuk ya da akıcı olabilir ve dizartri dominant hemisfer içindeki, karşı yüz yarısının alt bölümünün kaslarını çalıştıran supranükleer 1.motor nöron yollarının etkilenmesi ile ortaya çıkar.
AFAZİ
Beyin hastalıklarına bağlı olarak lisan fonksiyonlarında oluşan bozukluklara genel olarak afazi adı verilmektedir.
Broca Afazisi
Sinonimler: Afemi, Motor afazi, ekspresif afazi, verbal afazi, non-fluent (akıcı olmayan) afazi.
Tanımı: Konuşma tutuk, anlaşılması zor ve kelime köklerinin yalnız başlarına kullanımlarından (Telgraf konuşma yada agrammatik konuşma) oluşur. Duyarak anlama az, fakat okuduğunu anlama belirgin biçimde etkilenir. Tekrarlama fonksiyonunun bozuktur. Ağır kelime bulma güçlükleri dolayısıyla isimlendirmenin neredeyse imkansız hale geldiği yazı örneğinin konuşma çıkışına uygun olarak bozulduğu bir afazi sendromudur.
Etyolojisi: Serebrovasküler olaylar, kafa travmaları.
Etkilenen Damar Yapısı: Dominant hemisferin orta serebral arteri yada onun frontoparietal kortikal dalı.
Etkilenen Serebral Alanlar: Dominant hemisferin üçüncü frontal konvolisyonu, motor korteksin alt bölümleri, parietal korteksin üst-ön bölümleri, bazen bazal ganglia ve premotor korteks.
Eşlik Eden Nörolojik Bulgular: Hemen daima sağ hemipleji/ parezi, oral apraksi nadiren hemihipoestesi, kuadranopsi.
Klinik Seyri: Başlangıçta silik olan duyarak anlama bozukluğunun kısa süre içinde tamamen düzelir. Okuduğunu anlama bozukluğunun daha yavaş bir seyir içinde belirgin biçimde düzelir ve ekspresif olan fonksiyonların (konuşma, tekrarlama, isimlendirme) uzun süreler sonunda bile tam düzelme göstermez.
Wernicke Afazisi
Sinonimleri: Sensoryel afazi, jargon afazi, fluent (akıcı) afazi.
Tanımı: Konuşmanın akıcı, engelsiz fakat parafazilerle karmakarışık ve çoğu kez anlaşılmazdır. Duyarak ve okuduğunu anlamanın çok belirgin biçimde bozulur, tekrarlayamaz, isimlendirme anlaşılmaz kelimeler üretme ya da yanlış isimlendirmelerle bozulur ve yazı örneğinin konuşma çıkışına uyduğu bir afazi sendromudur.
Etyolojisi: Akut serebrovasküler olaylar, beyin tümörleri.
Etkilenen Damar Yapısı: Dominant hemisferin orta serebral arterinin temporal kortikal dalı.
Etkilenen Serebral Alanlar: Dominant hemisferin birinci temporal girüsü, posteriorinferior parietal alan, bazen lentiküler nükleus .
Eşlik Eden Nörolojik Bulgular: Minimal sağ hemiparazi ortaya konabildiği olgularda hemianopi .
Klinik Seyir: Serebrovasküler olaylara bağlı olarak oluşanlarda kısa süreler içinde anlama fonksiyonlarında olumlu gelişme, kronik olguların çoğunda normal lisan muayenesi.
Konduksiyon Afazi
Sinonimi: İletim tipi afazi .
Tanımı: Konuşmanın akıcı, engelsiz, fakat özellikle kelime içindeki harflerin yanlış yer değiştirmeleri ile (literal parafazi) karakterizedir. Anlama fonksiyonlarının normal olmasa bile normale yakın olduğu, tekrarlamanın ciddi biçimde etkilendiği, isimlendirme ve yazı örneğinin değişik derecelerde bozuk olduğu afazi sendromudur.
Etyolojisi: Hemen daima akut serebrovasküler olaylar .
Etkilenen Damar Yapısı: Dominant hemisferin orta serebral arterinin temporal ve/veya posterior parietal kortikal dalları.
Etkilenen Serebral Alanlar: Dominant hemisferde Broca ve Wernicke alanları arasında bulunana arcuat fasikülüs ve onun posterior alanına doğru olan uzantıları.
Eşlik Eden Nörolojik Bulgular: Hemen daima sağ hemiparezi, sıklıkla hemianopi ve apraksi.
Klinik Seyir: Yeterli veri bulunmuyor ancak akut dönemde Wernicke afazisi gösteren olgulardan bazılarının zaman içinde kondüksiyon afazisine dönüştüğüne ait izlenimler var.
Global Afazi
Sinonimi: Total afazi
Tanımı: Konuşma, anlama, tekrarlama, okuma, isimlendirme ve yazma gibi lisan fonksiyonlarının tümü ile ya da önemli ölçüde ortadan kalkmıştır.
Etyolojisi: Hemen daima serebrovasküler olaylar.
Etkilenen Damar Yapısı: Dominant hemisferin karotis interna ya da orta serebral arteri.
Etkilenen Serebral Alanlar: Dominant hemisferin silvian fissür ile komşuluk gösteren ve lisan kortekslerini içeren yaygın alanları.
Eşlik Eden Nörolojik Bulguları: Hemen daima sağ hemipleji/hemiparezi, sağ hemihipoestezi, hemianopi.
Klinik Seyir: Kısa süreler içinde anlama fonksiyonlarında olumlu gelişme, konuşma tutukluğunun ve hemiplejinin çok yavaş bir seyirle düzelme eğilimi göstermesi, sonuç olarak bu olguda Broca afazisine dönüşüm.
ALEKSİ:
Beyin hastalığı sonucu önceden normal olan okuma yeteneğinin bozulmasına aleksi denir. Aleksi iki tiptir:
a) Agrafili Aleksi: Aleksi agrafi ile birlikte çok daha sık görülür. Hasta okuyamaz ve her iki eliyle yazamaz. Lezyon dominant angular girustadır ve sıklıkla orta serebral arterin pariatal kortikal dalının olaylarından etkilenir. Genelde nominal afazi, akalkuli, hemianopsi ile birliktedir.
b) Agrafisiz Aleksi: Saf kelime körlüğü nadirdir. Hasta konuşur, anlar, yazar ancak yazılı bir metni anlayamaz veya yazılı bir kelimeyi kopya edemez. Bu durum her iki vizüel korteksten dominant angular girusa gelen bağlantıların lezyonunda görülür. Tabloya daima eşlik eden ana bulgu sağ hemianopidir.
AGRAFİ:
Beyin hastalığı sonucu önceden normal olan yazma yeteneğinin bozulmasına agrafi denir. Yazı yazma yeteneğinde bozukluk tüm afazi sendromlarının ortak özelliklerindendir. Afaziler içindeki agrafiler konuşma ve okuma bozukluklarına paralel seyreder. Tutuk konuşma ve okuması olan olgularda agrafi harflerle sınırlı, şekil bozukluğu varken, akıcı afazisi olan hastalarda akıcı fakat karmakarışık bir görünüm arzetmektedir.
Non-dominant hemisferin dille ilişkili fonksiyonları: Bu klinik tabloların hepsi dominant hemisfer hasarına bağlıdır. Non-dominant hemisferin dille ilişkili fonksiyonları şunlardır:
Vokal sıralamanın, modülasyonun ve melodinin gözlenmesi, hareketin spontanlığı ve hisleri tanıyabilme yeteneği.
Cümleyi aynı affektte tekrarlama yeteneği. Neşeli, üzgün, sinirli, ilgisiz veya heyecanlı bir cümle söylenir ve tekrarlaması istenir.
Başkalarının duygularını kavrama yeteneği. Hastanın arkasında oturularak duygu yükünden yoksun değişik duygularla söylenir ve hastadan kelimenin neşeli mi, üzgün mü, sinirli mi, ilgisiz mi, heyecanlı mı söylendiğinin bilinmesi istenir. Bu konuşmanın kavranmasının değerlendirilmesidir.
Emasyonel hareketin kavranmasını değerlendirmek. Hastayla yüz yüze oturulup, değişik duygulanımlar gösterilip tanınması istenir. Eğer hasta yapamazsa seçenekler verilip hangisinin doğru olduğu sorulur. Disprosodi emosyonel körlükten duygularınnormal tanınmasıyla, fakat ifade edilemesiyle ayrılır. İlaveten disprosodi sıklıkla soliter affektif disfonksiyon olsa da emosyonel körlük diğer affektif bozukluklarla ilişkilidir.
BELLEK
Bellek, dikkat ve algılama gibi zihinsel eylemlerin yardımıyla çeşitli bilgilerin kazanılmasına, saklanmasına, gereğinde bilinç alanına getirilerek kullanılmasına yarayan dinamik bir süreçtir. Sağlıklı bellek çok hatırlayan değil; anıları, bilgileri iyi seçen ve onları yerinde kullanan bellektir. Unutma ise bellekle ters işleyen ve onun sağlığını koruyan bir işlevdir.
Son yıllarda teknolojinin gelişmesine paralel olarak, diğer yüksek kortikal fonksiyonlarda olduğu gibi, bu alanda da nöroanatomik ve nörokimyasal yaklaşımlar ön plana çıkmıştır. Hücre metabolizmasının daha anlaşılır olması, tümör, travma, ansefalitler, korsakof sendromu vs. gibi hastalıkların etkilediği spesifik beyin bölümlerinin, oluşan bellek defisitleri ile ilişkilerinin gösterilebilmesi, ECT ve bazı medikal tedavilerin yan etkileri olarak bellek problemlerinin meydana gelmesi, beynin bazı bölgelerinin hayvanlarda deneysel olarak ve insanlarda epileptik atakların kontrolu amacı ile çıkartılması sonucu oluşan bellek problemlerinin tespit edilmesi bu yaklaşımları desteklemektedir.
Algının başlayabilmesi ve tamamlanabilmesi için açık bir bilince gereksinim vardır. Sonraki aşamada ise bilginin işlenerek belleğe yerleştirilmektedir. Bu işlemlerin tamamlanmasında başta talamus olmak üzere subkortikal ve kortikal bölgelerdeki sinaptik etkileşimin de önemli rolü vardır.
Uyaranın talamusa ulaşmasından sonra talamik bölgedeki snapslarda iletimin kortekse doğru arttığı ve talamus nükleusları arasındaki bağlantılar yoluyla verinin işlenmeye başladığı dikkati çekmektedir. Bundan sonraki aşamada ise bilgi işleme başlamaktadır. Belleğin ilk aşamasını reseptör organın aktivasyon ve deaktivasyonuna bağlı olarak kısa sürede (1-25 saniye) alınan bilgiler oluşturmaktadır. Belleğin çalışması incelendiğinde ilk aşamada bilginin alındığı, hemen sonra bir dizi işlemle depolanmaya yönelinildiği göze çarpmaktadır. Bu işlemler açısında bakıldığında belleğin işleyişi kendi içinde üç ana başlıkta incelenebilir:
1) Anlık bellek (çok yakın bellek): Saniyelerden birkaç dakika öncesine kadar ki süreyi kapsar. Bir durumla karşılaşma sürecini izleyen dakikalarda oluşur, uyarının sürmemesi halinde kaybolur. Kısa süreli belleğin asetilkolinle yakından ilişkisi vardır. Deneysel amaçla asetilkolin verildiğinde kısa süreli belleğin aktif duruma gelmektedir. Muayenesinde sıra izlemeyen 6-7 farklı sayı söylenip tekrarı veya bir isim, bir adres söylenip birkaç dakika sonra tekrarı istenir.
2) Yakın bellek: Dakikalardan saatler öncesine kadar ki süreyi kapsar. Uyarımın sürmesiyle birkaç saat süre ile oluşur. Muayenesinde 3 kelimelik bilgilerin 5 dakika sonra tekrarı veya o gün veya bir gün önce yaptıkları, yedikleri, güncel politik olaylar sorulur.
3) Uzak bellek: Kısa süreli bellek ile alınan bilgilerin pekiştirilmesi ve aylarca-yıllarca depolanmasıyla oluşur. Muayenesi günler, aylar, yıllar öncesine ait bellek muayenesidir. Bunun için doğum tarihi, askerlik tarihi, evlenme tarihi, bilinen ünlü kişiler ve tarihi olaylar sorulur. Kısa süreli bellek ile alınan bilgi, belirli bir süreden sonra hemen hemen bozulmayacak ya da değişmeyecek şekilde depolanmaktadır. Bu işlem sırasında hücrede zaman içinde protein sentez edildiği dikkati çekmektedir. Protein sentezinin, öğrenme sırasında ya da öğrenmeden hemen sonra ortaya çıktığı ortaya konmuştur. Bilgi alınırken ve öğrenmeden bir süre sonra protein ve glikoprotein sentezinde artış olmaktadır. Bu sırada dikkati çeken bir diğer nokta da bilginin alınması sırasında ve hemen sonraki dönemde esas olarak soluble protein sentezi artmaktayken belirli bir eğitimden 5-7 saat sonraki dönemde esas olarak insoluble protein sentezi artmaktadır. Bu da bellek işlemi sırasında iki aşamada protein sentezinin arttığını göstermektedir. Bu aşamalardan birisinde protein sentezinin bloke edilmesinin uzun süreli bellekte silinmeye yol açması da ilginç bir gözlemdir.
Bu sürecin tanınmasından sonra yapılan çalışmalarla protein sentezine yol açabilmek için çeşitli stimulasyon (özellikle elektriksel stimulasyonlar) teknikleri denenmiştir. Ancak bu çalışmalarla beynin ilgili bölgelerinde protein ya da glikoprotein sentezi sağlanamamıştır. Bu da, glikoprotein sentezinin olabilmesi için sistemik bir aktiviteye ihtiyaç bulunduğunu düşündürmektedir. Bu sistemik aktivitenin sürdürülmesinde çeşitli nörotransmitterlerin yoğun bir etkileşim içinde rol oynadığı dikkati çekmektedir.
Belleğin Fizyolojik açıdan baktığımızda; başlangıçta hücre membranı depolarize olmakta, sonraki aşamada uyarım sürerse temel olarak Na, K ve diğer iyonlarla ilgili pompalar çalışarak repolarizasyon, bir anlamda homeostazis sağlanmaya çalışılmaktadır. Bu sırada uyarımın sürmesi ile gelişen aktivasyon hücreye aminoasit alınmasına ve bunlardan yeni proteinler sentez edilmesine yol açmaktadır. Böylece de algı ve bellek işlemleri tamamlanmakta, anı saklanabilmektedir.
Sinir sisteminde bilginin depolanması moleküler seviyede şöyle gerçekleşir:
1) Kolaylaştırıcı nöron, duyusal nöronla aynı zamanda uyarılırsa, duyusal presnaptik terminal üzerindeki kolaylaştırıcı snapta seretonini serbestler. 2) Serotonin, duyusal terminal, membrandaki seretonin reseptörlerine etki yapyrak, membran içindeki adenilat siklaz enzimini aktive eder. Bu da duyusal snaptik ucu içinde cAMP oluşumunu sağlar. 3) cAMP’nin protein kinazı aktive ederek duyusal terminal membranda potasyum kanallarının yüzeyinde fosforilasyona neden olur. Bu da kanallarda potasyum iletisini duraklatır. 4) Potasyum iletkenliğinin kalkması presnaptik terminalde aksiyon potansiyelinin çok uzamasına yol açar. Çünkü aksiyon potansiyelindeki iyileşme potasyum iyonlarının terminalden dışarı çıkmasıyla olmaktadır. 5) Uzayan aksiyon potansiyeli kalsiyum porlarının aktivasyonunu uyararak çok büyük miktardaki kalsiyum iyonlarının duyusal terminale girmesini sağlar. Bu kalsiyum iyonları da transmitter serbestleşmesini arttırıp snaptik iletiyi kolaylaştırır. Böylece kolaylaştırıcı nöronun duyusal nöronla birlikte uyarılması duyusal terminaldeki değişiklikleri uzatmakta ve bellekte uzun süreli iz yaratmaktadır.
Diğer model anlık ve yakın belleği çalışma belleği olarak tanımlamıştır. Bu modele göre çalışma belleği pasif olarak depolanmış bazı bilgileri yöneten merkezi bir sistemdir. Buna göre çalışma belleği kısa süreli bellekten bağımsız olarak işlem gören kavrama, öğrenme ve muhakeme gibi bilişsel görevler sırasında bilginin geçici olarak tutulduğu ve manipüle edildiği bir sistemdir. Dorsolateral prefrontal kortekste yer alan single nöronlar çalışma belleği için gerekli özellikleri kaydetmekle beraber beklenen çevresel özellikleri ve bilinen bilgileri de kaydeder. Çalışma belleğinde tutulan maddenin emosyonel yükü amaca yönelik davranışları şekillendirmede yardımcı olur. Bazı araştırmacılar çalışma belleğini sol frontal kortekse yerleştirmişlerdir. Klinik olarak bilateral prefrontal korteks lezyonları çalışma belleğinde şiddetli kayıplara yol açar. Nörobiyokimyasal temelleri dopamin ve asetilkoline dayandırılsa da çalışmalar sürmektedir.
Diğer bir model bilgi işlemenin akışını şematize etmeye çalışmaktadır. Duyusal kayıt sistemi ve ilgili süreçler, uyarıcının paralel girdisine olanak veren, ilgili duyusal izi 150 ms-2 sn arasında koruyan, bilinç öncesi bir sistemdir. Duyusal kayıt, reseptöre özgü kodları açarak uyarıcının fiziksel özellikleri konusunda bilgi sağlar ve duyusal izi depolar. Nesne algısı (örüntü tanıma) duyusal kayıt sistemi ile uzun süreli bellek arasında etkileşimsel ilişki sonucu oluşur. Seçici dikkat ise geniş kapasiteli duyusal kayıtla, paralel işleyen uyarıcılar arasından bazılarının seçilerek kısıtlı kapasiteli kısa süreli belleğe iletilmesini sağlayan bir süreçtir. Bu seçilme işlemi ani ve aşırı uyarıcılar için pasif dikkat yoluyla; göreve ilişkin tür veya birey için anlamlı olanlar ise aktif dikkat yoluyla sağlanır. Diğer bir deyişle dikkat uyarıcılar üzerinde eleme yani filtreleme yapan bir süreçtir. Kısa süreli bellek yakın geçmiş ve o andaki bilgiler konusunda bilinçli deneyimi içerir. Kısıtlı depo kapasitesine sahip bulunan bu sistem bilgiyi çalışma belleği işlemleri yoluyla yeniden kodlar, tekrarlayıcı temrin yoluyla bilgiyi kısa süreli bellekte tutar veya özümseyerek temrin yoluyla uzun süreli belleğe transfer eder.Uzun süreli bellekte özümsenerek temrin edilmiş olan bilgi semantik veya epizotik nitelikteki kalıcı bellek izleri şeklinde depolanır. Uzun süreli belleğin sınırsız kabul edilen kapasitesi; bilgilerin organizasyon, özümseme veya imgeleme işlemleriyle yeniden yapılandırılmasıyla sağlanır. Geri çağırma mekanizmasının gücü semantik bellek için ipucu ve uzun süreli bellekteki hedef uyarıcı arasındaki bağın kuvvetine bağlıdır.
Bir başka açıdan bellek şu üç işlevi açısından da düşünülebilir:
. Tespit (Saptama): Algılama, etkileme yoluyla kazanılan bilgi ve izlenimlerin tutulması bunların eski bellek işlevleriyle birleştirilip tanınmasıdır.
. Saklama (Muhafaza): Kazanılmış, tespit edilmiş bilgi ve anıların saklanması, depolanmasıdır. Saklama işlevinde yaşantılardaki benzerlikler ve diğerleriyle ilişkiler önem taşımaktadır. Ancak bunun bireye, onun geçmişiyle yakın ilişkisine önemli ölçüde dayalı olduğu söylenebilir. Böylece yaşantıların kategorize edilmesi, diğer yaşantılarla ilişkilerinin kurulması farklı olsa da işlem basamakları benzerlikler göstermektedir. Tek başına bir anının ya da uyaranın saklanması ve anımsanması, kategorize edilen, diğerleriyle işleme tabi tutulandan daha güç olmaktadır.
. Anımsama (Hatırlama): Bellekte tespit edilip saklanan anı ve bilgilerin gereğine ve yerine göre bilinçli olarak yeniden anımsanmasıdır. Anının yaşandığı fiziksel ve psikolojik bütünlükle, bireyin bilgi ve yeteneği ile, anımsaması istenen koşullarla, yaşantının güçlülüğü ile yakından ilişkilidir. Yaşantının o bireyin koşullarındaki anlamlılığı önem kazanmaktadır.
Organik nedenler daha çok tespit ve saklama belleğini etkilerken, psikojeniklerde anımsama belleğinde bozukluklar olur.
Bellek için üç önemli yapı vardır: Medial temporal lob, diansefalik nükleus, bazal ön beyin. Medial temporal lobda yer alan hipokampus tekrarlayıcı şebeke olarak çalışır. Hipokampusun ön komşuluğunda amigdala yer alır. Amigdala deneyimin emosyonel oranını ve düzenli hipokampal aktivite düzeyini sağlar. Öyleyse deneyimle ilgili emosyonel yük de kaydedilir, fakat kayıtsız stimulus hemen sayılmaz.
Asosiasyon alanlarından gelen emirler motor kortekse ulaşır. Yeni hareketin gerçekleşmesi için duyusal ve asosiasyon direk feedbacklere ihtiyaç vardır ve fonksiyonel nörogörüntüleme çalışmaları deneyimsiz hareketler sırasında korteksin yaygın aktivitesini tanımlar. Bellekteki motor aktiviteler başlangıçta medial temporal lobun aktivasyonuna ihtiyaç duyarlar. Pratikte amaca ulaşmak için gerekli hareketin daha geniş segmentlerinin performansı deneyimli hareketlerin yapılması sırasında korteksin daha çok sınırlandırılmış aktivasyonunu sağlayan kısmen sol pariatal korteks, pariatal korteks ve premotor alanlar olarak görülmektedir. Bu yöntem motor emirlerin kortikalizasyonu olarak nitelendirilir.
Bellek kaybının bir süre için olup geçmesi durumuna amnezi denir. Amnezi esnasında hastanın algılaması ve davranışları normal olup, genelde sadece anksiyete gözlenir. Bu durum birkaç saat içinde düzelir. Amnezi bunun dışında bilinç düzeyinin normal olmadığı durumlarda (konfüzyon, letarji gibi), dikkatin azaldığı durumlarda, affektif hastalıklarda (özellikle depresyonda), mental deteriorasyonda, demansda, temporal lob tümörlerinde, ansefalitte, anokside, hipoglisemide, kronik alkolizmde, Korsakoff-Wernicke sendromunda, metabolik ansefalopatilerde ve travmalarda görülür. Akut amneziler genellikle iki tip olur: a) retrograd amnezi, b) anterograd amnezi. Retrograd amnezi, hastalıktan hemen önceki olaylar hatırlanmazken, anterograd amnezide olaydan sonraki belirli bir döneme ait bellek bozukluğu vardır.
Bellek muayenesinde saklama ve anımsamanın izole fonksiyonlar olmadığı, genel serebral fonksiyonların parçası olduğu akılda tutulmalıdır. Letarji, yorgunluk, konfüzyon veya bilincin azaldığı durumlarda bellek kaybı olabilir, bu muayenede önemlidir; spesifik değil genel durum göstergesidir. Algı veya dikkatin azalması özellikle saptama ve saklama olmak üzere bellek kusurlarına neden olur. Özellikle emosyonel durum ve entelektüel kapasitenin azaldığı depresif epizotta olmak üzere affektif bozukluklarda bellek kusurları olur. Bellek bozukluğu entellektüel azalmanın bir göstergesidir ve mental retardelerde tanısal önemi büyüktür. Saptama ve saklamanın yani anlık ve yakın belleğin bozulduğu demansta uzak bellek ileri safhalara dek sağlam kalır. Hasta geçmişteki tarih ve olayları hatırlamakta sıkıntı çekmezken yakın bellek muayenesinde başarısız olur. Deliryum gibi akut organik reaksiyonlarda ve dikkatsizliğe bağlı manik epizot ve histeride saptama bozulur. Saklama kusuru demans ve frontal lob lezyonları gibi organik serebral bozukluklarda görülür. Posttravmatik durum ve Korsakoff-Wernike sendromu gibi organik serebral sendromlarda anımsama bozukluğu olabilir. Posttravmatik sendromlarda ve epileptik bozukluklarda anterograt ve/veya retrograt amnezi ve bilinç kaybı olabilir. Korsakoff psikozu gibi durumlarda konfobulasyon sıklıkla görülür. Benzer konfobulasyonlar serebral travma sonrası veya subaraknoid hemorajide görülebilir.
PRAKSİ
Anlama zorluğu, motor kayıp, duyu kaybı veya ataksi olmaksızın önceden öğrenilen kompleks veya beceri isteyen hareketlerin düzgün yapılabilmesine praksi, bozukluğuna ise apraksi denir. Başlıca beş tip apraksi vardır:
1) İdeomotor apraksi (İdeokinetik apraksi): Hareketin formule edildiği, hareketin yapılmasını sağlayan alanlar arasındaki ilişkilerin bozulması sonucu oluşur. Dominant parietal lobtaki supramarginal girus (40. Alan) lezyonlarında görülür. Burada hasta yapmak istediği bir planı, formül gerektiren hareketi nasıl yapılacağını hatırlar, sözel olarak tanımlar; ancak emirle, her iki elle aynı hareketi yapamaz. Bu hastalar basit, spontan ve otomatik hareketleri kusursuz yapabilirler.
2) İdeasyonel apraksi: Hareketin planlaması bozulur. Basit ve izole hareketler normaldir. Kompleks bir hareketin kısımlarını ayrı ayrı yapabilen bir hasta, bütününü gerekli sıra içinde bilateral yapamaz. Hareketin sırası bozuk ve anlamsızdır. İdeasyonel apraksi aslında bir çeşit agnozidir ve hemen daima bilateraldir. Daha sık difüz beyin hastalıklarında (serebral arterioskleros), ayrıca dominant supramarginal girus veya korpus kallozumun fokal lezyonlarında görülebilir.
3) Giyinme apraksisi: Non-dominant posterior parietal lob lezyonlarında görülür. Bu hastalar düzgün şekilde giysilerini giyemezler.
4) Kinetik veya motor apraksi: Genellikle tek taraflı ve üst ekstremitede hareket kusuru olmaksızın, istemli ve amaçlı hareketleri yapamamaktadır. Bu hastada ekstremitede beceri isteyen hareketlerde beceriksizlik ve sakarlık gözlenir. Burada lezyon motor veya premotor alanlardadır ve apraksi kontrlateral tarafta ortaya çıkar. Korpus kallozum lezyonlarında da sol tarafta apraksi görülür.
5) Oro-bukko-fasiyal apraksi: Oral, bukkal ve fasiyal kasların motor kordinasyonunun bozulması durumunda gözükür. Ses üretimi olup konuşamayan olgulara üfleme, ıslık çalma, yanak şişirme gibi hareketleri yaptırarak ortaya konabilir. Lezyon dominant supramarginal girusta veya sol motor kortekstedir.
HESAP YAPMA
Akalkuli: Afaziye neden olan sol pariatoksipital lezyonlu hastalar sıklıkla basit aritmatik hesapları yapmada sıklıkla zorluk yaşarlar. Ön frontal lezyonlarında bir basamaktan daha fazla problemlerin çözümü veya açık serilerde doğru cevaptan sonra perseverasyonlar olur. (100-7=93-7=83-7=73).
Hesaplama yeteneği şu nedenlerle bozulabilir:
a) Rakamlar için aleksi veya agrafi. Sol temporal lezyonlu hastalar rakamları kağıda yazabildiği sürece hesaplayabilir, fakat sözel olarak yapamaz.
b) Rakamların uzaysal organizasyonunda kayıp; görsel red (252—52), rakam tersi (9—6), ters (12—21).
c) Sağlam rakam okumasına ve uzaysal defisitin olmamasına rağmen olan hesaplama bozukluğu (pür anaritmi) sıklıkla bilateral hemisferik, dominant retrorolandik veya bazal ganglia lezyonlarında görülür. İzole akalkuli sıklıkla dominant hemisferde pariatotemporal bölgeyle ilişkilidir (kaudat nükleus, putamen ve internal kapsül)
Diskalkuli: Primer diskalkuli frontal lobun sol medial korteksini sulayan anterior serebral arter infarktıyla ortaya çıkar.
KOSTRÜKSİYONEL YETENEK
Konstrüksiyon fonksiyonu; yapılandırma yada mimari yetenek olarak da adlandırılabilir, uzay mekan ilişkilerinin algılanması ve bunun motor beceri ile bütünleşmesinden oluşur. Bu fonksiyonun bozulması sonucu ortaya çıkan konstrüksiyon bozukluğu şuurun ve anlamanın korunduğu bir zeminde, iki veya daha fazla boyuttaki nesnelerin uzay içinde kendi başlarına ve birbirleriyle olan ilişkilerinin anlamlı biçimde yorumlanamaması olarak tanımlanabilir. Hastaya önce üçgen, daire, kare gibi basit şekiller daha sonra da kompleks, üç boyutlu cisimler çizdirilir. Bunları söyleyerek yaptırılabileceği gibi taklit etmesi de istenilebilir. Daha çok non-dominant hemisferle ilgilidir.
Sağ hemisfer lezyonlarına bağlı konstrüksiyonel apraksi resim model çizim bozukluklarına neden olur; modelin bütünlüğü bozulmuştur, modelin sol yarısını reddetmeye eğilimlidir. Kaybın derecesine bağlı olarak, bu hastalar 2-3 boyutlu resimleri çizerler. Yarım uzaysal redde sıklıkla verilen örnek saatin sol yarısındaki rakamları veya papatyanın sol yarısındaki yaprakları çizememesi. Yarım uzaysal redli hastalar kelime veya cümlenin yarısını okumada zorluk çekebilir (cowboy—boy). Sol hemisfer lezyonlu hastalar yavaş ve zorlukla çizim yaparlar, dik çizgileri çizme eğilimleri vardır.Daha difüz (nonfokal) kortikal hasarlı hastalar (AH) modele yakın veya üzerine çizerler.
GNOZİ
Bir veya daha fazla duyusal uyarıyı kullanarak, geçmiş deneyimlerin de yardımı ile objelerin algılanması ve anlamlandırılmasına gnozi, bunların yapılamamasına ise agnozi denir. Gnozi değerlendirilen ve algılanan stimuluslarla oluşan duyusal impulsların yüksek düzeyde sentezidir.
Agnozi tanımı için 3 kritere ihtiyaç vardır: 1)Agnozi de hastada primer duyuların algılanması normaldir; yani hasta görür, işidir, ağrı ve dokunma gibi somestetik duyuları normaldir. Ancak gördüğü objeleri tanıyamaz, işittiği sesleri ayırt edemez. 2)Agnozinin tek tek duyu modalitelerine has bir tanıma zorluğu olmalıdır. Yani tüm duyuları kapsayan total bir agnozi sendromu yoktur. Bu agnoziyi afazi ve demanstan ayırır. Örneğin afazik anahtarı görse de isimlendiremez, ona dokunsa da isimlendiremez, sesini duysa da isimlendiremez; çünkü problem tanıma zorluğu değil, sembolik ifade zorluğudur. Oysa agnozik hangi duyu kanalına ait tanıma zorluğu gösteriyorsa o konuda agnoziktir. Örneğin vizüel agnozisi olan bir kişi anahtarı görünce tanıyamadığı halde, sesini duyunca veya dokununca tanıyabilir. Demansta ise ne gerçek isimlendirme ne de gerçek tanıma problemi vardır. Demanslı bu fonksiyonları yerine getirirken dalgalı bir profil çizer. Kimi zaman normal olan isimlendirme ve tanıma bir başka zaman bozulabilir, ayrıca bellek ve davranış bozuklukları ön plandadır. 3)Beyinde etkilenen bölgenin agnoziye yol açması için mutlaka bilateral olmalıdır. Unilateral lezyonların yarattığı agnozi benzeri klinik tablolar daha çok konfüzyonel durumlardır.
Gnozi assosiyasyon alanlarının fonksiyonudur. Bunlar;Somestetik assosiyasyon alanı (5 ve 7. Alanlar), Görsel assosiyasyon alanı (18 ve 19. Alanlar), İşitsel assosiyasyon alanı (22. Alan), Supramarginal girus (40. Alan) ve Angular girus (39. Alan) dur.
Bu alanlardan supramarginal ve angular giruslar somestetik, görsel ve işitsel stimuluslarla karşılıklı bağlantıyı sağlarlar. İşte bu assosiyasyon alanları, duyusal uyarıları somut görüntü haline çevirerek ne olduklarını algılamaya yararlar.
Agnozi tipleri :
a) Vizüel agnozi: Vizüel kortikal assosiyasyon alanlarının (18 ve 19. Alan) genellikle bilateral lezyonunda görülür. Hastanan görmesi yeterli olduğu halde, gördüğü bir objeyi tanıyamaz, isimlendiremez. Bu durumu nominal afaziden ayırmak gerekir. Bozukluk sağlam olan sağ vizuel korteksten gelen vizüel uyaranların sol hemisferdeki lisan kortekslerine ulaşamamasına bağlı olup bir diskonneksiyon sendromu olarak değerlendirilir. Vizüel agnozi de hasta görerek isimlendiremediği objeyi dokunmayla isimlendirebilir.
b) Taktil agnozi (Astereognozi): Primer duyu bozukluğu olmadığı halde gözleri kapalı olan hastanın eline verilen bir objeyi tanıyamamadır. Taktil agnozi nondominant parietal lob 5 ve 7. Alanların lezyonlarında görülür.
c) Odituar agnozi: Yeterli işitmesi olan bir hastanın seslerinin ayrımını ve anlamlandırılmasını yapamamasıdır. Hasta sesleri işitebilir fakat onların anlamlarını ayırtedemez. Bu durum bilateral 22. Alan (Wernicke alanı) lezyonlarında görülür.
d) Anosognozi: Kişinin kendisindeki hastalığın farkına varamaması durumudur. Ör: Hemiplejik hasta hemiplejisinin farkına varmadan ayağa kalkmak ister. Bu durum sıklıkla nondominant hemisferdeki parietal lop ve posterior frontal lob lezyonlarında görülür.
e) Ototopagnozi: Kişinin bedensel kısımlarının farkına varamaması durumudur. Bu da nondominant parietal lob lezyonlarında görülür.
f) Prosopagnozi: Hastanın önceden tanıdığı kişilerin yüzlerini tanıyamamasını ve yeni gördüğü yüzleri de öğrenememesidir. İnferior ve medial vizüel assosiyasyon kortekslerindeki bilateral lezyonlarda görülür.
g) Parmak agnozisi (Finger agnosia): El parmaklarının ayrımını yapamamadır. Dominant parietal lobtaki angular girus (39. Alan) lezyonlarında görülür.
KAYNAKLAR:
Adams R.D., Victor M., Ropper A.H. Cardinal Manifestatıons of Neurologic Disease. Principles of Neurology. 480-6.
Brazis P.W., Masdeu J.C., Biller J. Lesion Affecting the Cerebral Hemispheres. Localazation in Clinical Neurology. 498-500.
Dejong R.N. Aphasia, Apraxia and Agnosia. The Neurolojic Examiration 887-914.
Er N. Eklektik Bir Yaklaşım Çerçevesinde Çalışma Belleğine Genel Bir Bakış. 3P Dergisi 1995; 3 (3) 176-83.
Feinberg T.E., Farah M.J. Aphasia:Cognitive Neuropsychological Aspects. Behavioral Neurology and Neuropsychology. 151-61.
Guyton A.C. Serebral Korteks ve Beynin Entellektüel Fonksiyonları. Tıbbi Fizyoloji. 935-53.
Kaplan H.I., Sadock B.J. The Brain and Behavior. Synopsis of Psychiatry. 90-4.
Karakaş S., Aydın H. Şizofrenide Bilgi İşleme Bozuklukları. Şizofreni Dizisi. 1999; 2 (4) 113-31.
Oğul E. Davranış Nörolojisi. Temel ve Klinik Nöroloji 232-46.
Joynt J. Robert. Aphasias and Related Disturbances. Clinical Neurolojy. 1(10): 1-29.
Tanrıdağ O. Aleksi ve Agrafiler-Apraksiler-NonDominant Hemisferin Dominant İşlevlerinin Bozuklukları-Agnoziler. Teoride ve Pratikte Davranış Nörolojisi. 55-68.
Tavat B. Bilimsel Psikoloji Bağlamında Bilinç Kavramının Düşündürdükleri. Psikiyatri, Psikoloji ve Psikofarmakoloji Dergisi 1993; 1 (1) 23-6.
Tübitak Beyin Dinamiği Multidisipliner Çalışma Grubu. Dilin Beyindeki Organizasyonu ve Konuşmanın Gerçekleşmesi. Beyin Dinamiği Multidisipliner Lisans Üstü Yaz Okulu: Nörofizyoloji ve Kognitif Süreçlerde Entegrasyon.
Uysal H. Bilinç ve Bilinç Bozukluğu. Sürekli Tıp Eğitim Dergisi. 1995; 4 (3) 94-5.
Yaltkaya K., Balkan S., Oğuz Y. Mental Muayene. Nöroloji Ders Kitabı. 19-28.
Young G.B.,Pigoll S.E. Bilincin Nörobiyolojik Temelleri. Nöroloji Arşivi 1996; (6) 5-9.
Nörobiyoloji
- Beyin ve Nörobiyoloji
- Beyinin Embriyolojik Gelişimi
- Biyolojik İncelemeler
- Çocuk Ruhsal Hastalıkları ve Genetik
- Çocuk ve Ergenlerdeki Psikiyatrik Bozukluklarda Beyin Görüntüleme
- Frontal Lob ve Davranış
- Görsel Araştırmanın Bilişsel ve Nöral Mekanizmaları
- İnsanda Motor Korteksin Yapısı ve Fonksiyonları
- Serotonin ve Psikiyatrik Bozukluklar
- Stres ve Bilişsel Fonksiyon
- Yüksek Beyin İşlevleri