A)Göğüs travması ;travmadan ölümlerin %25'inin sebebidir.Travmatik göğüs yaralanmalarının yaklaşık %15'i cerrahi müdahele gerektirir ve bu müdahelelerin %85'i acil serviste yapılır. Göğüs travması penetran veya kunt olabilir ve travmanın mekanizmasi klinik seyir ve müdahaleyi belirler.

1-Anatomi:Göğüs kostalardan oluşan kafes şeklinde bir alandır.Göğüs 3 boşluğa ayrılır.

a)Kardiak (ön) boşluk: Sınırlarını üstte stemomanubrial açı altta alt kotlar oluşturur.Bu
bölgeye olan penetran travmaların kalbi içerme riski vardır.

b)Torako-abdominal alan:Üstte memelerin önü ve scapulanın arka tepesl,altta alt kostaların sınırı tarafindan sınırIanır.Bu alanın travması dia£ragrna,KC.,ve dalak yaralanmasına neden olur

c)Arka boşluk: Scapula iç kenarı ve alt kosta sınırı arasmdadır. Bu bölgeye olan travmalarda ;Özefagus, aort ve trakea yaralanması riski vardır.

2-Toraks travmasında erken hayati tehdit eden durumlar şunlardır: Tansiyon nömotoraks, Açık Pnömotoraks, Yelken Göğüs, Masif Hemotoraks,Kalp Tamponadı ve hava yolu obstruksiyonudur.
Diğer hayati tehdit eden durumlar ise: Aort yirtılması, pulmoner kontüzyon, myokard kontüzyonu,diafargma rüptürü, özefagus yirtllmasi.ve trakeo-bronşial yırtılmadır.

3-Diğer Olası Travmalar: Kot kırığı, klavicula kırığı,stemum kırığı ve yumuşak doku yaralanmasını içeren göğüs duvarı yaralanması, diğer büyük damar yaralanmaları, mide içeriğinin aspirasyonu ve torasik duktus yaralanmasını içerir,

B)KLÎNÎK GÖRÜNÜMLER;

1-Basit Pnömotoraks: Plevral boşlukta yaygın olmayan hava birikmesidir.Extemal göğüs duvarına uzanmaz. Bulgular:Etkilenen tarafta azalmış solunum sesleri ve hiperrezonans, dispne,ve göğüs ağnsıdır. Göğüs duvarı yaralanması olabilir veya olmayabilir.

2-Açık Pnömotoraks: Emici göğüs yarası göğüs duvarında defektle ilgilidir. Defekt trakea çapının 2/3sinden büyükse burdan hava göğüse girer ve o taraf A-C.'de kollapsa ve şiddetli ventilasyon defektine yol açar.

3-Tansiyon Pnömotoraks: Plevral aralıkta basınçlı havanın birikmesiyle oluşur.Yara tek yönlü bir valv gibi etki eder.Plevral aralığa havanın girmesine izin verir,ancak havanın dışarı çıkmasina izin vemez. O taraf A.C.'de kollaps gelişir. Artmış intraplevral basınç; mediastinal şifte ve karşı A.C ile büyük damarlarda basıya neden olur.Azalmış kardiak dolum;azalmiş kardiak output ve şiddetli solunum yetmezliği sebebidir. Bulgular: dispne, taşipne, ajitasyon, siyanoz, hava açlığı.cilt altı amfizemi hipotansiyon, taşikardi, artmış juguler venöz dolgunluk, azalmış solunum sesleri, hiperrezonans, trakeanın karşı tarafa doğru itilmesi ve ventilasyona direncin artmasıdır. Tansiyon pnömotoraks klinik olarak tanınmalı ve hızla dekompresyon yapılmalıdır.

4-Hemotoraks: Göğüs boşluğunda kan bulunduğu zaman görülür.A.C yaralanmasına, interkostal veya intemal mammaryan damarlardan kanamaya sekonderdir.

Massifhemotoraks; göğüs kavitesine 1500ml'den fazla kanama ile belirlidir. Azalmış solunum sesleri veya solunum sıkıntısı etkilenen tarafta görülür.Kostofrenik açıda küntleşme yaklaşık 250ml kan toplandığım gösterir.

5-Yelken Göğüs: Komşu 3 veya daha fazla kot 2 yerinden kırıldığında görülür. Anormal göğüs duvarı hareketeri vardır.Solunumun tehlikeye girmesinin sebebi altta yatan pulmoner kontüzyondur.
6-Pulmoner Kontüzyon:intertisyel ödem ve kapiller hasarı A.C.hasarı; pulmoner kontüzyonla sonuçlanır. Dipne, taşipne, taşikardi, göğüs duvarında ezilme, hipoksi,kan gazlarında alveolo-arteryel gradyentte artma.vardır. Göğüs filminde opasifikasyon 6saat içinde gelişir. Opasifikasyon 48satten fazla devam ediyorsa pulmoner laserasyondan şüphe edilmelidir.

7-Trakeo-bronşial Yaralanma: Penetran veya kunt travma sebebiyle oluşur. Zorlu veya gürültülü solunum vardır. Cilt altı amfizemi ve hemoptizi vardır.Künt travmaların çoğunda karinadan itibaren üst 2.5 cm'lik alan içinde ana bronşta yaralanma görülür. Plevranın dışındaki trakea veya bronş yırtığı havanın mediasten ve yumuşak dokuya çıkmasına izin verir. Göğüs filminde pnömomediasteneum görülebilir.

8-Özefagus Travması: Sıkllkla penetran travmadan sonra görülür.Hastada şiddetli ağrı varır. Göğüs filminde pnömomediasteneum vardır.Tanının gecikmesi mortaliteyi artırır.

9-Kardiak Kontüzyon: Göğüse sürekli künt travması olan kişilerde kardiak kontüzyondan şüphelenilmelidir. Hasta göğüs duvarı veya retrosternal bölgede ağrıdan şikayet eder. Çeşitlli atrial veyaventriküler ritm bozuklukları iletim bozuklukları,değişken kardiak duvar hareketleri,azalmış kardiak out-put görülebilir. EKG normal olabilir. Çoğunda sinüs taşikardisi vardır. EKG,kardiak enzimler EKO,sıklıkla tanı koydurmaz. Kalıcı sonuçlar kardiak kontüzyondan sonra sık değildir.

10-Perikard Tamponant: Genelde göğüse penetran travmayı takiben gelişir.Nadiren künt travmadan sonra görülebilir. Perikardial keseye kanama perikard içi volüm ve basıncı arttırır,kardiak out-putu azaltır. Beck triadı görülür. (CVP artar,Kan basıncı azalır,kalp tonusu azalır) Pulsus paradoksus vardır. Elektriki alternns görülür.

11-Myokard Rüptür: Hemen her zaman ölümcüldür.Sıklıkla ventrikülleri içerir.Hastaneye ulaşan,yaşayan kişilerde sıklıkla sağ atrium'u içerir..Septum kordo-tendinea,papiller kas, kapaklar ve perikard'ı da içerebilir Rüptür kunt travmayı takiben gelişir. Şok veya tamponant bulguları olabilir.

12-Aort'un Travmatik Rüptürü: Aort üzerine torsiyoner. Makaslayıcı ,bükücü güçler uygulandığında veya intratorasik basınç arttığında görülür Aort isthmusu ile sol subklavien arter arasında ve lig. Arteriosumda sıktır, inen aorta;çıkan aortaya göre daha sabit olduğu için rüptür burda daha sıktır.

Aortun travmatik rüptüründen sürekli kunt göğüs travması olanlarda şüphe edilmelidir.Hastada minimal semptomlar olabilir veya hiç semptom olmayabilir. Retrostemal veya intrascapular bölgede ağrı olabilir. Dispne, stridor, disfaji ,ekstremitelerde beslenme bozukluğu,boyun kökünde ödem, hipertansiyon veya hipotansiyon görülebilir. Radyolojik bulgular şunlardır:

Medisten genişlemesi

Aort topuzunda silinme

Aorto-pulmoner pencerede tıkanma

Apikal plevral tepe görünümü

Trakea veya özefagus deviasyonu

l. veya 2. kot kırığı

Sağ ana bronşun sağa doğru yerdeğiştirmesi veya yükselmesi

Sol ana bronşta depresyon

Paravertebral çizgide genişleme

13-Diafragmatik Travma: Künt veya penetran travmayı takip eder. Torako-abdominal penetran yaralanması olan tüm hastalarda ekarte edilmelidir. Hastada respiratuar distres olabilir ve göğüs filminde ; göğüste nazogastrik tüp görülmelidir. Göğüs tüpünde periton lavaj sıvısmın varlığı tamya yardım edebilir. Bu yaralanmanın tanısı zor olabilir.

14-Kot Fraktürü: Solunumla ağrı vardir. Hasta nefes almak istemez,solunum yetmezliği gelişir.

a)Üst kot kırığı: Üst 3 kot çok iyi korunmuştur. Bunlar ancak çok büyük güçler uygulanmasi durumunda kırılır, întratorasik travmada ekarte edilmelidir.

b)Alt kot kırlğı(9-12) : K,C. ve dalağın delinme riski vardır.Tüm kot kırıklarında pnömotoraks ekarte edilmelidir.

c)Stemum kırığı:-.Tanı lateral göğüs filminde konur. Kalp ve A. C. yaralanması riski vardır.

Ç)AYIRICI TANI:

1-Tansiyon pnömotoraks; Perikard tamponantıyla karışabilir. Etkilenen hemitoraksta solunum seslerinin yokluğu ve hiperrezonans 2 durumda da vardır. Hipotansiyon ve artmış CVP ,V.cava sup. obstruksiyonu, sağ ventrikül kontüzyonu,triküspit kapağın rüptüru,ve pulmoner ödem vardır.

2-Pnömomediasteneum; özefagial veya trakeobronşial yırtıkta da görülür. Ancak travmatik olmayan astim gibi durumlarda da görülebilir.

3-Göğüs tüpünde partiküller diyafragma veya özefagus rüptüründe görülür.

4-ARDS göğüs filminde pulmoner kontüzyon benzeri görünüme sahiptir.

D)HASTANIN DEĞERLENDİRİLMESİ:

1-Hastanin Öyküsü: Hekim travmanın mekanizmasını belirlemeye çalışmalıdır. Öncelikle travma mekanizmasına yönelik bilgiler elde edilmelidir.

a) Motorlu araç kazası: Yolcu emniyet kemeri takıyor muydu? Aracin hızı muhtemelen kaçtı? Kazazede araçtan dışarı fırladı mı? Araçtaki diğer kişilerden ölen var mı sorulur.

b)Düşmeler: Kaç metre yüksekten düştü sorulur.

c)Ateşli silah yaralanması:Kaç el silah sesi duyuldu? Kullanılan silahın tipi ve çapı ne ? Vurulmadan sonra hasta düşmüş mü sorulur.

d)Bıçak yaralanması: Bıçağın uzunluğu nasıl v.b. sorulur.

2-Primer ve Sekonder Bakı: Hasta tamamen soyulmalı ve komple l. ve 2. bakı uygulanmalıdır. Göğüsün inspeksiyonu, oskültasyonu ve palpasyonu yapılır. Çürük,yaralar,hassasiyet olabilir. Alkol veya diğer ilaçların varlığı öykü ve muayene ile belirlenip değerlendirilmelidir.

3-Spesifik Protokoller:

a)Künt Göğüs Travması: Hastaya göğüs filmi çekilmeli, oksijen satürasyonu veya kan gazları değerlendirilmelidir. Yatar pozisyonda çekilen filmde mediasten genişlemesinin yalancı bulguları görülmüşse ayakta film çekilir. Göğsünün önüne künt travması olan hastalarda kardiak kontüzyon için değerlendirme yapılmalıdır. Hastanin yaşı ve sağlığına göre seri kardiak enzimler ,EKG, kardiak monitorizasyon ve EKO yapılabilir.

b)Aortanın Travmatik Rüptürü: Hizlı akselerasyon ve deselerasyon travmalan,30 feetten daha fazla yüksekten düşmeler veya göğüse ani basısı olan hastalar aortun travmatik rüptürü açısından değerlendirilmelidir. Özel prosedürlerin elde olmasına ve hastanın klinik stabilitesine göre Aortik ark anjiografisi, göğüs tomografisi veya transözefajiel EKO yapılabilir, ı

c)Penetran Göğüs Travması: Hastaya göğüs filmi çekiImelidir. Pnömotoraks,ekspiryumda alınan filmde açıkça görülebilir. Filmler negatifse 6saat sonra filmler tekrarlanmalıdır.

1) Ön boşlukta penetran yaralanma: Hastalara kalbi ve mediasten yapılarım değerlendirmek için EKO veya göğüs tomografisi çekilmelidir.

2)Arka boşlukta penetran yaralanma:Hastalar trakeal.özefajial ve aortik yaralanma riski taşır.

-Delici yaralar: Göğüs filmi çekilir.

a-Mediastende hava varsa ,özefajial travma varsa özefagografi veya özefagoskopi yapılmalıdir. Mediasten genişlemesi varsa aortik değerlendirme yapılmalıdır. (Göğüs tomo, aortagrafi)

b-Göğüs filmi normalse 6saat sonra film tekrarlanmalıdır.

-Ateşli silah yaralanmasi: Göğüs filmi çekilmeli, aort ve özefagus değerlendirilmeli ve tra-
keobronşial yaralanma delilleri varsa bronkoskopi yapılmalıdır.

E)TEDAVİ:

1) Genel Tedbirler: Tüm hastalara i.v.yol açılmalı,oksijen verilmeli ve puls-oksimetri ile oksijen satürasyonu ölçülmeli ve hasta monitorize edilmelidir.

a)i.v.yol ve sıvı tedavisi: Santral venöz katater pnömotoraks varsa karşı tarafdan takılmalıdır. Katater potansiyel damar yaralanması olan yere yerleştirilmemelidir. V.cava sup. yaralanması olasılığı varsa en azından bir tane diafragma alandan i.v. yol açılmalıdır.

b)Solunum: Destek oksijen tedavisine rağmen hasta hipoksikse entübe edilmelidir.

2) Spesifik Tedaviler

-Pnömotoraks ve Hemotoraks;: Tüp torakostomi ile tedavi edilirler. Basit pnömotoraksta tüp takılmaz. 6saat aralıkla veya hastanın kliniğinde değişiklik olduğunda film tekrarlanır.

a)Göğüs tüpünün takılması. Genellikle tüp 5.interkostal aralığı ön veya orta aksiller hattın kestiği yere takılır.

b) Göğüs tüpünün büyüklüğü: Pnömotoraks için 24-28french; hemotoraks için 32-40 french göğüs tüpü takılır. Çocuklarda uygun tüp büyüklüğü ;çocuğun yasma ve travmanın tipine bağlıdır. İnterkostal aralığın büyüklüğünün ölçülmesi ekspiryum sırasında tüpün tıkanma ihtimalinin değerlendirilmesinde faydalıdır.

c) Göğüs tüpü takılmasinın endikasyonları şunlardır.
Pozitif basınçlı ventilasyon, Genel anestezi, Hava trasportu

d)Açık Torakotomi Endikasyonları:

Göğüs tüpü takıldığında tüpe 1500ml kan gelmişse .

Uygun Kan replasmanına rağmen hipotansiyon düzeltilemiyorsa;

Saatlik kan kaybı 300 ml ise;

Fonksiyonel göğüs tüpüne rağmen hemotoraksta artışın radyolojik delilleri varsa;

Hastanın klinik durumunda kötüleşme varsa torakotomi yapılır.

-Tansiyon Pnömotoraks: 2.interkostal arahğın,midclavicular hattı kestiği yere 14 gauge anjioketle girilerek açık pnömotoraks'a dönüştürülür.Sonra tüptorakostomi yapılır.

-Perikart Tamponadı: Perikardiosentez yapılır.

-Travmatik Aort Rüptürü: Hastada ajitasyondan sakınmak için uygun sedasyon sağlanır. Çünkü ajitasyon hipertansiyon ve aort adventisyasında makaslama güçlerinde artışa yol açar. Kan basıncıı kontrol için farmakolojik ajanlar kullanılır. Kesin tedavi cerrahi tamirdir.

-Penetran ve Künt Travma:Travmatik arrest için kurtarıcı torakatomi penetran yaralanmalarda yapılır. Hastada sürekli kunt travma varsa ve acilde hayati bulgular varsa (reaktif pupiller, kalp ritmi, solunum varsa) torakotomi yapıhr. Açık torakotomi şu durumlar için yapılır

Tamponadı hafifletici perikardiotomi;

Kardiak yaralanmanın direk değerlendirilmesi ve stabilizasyonu;

Desandan Aortanın klemplenmesi (Aortun 30dk'dan uzun süreli klemplenmesi spinal kord ve göğsün altındaki yapıların iskemi riskini artırır. ;

Açık kalp masajı.

F) 4-6 saat sonra çekilen göğüs filminde intratorasik penetrasyonun delilleri olmayan hastalar lokal yara bakımı ve tetanoz profilaksisi yapıldıktan sonra taburcu edilebilirler. Torasik travmasi olan diğer hastalar monitorize yatağa alınır. Operasyon ve yoğun bakım gerekir.