Tanım:Halen tüm dünyada sorun oluşturmayı sürdüren ve bilinen en eski infeksiyon hastalıklarındandan biridir. Akciger ve akciger dışı pek çok sistemi tutabilir.

Klinik Bulgular: En çok akcigeri tutar. Kişinin immün sistemi ile basilin etkileşimine göre farklı klinik tablolar ortaya çıkabilir. İnfekte kişilerin sadece %5-10'unda klinik hastalık gelişir. Primer infeksiyon genellikle sessiz seyreder ve sadece PPD pozitifligi saptanabilir. Bazen özellikle de çocuklarda ateş, kuru öksürük, dispne ve plöritik agrı saptabilir. Fizik incelemede akcigerde ral alınabilir.Akciger grafisinde çogunlukla tek taraflı hilar lenfadenopati (%15 bilateral), kavitesiz infiltrasyon görülebilir. Daha sonra kalsifikasyon oluşabilir. Eritema nodozum, steril poliartrit ve konjunktivit eşlik edebilir. Aylar sonra plörezi gelişebilir. Bagışık sistemi baskılanmış hastalarda progresif primer tüberküloz gelişip milier ve meningeal yayılım gösterebilir. %10 hastada da kısa sürede kronik destrüktif safhaya geçebilir. Reaktivasyon tüberkülozu , dormant odaktan hematojen yayılımla gelişir.

Semptomlar başlangıçta siliktir, hastalık ilerledikçe ortaya çıkar. Pulmoner infeksiyon:Ateş, gece terlemesi, halsizlik, iştahsızlık, kilo kaybı en temel semptomlardır. Öksürük, balgam çıkarma ve gögüs agrısı eşlik eder. Endobronşiyal tutulum olursa hemoptizi gelişir. Akcigerde özellikle üst loplarda ral duyulur. Akciger grafisinde konsolidasyon alanları, hava-sıvı seviyesi gösteren kaviteler görülebilir. En sık üst lop apikal ve posterior ve alt lop süperior segmenti tutulur. Komplikasyon olarak; ampiyem, fibrozis, hemoptizi, bronkoplöral fistül, endokrin komplikasyonlar, gastrointestinal sistem tutulumu görülebilir. Laboratuvar bulguları olarak normokrom normositer anemi ve eritrosit sedimantasyon hızı ile akut faz reaktanlarında yükselme tespit edilir. Plevra tüberkülozu:Primer hastalıktan 3-6 ay sonra ortaya çıkabilecegi gibi reaktivasyonda da görülür. Ateş, plöretik gögüs agrısı ve kuru öksürük en sık semptomları olup, kronik olgularda halsizlik, kilo kaybı ve gece terlemesi görülür. Orta şiddette efüzyon, en çok sagda saptanır.

Ekstrapulmoner tüberküloz: Lenfadenit; Çeşitli bölgeleri tutabilir, en çok baş-boyunda yerleşir ve servikal nodlar daha sık tutulur. Bilateral tutulum ve birden çok lenf nodu tutulumu görülebilir. Agrısız lenfadenopati veya sistemik semptomlarla olabilir.Sinüs, apse formasyonu gelişebilir. Yerleştigi lenf noduna göre farklı klinik tablo gösterebilir..

Genitoüriner tüberküloz: Her iki böbrek de etkilenmesine ragmen , asimetrik bir seyir gösterir. Disüri, gross hematüri ve yan agrısı görülebilir. Genellikle sessiz seyreder. %50 olguda akciger bulguları saptanabilir. Epididimit, orşit ve prostatit, kadınlarda; en çok fallop tüplerini tutarak menstruel kanama bozuklukları, pelvik agrı ve infertiliteye neden olabilir.

Miliyer tüberküloz: Basilin hematojen yayılımı ile oluşur. En çok tutulan yerler dalak, karaciger, akcigerler, kemikiligi, böbrek adrenal bezler ve gözdür. Bagışıklık durumuna göre klinik farklı seyreder. Akut tablo çok hızla şok ve solunum yetmezligiyle seyreder. Çogunlukla bulgular silik başlar. Sürekli ya da aralıklı ateş, iştahsızlık , kilo kaybı, zayıflık öksürük, baş agrısı, hepatosplenomegali, anemi, lökositoz ya da lökopeni, pansitopeni, aplastik anemi, koagülasyon bozuklukları görülebilir.

Kemik ve eklem tüberkülozu: En sık vertebra(alt torasik ve lumbar), daha az kalça ve diz tutulumu görülür. Osteomyelit ve artrit arası bir tablodur. Sırt agrısı, ateş, kilo kaybı, kifoz gibi bulgular olabilir. Paravertebral apse ve nörolojik bulgular gelişebilir. Osteomyelit uzun kemiklerin metafizinde, artrit ise en çok kalça ekleminde görülür. Akciger tutulumu olur ya da olmayabilir. Kas ve yumuşak dokuda en sık psoas kas çevresinde apselerle seyredebilir.
Santral sinir sistemi tüberkülozu: genellikle primer infeksiyondan yayılım, nadiren kronik infeksiyon sonrası gelişir. Menenjiti, eksudatif, baziller yerleşim ve kraniyal sinirlerin tutulumuyla karekterizedir. Spinal meninkslerin tutulumuna baglı spinal blok, radikulomyelopati ve akut transvers myelit görülebilir.

Gastrointestinal tüberküloz: En çok ileumu , ileoçekal bölgeyi tutar. İştahsızlık, kilo kaybı, gece terlemesi, halsizlik, diyare ya da kostipasyon görülebilir. Fistül ve GIS hemoraji gelişebilir. Karsinoma ve inflamatuvar enteritlerle çok karışabilir. Tüberküloz peritoniti: Asidik veya lokalize effüzyonla kuru formu olmak üzere iki farklı klinik tabloya yol açabilir.
Perikardiyal tüberküloz: Mediastinal veya paratrakeal lenf nodlarının perikardiyal boşluga açılmasıyla oluşur. Ateş, öksürük, dispne, ortopne, gögüs agrısı, kilo kaybı, taşıkardi, hepatomegali, periferal ödem, kalp seslerinin derinden gelmesi ve juguler ven dolgunlugu görülür.

Nadiren tüberküloz oral kavite, larynks, orta kulagı tutabilir. Cilt tüberkülozu da degişk formlarda olabilir.

Etiyoloji: Mycobacterium tuberculosis kompleksinden insanlarda hastalık etkeni olanlar M.tuberculosis ve daha az olarak M. bovis'tir.

Epidemiyoloji: Tüm dünyada yaklaşıp bir buçuk milyar kişi infekte olup, her yıl 8-10 milyon yeni olgu tespit edilmekte, en az 3 milyon kişi ölmektedir. Ülkemizde prevalans bölgelere göre %5 1-8 arasında degişmektedir. Antitüberküloz ilaçlara primer direnç; % 14-27, sekonder direnç ise %37-66 arasındadır. En fazla geçiş yolu solunum yolu ile olmaktadır. Aktif tüberkülozlu hastaların pulmoner sekresyonlarının aerolizasyonu ile geçer. Smear pozitif hastaların yakın temaslıları en fazla risk altındadır(%25-75). Kalabalık yaşam , kötü koşullar geçişi artırır. Alkolizm, diabetes mellitus, gastrektomi, kronik renal yetmezlik, kanser, silikoz, immünsupresif tedavi ve HIV infeksiyonlarında risk artar. Basil dermal ve gastrointestinal yolla da inoküle olabilir. Cinsel temasla geçen olgular da bulunmaktadır.

Tanı: Tüberküloz tanısı hasta sekresyon ve doku örneklerinde bakterinin identifikasyonu ile konur. PPD testi çogunlukla pozitif olmakla birlikte tanı koydurucu degildir. İnfekte kişiyi saptar. Temas öyküsü, toplumdaki pozitiflik oranı ile degerlendirilmesi gerekir. Miliyer tüberkülozda; %50, pulmoner tüberkülozda ; %25 negatiflik olabilir. Akciger tüberkülozu; balgamda ARB tespiti ve kültürde bakterinin üretilmesi ile konur. Balgam örnegi alınamıyorsa bronkoskopi, yapılarak , bronkoalveolar lavaj örnegi ve biyopsi alınabilir. Tutulum yerine göre kültür ve biyopsi örnekleri alınır. Radyolojik görüntüleme yöntemleri tutulum açısından önemlidir.

Ayırıcı tanı: Pulmoner tutulumda; akciger karsinoma, bakteriyel apse, granülamatöz hastalıklar,fungal infeksiyonlar, pnömoni ile karışabilir. Tutulum yerine göre diger infeksiyon etkenleri, inflamatuvar hastalıklar, granülamatöz hastalıklar ve karsinoma ile karışabilir.

Tedavi: Tedavide temel ilkeler: Kombine ila çkullanılmalı ve basilin duyarlı oldugu en az iki ilaç tedavide yer almalı, tedavi yeterli sürede uygulanmalı, duyarlı oldugu sürece birinci seçenek ilaçlar tedavide yer almalı, tedavi etkinligi ve ilaç yan etkileri izlenmelidir. Tedavide ilk seçenekler: rifampin, pyrazinamide, isoniazid( INH), ethambutol, streptomycin. Ülkemizde dörtlü tedavi önerilir. İlk iki ay dörtlü (rifampin+INH+pyrazinamide yanına ethambutol veya streptomycin), sonra INH ve rifampinle ikili idame tedavi en az altı aya dek.

Etambutol ve gerekirse tiasetazon idame tedavide INH'la birlikte daha uzun süre verilerek kullanılabilir. Ekstra pulmoner tüberkülozda 9-12 aya dek uzatılır. Kemik ve eklem tutulumunda daha uzun süre gerekir. İkinci grup ajanlar; para-aminosalisilik asit, ethionamide, cycloserine, capreomycin, kanamycin, thiacetazone , amikacin, ciprofloxacin, ofloxacin dirençli olgularda ya da ilk gruba toksisite gelişince kullanılmalıdır.

İlaç dirençli tüberküloz olgusundan kuşkulanılıyorsa, relaps olmuşsa, tedavinin ikinci ay sonrası hala yaymada ARB pozitifligi varsa, tedavi altında tekrar pozitifleşmişse direnç testi yapılmalıdır. Dirençli olgularda , duyarlı oldugu en az iki ajan tedaviye eklenmeli, hem rifampin hem de INH direnci olan olgularda gerekirse cerrahi yaklaşım yapılmalıdır . Dirençli olgularda kültür negatifleştikten 18-24 aya dek tedavi uzatılmalıdır. INH veya rifampinin kullanılamadıgı olgularda da idame tedavi 12-18 aya dek uzatılmalıdır.

Tedaviye yanıt, direnç kuşkusu ve direnç durumuna göre tedavi planlarında degişiklik yapılabilir: a) Yeni saptanmış akciger tüberkülozunda ilk 2 ay dörtlü, sonra ikili olarak tedavi 6 ay verilir. Eger ikinci ayda basil negatifleşmemişse dörtlü tedavi 2-4 hafta uzatılır.

b)Yayma pozitif ama daha önce yetersiz tedavi alan ya da nüks olgularında; direnç testi sonuçları çıkıncaya dek; daha önce kullanmadıkları en az iki yeni ilaç kullandıkları rejime eklenerek ya da en az üçlü yeni ilaç, kullandıkları rejim bilinmiyorsa birinci grup ilaçlardan ilk 2 ay beşli, sonra bir ay dörtlü verilir. Yayma negatifleşirse idame tedavisine geçilir. Degilse bir ay daha uzatılır, direnç durumuna göre tedavi planı yapılır. C)Kronik tüberküloz ve çok ilaca dirençli tüberküloz olgularında 4-7 ilaçlı tedavi rejimleri oluşturulur ve deneyimli merkezlerde hastaların takibi yapılmalıdır.d) Çocuk tüberkülozu ve sınırlı akciger tüberkülozunda üçlü tedavi rejimleri de kullanılabilir.

Cerrahi yaklaşım tanısal amaçlı yapılabilir. Masif hemoptizi, çogul dirençli olgular, ampiyem, fistül tedavisinde cerrahi yaklaşım yapılabilir. İlerleyen nörolojik bulguları olan spinal tutulumda, apse boşaltımı ve diger kitle oluşturan durumlarda cerrahi girişim yapılabilir.

Steroid kullanımı: Hastanın klinigine göre degerlendirmek gerekir.
Korunma: BCG aşısı, miliyer ve meningeal tüberkülozu önlemede yararlıdır. Basil pozitif hastaların kalabalık ortamdan uzak tutulması, hastaların tedavisi en önemli korunma yöntemini oluşturur.

İlaç proflaksisi: Deri testi pozitif olan; infeksiyöz tüberküloz tanısı yeni konmuş hastaların yakın temaslıları, yakında tüberküloz deri testinde pozitifleşme olanlar, BCG'siz PPD pozitif bulunan 0-6 yaş grubu çocuklar, akciger grafisinde inaktif tüberküloz bulgusu olan hastalar, HIV infeksiyonu olanlara, silikoz, gastrektomi, jejunoileal bypass, kronik renal yetmezlik, diabetes mellitus, kortikostreoid veya immünsüpresif tedavi alanlar (uzun süreli), proflaksi yönünden degerlendirilmelidir. Önerilen INH'dır (6-12 ay).INH alamayanlarda 3 aylık rifampin veya iki ay rifampin+pirazinamid kullanılabilir.